老年椎體壓縮性骨折椎體成形術后椎體再骨折的研究進展

方 旭，莊小強(綜述)，陸生林(審校)

(廣西民族醫院骨科，南寧 530001)

隨著老齡化社會的發展趨勢，老年椎體壓縮性骨折的發病率在增高，主要原因是老年人群椎體的骨質疏松化。如果按照目前的環境、空氣以及飲食的污染程度發展下去，預計到2050年老年人群的骨質疏松比例將增加4倍左右[1]。老年骨質疏松導致的椎體壓縮性骨折的傳統治療方法臨床效果不理想，存在的弊端比較多，最常見多發的就是術后椎體再骨折。而椎體成形術是目前臨床上效果比較突出的治療方法，可以提高患者的臨床療效，降低術后再次骨折的發病率，但是不能完全避免。該文針對老年椎體壓縮性骨折椎體成形術后再骨折的發病因素進行分析統計，制訂有效的應對措施，旨在提高椎體成形術的臨床效果。

1 目前椎體成形術后的椎體再次骨折的發病情況調查

根據查閱國外的文獻顯示，椎體成形術后椎體再次骨折的發病率為45%～75%[2]。對于術后椎體再次骨折的發病率研究結果不同可能與患者的選擇標準、年齡段、手術操作誤差、骨水泥的使用情況以及填充劑的選擇等有關，也可能是研究中的統計學分析存在誤差。唐良華等[3]曾經對椎體成形術和傳統治療術后椎體再次骨折的發生率的比較做過對照試驗，結果顯示，椎體成形術的術后再次骨折發生率為17.5%，傳統保守治療的術后再次骨折的發生率為50.0%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。張建華等[4]對兩種手術方式發生再次骨折的部位進行研究發現，椎體成形術再次骨折發生在相鄰椎骨的占74.8%，而傳統保守治療中鄰近椎骨再次骨折的發生率僅為48.2%，之后重新做了一組僅分析高質量的前瞻性對照試驗，結果顯示，椎體成形術和傳統保守治療的鄰近椎體再次骨折的發生率分別為91.6%和45.5%。以上試驗可以說明椎體成形術更容易發生鄰近椎體骨折。

2 影響椎體成形術后椎體骨折的相關因素分析

2.1骨水泥對術后再次骨折的影響 在老年椎體壓縮性骨折椎體成形手術中，骨水泥的種類、使用劑量、注射方式以及滲漏情況均會對患者的骨密度和骨強度造成一定的影響。

2.1.1骨水泥的種類 聚甲基丙烯酸甲酯和磷酸鈣骨水泥是兩種常見的骨水泥。通過患者的椎體剛度和最大抗壓強度來評價骨水泥注入病椎后的作用效果。張建華等[5]對骨水泥的種類進行過試驗研究，通過術后1年測量骨水泥與骨交界面的密度，觀察術后骨水泥的吸收程度，結果顯示，聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥密度明顯大于磷酸鈣骨水泥。說明聚甲基丙烯酸甲酯可以為患者的病椎提供更強的剛度和密度，但是病椎的剛度過大就會導致負荷應力擴散不均勻，增加鄰近椎體骨折的概率。趙偉華等[6]對兩種骨水泥的骨折研究發現，聚甲基丙烯酸甲酯再次骨折主要是發生在病椎的鄰近椎體，而磷酸鈣骨水泥主要發生在病椎。

2.1.2骨水泥使用劑量 張文桐等[7]研究發現，骨水泥強化椎恢復程度好的鄰近椎發生再次骨折的概率比較大，原因是骨水泥的注射量過大時，會導致負荷應力的分散不均勻，造成鄰近椎的受力過大而發生骨折。

2.1.3骨水泥注射方式 骨水泥的注射分為單側、雙側，單側注射更具優勢，可以縮短手術時間、降低麻醉風險以及減少骨水泥的用量等。張文桐等[7]通過有限元模型分析發現，單側注射會導致骨水泥在椎體內的分布不對稱，而骨水泥的分布直接影響到椎體的剛度，就會間接影響到椎體骨折的發生。

2.1.4骨水泥的滲漏 根據李啟中等[8]的研究發現，鄰近椎體骨折的患者的骨水泥滲漏率明顯高于未骨折患者。但是這一說法目前還存在爭議，也有學者認為骨水泥的滲漏與骨折無相關性。

2.2維生素D缺乏導致的骨質疏松體質 有研究報道，通過檢測老年椎體壓縮性椎體骨折術后再次骨折患者體內的25羥維生素D水平與未發生骨折的患者對比發現，前者明顯低于后者，說明維生素D水平可能與椎體再次骨折存在一定的聯系[9]。維生素D的缺乏會導致骨密度和骨強度減小，不利于患者術后骨骼的愈合，容易造成骨折。

2.3機械力學影響因素 椎體成形術對患者機械力學的影響主要指的是椎體的剛度和強度。成形術后的骨折主要發生在鄰近椎體，主要原因是成形術后椎體的剛度增強，使得力學負荷分散到鄰近椎體，這樣就增加了術后椎體再次骨折的發生率。張欲燃等[10]在單一椎體的研究基礎上，進一步探討研究多節段脊柱。通過雙節段椎體對照研究模型來研究鄰近椎體骨折，雙錐體模型研究結果與單椎體模型相反，雙椎體模型的強度與注入的骨水泥的濃度呈負相關，骨水泥注入過量會造成椎體間的剛度相差較大，就容易造成相鄰椎體發生骨折。周巧玲等[11]對椎體的受力進行研究，骨小梁對應力的分散有重要作用，由于椎體的中心凹陷結構特點，對應力的分散有幫助。但是椎體成形術后抑制了椎體的中心凹陷，不利于應力的分散，就會導致應力轉移到鄰近椎體，容易發生骨折。

2.4椎體無菌性壞死的影響 椎體的塌陷與椎體無菌性壞死有關，治療椎體壓縮性骨折的椎體成形術對椎體塌陷進程不產生明顯的阻礙作用。椎體無菌性壞死的主要導向因素是骨壞死，據研究調查發現，骨壞死的再次椎體塌陷發生率明顯高于未有骨壞死患者[12-14]。椎體再次塌陷就會增加患者的疼痛，導致應力分散不均勻，增加再次骨折的發生率。因此，在治療的過程中要嚴格控制椎體無菌性壞死的發生，避免其對臨床療效的影響。

3 椎體再次骨折的預防措施

3.1新型填充劑的研究發明 目前應用于老年椎體壓縮性椎體成形術中的填充劑存在不足和缺陷，例如不匹配、滲漏、反流以及有毒單體的釋放等[15]。最近，Garfin等[15]研發了一種專門治療壓縮性骨折的物質——可注射性異分子聚合物水凝膠，該物質可以在室溫下以液體的方式注入到患者的病椎內，到達人體內轉變為固態，無毒性單體釋放，并且不會損傷患者機體內的鄰近組織。該物質一旦在椎體內定形就可以有最適宜的剛性性能，可以與正常的椎體相比擬。

3.2再次行椎體成形術治療骨折 對于第1次接受椎體成形術治療的患者，部分患者術后疼痛沒有得到緩解，再次成形術的治療可以有效緩解疼痛，可預防鄰近椎體骨折的發生。Gill 等[16]研究結果也證實這種治療方法的效果較好，但是，由于目前這種治療方法的相關研究報道較少，還不能夠充分說明老年椎體壓縮性骨折椎體成形術的治療機制，還有待進一步研究。

3.3預防鄰近椎體的骨折 預防鄰近椎體的骨折同樣采取椎體成形術。Tschirhart等[17]研究發現，骨折后注入骨水泥不會促進椎體剛度的恢復，反而增加椎體的衰竭負荷。預防性的注入椎體骨水泥后，雖然也會增加椎體的衰竭負荷，但是可以促進椎體剛性的恢復，并且可以明顯降低術后鄰近椎體的再次骨折[18]。這一研究說明對病椎鄰近椎體實施預防性成形術可以有效降低鄰近椎體骨折的發生。

4 展 望

老年椎體壓縮性骨折椎體成形術后發生鄰近椎體骨折多數與骨水泥相關。在操作過程中應盡量選擇低模量骨水泥，以減少對鄰近椎體產生過高的應力；在骨水泥黏度尚能通過器械注入的情況下，應適當延長制備、攪拌骨水泥過程，以減少骨水泥的滲漏率；選擇合適的注射方式與劑量，單側注射時盡量讓骨水泥雙側等量分布以保持應力均一；在保持病椎高度、強度的條件下，單、雙側注射、特別是雙側注射時均應適當減少劑量；術前、術后應給予患者充足的營養和維生素D，以降低鄰近椎體骨折的風險。

椎體成形術是目前治療老年椎體壓縮性骨折的有效手段。短期的臨床療效比較理想，但是從長遠療效觀察，術后會出現再次椎體骨折的現象。老年骨質疏松導致的各類骨折均會嚴重影響到老年人的生活質量，為了提高老年性骨折的臨床療效，對于老年椎體壓縮性骨折的發病機制與影響因素要進一步深入研究，包括骨折的發生與骨密度的明確關系，椎體成形術對骨密度產生的影響等方面[19]。找出有效的臨床解決方法，減輕老年患者的痛苦，降低術后并發癥的發生，從而提高老年患者的生活質量。

[1] 陳寶珠,鄭凌云,王牡丹.單側入路經皮椎體成形術的圍手術期護理[J].實用骨科雜志,2012,18(2):190-192.

[2] Taylor RS,Fritzell P,Taylor RJ.Balloon kyphoplasty in the management of vertebral compression fractures:an updated systematic review and meta-analysis[J].Eur Spine,2007,16(8):1185-1100.

[3] 唐良華,程志剛,易洪城,等.中西醫結合治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折25例的體會[J].貴陽中醫學院學報,2012,34(2):62-64.

[4] 張建華,孟晉.經椎弓根植骨內固定術治療胸腰段椎體壓縮性骨折療效觀察[J].中國基層醫藥,2012,19(20):3090-3091.

[5] 張建華,鄧亞軍.經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松椎體壓縮性骨折21例[J].陜西醫學雜志,2012,41(1):68-69.

[6] 趙偉華,徐又佳.球囊擴張椎體后凸形成術治療骨質疏松性椎體骨折[J].實用臨床醫藥雜志,2012,16(3):99-100.

[7] 張文桐,唐海.椎體強化術骨水泥滲漏的研究進展[J].實用骨科雜志,2010,16(5):354-358.

[8] 李啟中,楊朝華,區杰雄,等.經皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術治療高齡胸腰椎壓縮性骨折[J].中國基層醫藥,2010,17(8):1017-1019.

[9] 甘強,胡偵明,郝杰,等.經皮椎體后凸成形術椎體擴張器的臨床應用和進展[J].實用骨科雜志,2010,16(6):429-432.

[10] 張欲燃,張玉民,王獻印,等.椎管減壓聯合椎體成形術治療下腰椎退行性椎管狹窄癥合并椎體壓縮性骨折[J].中醫正骨,2011,23(9):67-68.

[11] 周巧玲,桂冬梅.老年骨質疏松椎體壓縮骨折行球囊擴張椎體成形術護理8例[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(2):61-62.

[12] 黃秀紅，趙莉，趙金彩，等.經皮椎體成形術治療骨質疏松性壓縮骨折患者的護理分析[J].河北醫藥，2012，34(5)：795-795.

[13] Gunin G,Boissonnet H,Petite H,etal.Experimental vertebroplasty using osteoconductive granular materal[J].Spine(Phila Pa 1976),2000,25(9):1070-1076.

[14] Theodorou DJ,Theodorou SJ,Duncan TD,etal.Percutaneous balloon kyphoplasty for the correction of spinal deformity in painful vertebral body compression fractures[J].Clin Imaging,2002,26(1):1-5.

[15] Garfin SR,Yuan HA,Reiley MA.New technologies in spine:kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoprotic compression fractures[J].Spine(Phila Pa 1976),2001,26(14):1511-1515.

[16] Gill JB,Kuper M,Chin PC,etal.Comparing pain reduction following kyphoplasty and vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures[J].Pain Physician,2007,10(4):583-590.

[17] Tschirhart CE,Finkelstein JA,Whyne CM.Optimization of tumor volumereduction and cement augmentation in percutaneous vertebroplasty for prephylactic treatment of spinal metastases[J].J Spinal Disord Tech,2006,19(8):584-590.

[18] Hulme PA,Krebs J,Ferguson SJ,etal.Vertebroplasty and kyphoplasty:a systematic review of 69 clinical stydies[J].Spine,2006,31(17):1983-2001.

[19] 王俊芳,程力,方煌,等.球囊椎體后凸成形術治療腫瘤性椎體壓縮性骨折的療效觀察[J].臨床外科雜志,2011,19(8):560-562.