應用穿支皮瓣修復足踝部軟組織缺損的進展

史偉翰(綜述),溫樹正(審校)

(1.內蒙古醫(yī)科大學2011級研究生,呼和浩特 010059； 2.內蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科,呼和浩特 010030)

足踝部是人體主要的負重部位，由于足部不同軟組織部位解剖生理特性不同(如足底部位要求組織耐磨、負重，下肢血液循環(huán)不好)，當足踝部發(fā)生組織缺損時常較難愈合，而當伴有骨骼、肌腱、關節(jié)外露的情況時，更為棘手，應用皮片移植常難以奏效，只有應用皮瓣移植才能對缺損的足踝部進行修復和重建。

皮瓣發(fā)展經(jīng)歷了數(shù)個階段，作為其中的新秀，穿支皮瓣的概念始于20 世紀80年代后期，是僅以管徑細小的皮膚穿支血管供血的一種皮瓣。穿支皮瓣的出現(xiàn)是近年來皮瓣移植的新發(fā)展，是一次技術上的革新[1-2]。隨著對穿支皮瓣的解剖和生理方面的研究逐漸深入及其眾多優(yōu)點使得穿支皮瓣在臨床的應用非常廣泛。

穿支皮瓣按穿支血管來源分為兩種類型：肌間隔穿支皮瓣和肌皮穿支皮瓣，其應用方式有游離移植和局部轉移兩種[2]。游離移植的穿支皮瓣多屬于肌皮穿支皮瓣，主要供區(qū)在軀干。帶蒂移位的穿支皮瓣主要供區(qū)在肢體，多屬于肌間隔穿支皮瓣，主要以四肢主干動脈發(fā)出的肌間隔穿支為血供，切取遠端蒂皮瓣，廣泛應用于肢體缺損的修復。

1 穿支皮瓣游離移植

梅勁等[3]分析PubMed上有關穿支皮瓣的研究發(fā)現(xiàn)，應用最多的是腹壁下動脈穿支皮瓣及股前外側穿支皮瓣。腹壁下動脈穿支皮瓣多用于乳房重建，在西方國家及日本應用較多。股前外側穿支皮瓣是目前應用在四肢軟組織缺損上最多和最廣泛的穿支皮瓣。

股前外側皮瓣最早由徐傳達等[4]在1984年首先報道。Koshima等[5]于1993年首次將股前外側穿支皮瓣應用于臨床，該皮瓣是從股前外側皮瓣基礎上改進而來，切取皮瓣時只須分離出穿支血管，可保留完整肌肉，對供區(qū)功能損傷小。股前外側穿支皮瓣的營養(yǎng)血管自旋股外側動脈的降支發(fā)出，穿過股外側肌或從股直肌與股外側肌之間的肌間隙穿出，穿闊筋膜分布于股前外側區(qū)皮膚[2]。隨后徐達傳等[6]對股前外側皮瓣的高位直接皮膚穿支做了進一步研究，發(fā)現(xiàn)股前外側部皮膚血供的來源為多源性血供，旋股外側動脈的升支、水平支及降支均可發(fā)出高位穿支動脈供應股前外側部皮膚，并就其研究對股前外側部皮瓣血供做了詳細的分型。目前認為股前外側穿支皮瓣的血供來源有5種：旋股外側動脈降支、旋股外側動脈水平支、旋股外側動脈主干、股動脈和股深動脈。劉柳等[7]根據(jù)穿支血管的來源(Ⅰ類來源于旋股外側動脈降支，Ⅱ類來源于旋股外側動脈降支以外血管)和走行(A類為隔皮穿支，B類為肌皮瓣穿支)，將其分成ⅠA、ⅠB、ⅡA和ⅡB 4個類型，簡化了解剖分型，更符合臨床應用情況，便于手術醫(yī)師選擇最合適的穿支同時采用針對性的手術。

對于術前的影像學檢查，Yu等[8]認為彩色多普勒超聲探測穿支比多普勒聲波血流探測儀更可靠。彩色多普勒超聲能很好地評估主干血管及其分支，而且能直接觀察穿支血管的口徑和走行方向以及大致分布范圍，還可檢測血流動力學特征，標記優(yōu)勢穿支，靈敏度高[9]。

該皮瓣既可在需要時保留皮下脂肪以充添缺損，又可剔除皮下脂肪將皮瓣做得很薄，形成真皮下血管網(wǎng)皮瓣。Wei等[10]通過回顧性研究認為，該皮瓣是最理想的游離皮瓣供區(qū)。Yang等[11]采用修薄的股前外側部穿支皮瓣修復足部缺損，獲得較滿意的外形和功能(18例患者中17例完全成活，1例遠端淺表壞死1 cm×2 cm)，認為僅靠皮下血管叢營養(yǎng)的薄股前外側部皮瓣較為可靠，是修復足背缺損的理想皮瓣。股前外側皮瓣的特點：①皮膚質地好，可切取面積大；②解剖部位相對恒定，血管蒂比較長，血管口徑粗；③血運豐富,抗感染能力強；④供區(qū)相對隱蔽，皮瓣不臃腫，切取后對供區(qū)的功能及美觀影響更小；⑤需要時可攜帶股前外側皮神經(jīng),修復受區(qū)的神經(jīng)損傷，恢復其感覺功能；⑥不損傷下肢主干動脈,對下肢血運影響小；⑦解剖及體位方便,供受區(qū)可以同時進行手術,縮短手術和皮瓣缺血時間。皮瓣的血液流通可靠,術后康復的時間短。盡管有以上優(yōu)點，但是股前外側穿支皮瓣的穿支血管起源不恒定，穿支變異較多，對術者技術要求高，手術耗時可能較長，且會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生。另外，股前外側游離皮瓣脂肪層較厚，修復前足背側皮膚缺損時需要應用修薄皮瓣或二次修薄[12]。

2 帶蒂轉移穿支皮瓣

游離移植穿支皮瓣需要吻合血管，對術者的顯微外科技術要求較高，出于安全及手術操作等多方面考慮，在修復組織缺損時，優(yōu)先選擇帶蒂轉移的局部皮瓣[13]。目前對于足踝部軟組織缺損優(yōu)先應用鄰近皮瓣，對足踝部應用最多的帶蒂穿支皮瓣是腓動脈外踝上及外踝后穿支皮瓣，脛后動脈內踝上皮瓣，以及從形態(tài)學上命名的穿支蒂螺旋槳皮瓣。

2.1外踝上皮瓣 1985年Carriquiry對踝上部皮瓣的血供解剖學進行研究，隨后又有學者先后分別將外踝上皮瓣應用于臨床[14-16]。1994年Hasegawa等[17]報道了遠端蒂腓腸淺動脈皮瓣，指出腓動脈與腓腸淺動脈的最遠側吻合支在外踝上5 cm左右。

腓動脈于外踝上4～7 cm穿出骨間膜，較為恒定的發(fā)出升支和降支，升支走行于腓骨短肌與趾伸肌之間，為小腿遠端的前外側皮膚提供血液。降支位置較深，沿腓骨內側緣向遠端行走，與外踝前動脈吻合，然后在趾伸肌肌腱支持帶深面,繞過外踝前方,沿足背前外側繼續(xù)前行，分別與發(fā)自于脛前動脈的跗外動脈、弓形動脈相吻合[15-16]。這些吻合支成為遠端為蒂的外踝上皮瓣血供來源的解剖學基礎。

該皮瓣一般以腓動脈外踝上穿支為蒂，旋轉軸點可設計在外踝上5 cm，可切取從脛骨嵴到腓骨后緣的范圍。在發(fā)出升支與降支前將穿支主干結扎，切斷，并將降支血管向遠側分離，直至跗骨竇處足底外側動脈的吻合支，將該皮瓣逆行轉移，可修復前足創(chuàng)面[15]。以穿支升支為蒂逆行轉移均可修復足背、足外側、足跟部、前踝及內踝部創(chuàng)面[15-16]。

2.2外踝后穿支皮瓣 2005年張世民等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在腓動脈發(fā)出最下一個肌間隔穿支后，其終支和延續(xù)的跟外側動脈仍有一些細小穿支血管加入腓腸神經(jīng)縱向血管叢。隨后設計以外踝后穿支血管為蒂的遠端蒂腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣,旋轉軸點在外踝尖上1～2 cm，皮瓣長10～14 cm，寬4～6 cm，成功修復3例足踝創(chuàng)面，是穿支皮瓣與神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣結合的一種皮瓣。

腓動脈走行于腓骨后方，被拇長屈肌所覆蓋。腓動脈發(fā)出的交通支與脛后動脈交通支匯合后，走行于外踝后方，于外踝尖之上約8 cm處形成腓動脈終末支，該終末支在離開小腿后外側肌間隔后，行于外踝后方的間多隙中。該間隙前界為外踝及腓骨長短肌腱，后界為跟腱，表面被深筋膜覆蓋，間隙內充滿疏松脂肪組織，長約4 cm。在外踝后間隙內走行的腓動脈終末支及其延續(xù)的跟外側動脈，共發(fā)出2～3條皮膚穿支，口徑為0.1～0.8 mm。一般0.5 mm以上的穿支血管總能找到1條。外踝后間隙內的穿支血管恒定出現(xiàn)，只是口徑粗細有變化。該穿支血管是外踝后穿支皮瓣的基礎。

外踝后穿支血管的定位：上下在外踝尖平面至其上4 cm，多在1～2 cm間；前后在跟腱與腓骨肌腱鞘之間。在外踝后上方0～4 cm的范圍內，術前用多普勒超聲輔助定位皮瓣的旋轉軸點，軸線即腓腸神經(jīng)的走行線，位于胭窩中點至跟腱與外踝連線的中點(因腓腸神經(jīng)與小隱靜脈常伴行，可以小隱靜脈的方向幫助確定軸線)。

外踝后穿支皮瓣相對于將同一部位的遠端蒂腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣將旋轉軸點下移，既減少了“無效”的蒂部折疊長度，又增加了皮瓣末端所能到達的長度，從而更適合覆蓋遠側的創(chuàng)面。但是，外踝后穿支一般較細小，供血能力不如腓動脈最遠側肌間隔穿支，其所能營養(yǎng)的皮瓣面積亦相應的較后者小。

2.3內踝上穿支皮瓣 Amarente 等[19]于1986年報道了以內踝上脛后動脈兩穿支為營養(yǎng)血管形成小腿遠側蒂筋膜皮瓣，用于足踝部創(chuàng)面缺損。Satoh等[20]報道了用脛后動脈肌間隔穿支逆行筋膜皮瓣修復足踝區(qū)軟組織缺損。汪志明等[21]應用脛后動脈內踝上穿支皮瓣修復足踝部組織缺損，其中1例皮瓣轉移后最遠端可包裹第一跖趾關節(jié)，且術后皮瓣遠端血供良好。

脛后動脈由腘動脈發(fā)出，在小腿后區(qū)深淺肌層間下行，在下部脛后動脈位于脛骨后方、跟腱與趾長屈肌之間的溝內。脛后動脈一般在內踝上方上4 cm和6 cm處發(fā)出2條較粗大的皮支，即內踝上動脈，并與其他動脈相互吻合，構成血管網(wǎng)，可供養(yǎng)小腿中下段內側皮膚。以此支血管為蒂可以設計內踝上部皮瓣[16,22]。

脛后動脈內踝上穿支穿出點一般位于內踝尖上5～7 cm。術前應用多普勒血流探測儀探測穿支穿出點，以該點為皮瓣旋轉軸點，以脛骨內髁與內踝連線為皮瓣軸線，可切取上界達髕骨下緣，下界至內踝上緣，前至前正中線，后至后正中線。該皮瓣可逆行轉移用于修復內踝、踝部的前、后方及跟后創(chuàng)面，皮瓣切取面積相對較小。該皮瓣旋轉點較高，由于蒂部長度及皮瓣上界所限不適用于前足背缺損創(chuàng)面的修復。

柴益民等[23]應用以脛后動脈穿支為蒂的隱神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復下肢及足踝部皮膚缺損創(chuàng)面7例，皮瓣全部成活，認為該皮瓣是一種皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣與穿支蒂皮瓣相結合的新型皮瓣。

2.4足底內側穿支皮瓣 1979年Shanahan等[24]首先報道了應用足底內側皮瓣修復足跟缺損。2001年Koshima等[25]則首次利用足底內側動脈在踇展肌和趾短屈肌肌間隙內的穿支為蒂，設計了足底內側穿支皮瓣，簡化了手術方法，減小了供區(qū)損傷。

足底內側動脈穿支皮瓣的營養(yǎng)血管具有多源性，可根據(jù)不同缺損部位以不同供血系統(tǒng)為蒂切取皮瓣。目前對足底內側動脈分支的描述共有3種[26]，其中經(jīng)典的認識是足底內側動脈于內踝尖下后方起自脛后動脈，走行于踇展肌深面，在展肌深面發(fā)出深淺兩支后，淺支于肌的中部內側緣淺出于皮下，分布于足內側皮膚和肌肉的淺面，深支沿展肌深面走行一段，隨后走在展肌與趾短屈肌之間，分布于足底內側半的皮膚，是足底內側動脈穿支皮瓣的血管蒂。

雖然有多種變異，但是通過解剖研究發(fā)現(xiàn)，足底內側動脈在踇展肌和趾短屈肌肌間隙內存在恒定的穿支，且發(fā)出3～5支皮穿支至足底內側非負重區(qū)，以近側端的l、2支為主。在踇展肌和舟骨間隙內也存在著恒定的穿支血管發(fā)出2～3支皮穿支或肌支至足內側區(qū)，這些穿支營養(yǎng)足底內側皮瓣[26-27]。

設計皮瓣時以舟骨結節(jié)為中心，以跖筋膜內側緣為軸線,切取足底內側非負重區(qū)皮膚及部分跖筋膜。皮瓣的上界為伸肌腱內側緣，下界為踇展肌的內側緣，遠端界為第l跖骨中段，近側界為內踝頂點垂線。術中需先尋找到共有皮瓣的穿支血管，再逆向分離至其源動脈，根據(jù)受區(qū)情況設計皮瓣的血管蒂，血管向近端分離獲得足夠長度后，掀起皮瓣，切取完成并將皮瓣行明道轉移修復創(chuàng)面[26-27]。

足底內側皮瓣有以下優(yōu)勢[28]：①足底內側皮瓣取自足內側區(qū)，部位隱蔽，且不在負重區(qū)，具有足底皮膚獨特的結構(能起到壓力、吸收震蕩的作用,更具備耐壓、耐磨的特性)；②其營養(yǎng)血管具有多源性特點，主干其分支均有同名靜脈伴行，匯入脛后靜脈，同時足底內側神經(jīng)發(fā)出的皮神經(jīng)，與同名血管伴行關系恒定；③不犧牲主要血管，對供足的血供及功能影響小；④足內側區(qū)含有隱神經(jīng)、足背內側皮神經(jīng)及足底內側皮神經(jīng)，必要時可與受區(qū)附近的皮神經(jīng)吻合。缺點是供區(qū)需植皮覆蓋，且供區(qū)有神經(jīng)瘤形成可能性。

2.5穿支蒂螺旋槳皮瓣 螺旋槳皮瓣是一種可旋轉180°的穿支血管蒂島狀皮瓣，以穿支血管蒂為旋轉軸。以穿支血管為界分為大槳和小槳，大槳即皮瓣頭部，小槳為皮瓣尾部(頭部位于近端，用于覆蓋創(chuàng)面，尾部用于閉合供區(qū))，每個島狀皮瓣均可以變?yōu)槁菪龢ぐ闧29]。整個皮瓣旋轉縫合后，可獲得平整的外形，無貓耳畸形。因此，可認為螺旋槳皮瓣其實是一個形態(tài)學上的命名。螺旋槳皮瓣最早由Hyakusoku等[30]在1991年提出，他們在修復燒傷引起的皮膚關節(jié)等處的瘢痕攣縮時，使用了一種可以旋轉的皮下組織蒂島狀雙葉皮瓣，因雙葉皮瓣圍繞中心的蒂部旋轉，在形狀上類似螺旋槳，故稱其為螺旋槳皮瓣技術。2006年Hallock[31]第一次使用偏心設計的肌穿支蒂螺旋槳來修復褥瘡。2009年各國學者在日本東京召開會議，探討了螺旋槳皮瓣的定義及分類[32]。

切取穿支蒂螺旋槳皮瓣應避免皮包骨部位(脛前)，跟腱部位，重要的皮神經(jīng)主干等部位。螺旋槳皮瓣的最常見的并發(fā)癥是皮瓣和肢體遠端靜脈淤血，以及穿支血管的管壁塌陷及血栓形成。分析其原因，遠端蒂皮瓣轉移時靜脈血回流需逆瓣膜方向，靜脈血管蒂壁薄，對扭曲、牽拉敏感，靜脈扭曲后容易出現(xiàn)管腔的縮窄，則靜脈血回流緩慢，易導致血栓形成。為了減少扭轉帶來的風險，Wong等[33]建議應使用穿支血管直徑至少1 mm，扭轉不應超過180°,蒂部至少長3 cm，且周圍血壓要穩(wěn)定，不可出現(xiàn)低血壓。Pignatti等[34]認為，當皮瓣穿支張力小(穿支本身較長、穿支周圍組織疏松)，而且旋轉角度小于120°時，可以在血管蒂周圍保留部分筋膜間隔；而當旋轉角度超過120°，甚至達到180°時，則必須精確解剖穿支血管，主要是為了防止皮瓣旋轉時蒂部血管受壓影響動脈供血及靜脈回流。為了有效地減少皮瓣的張力，可增加皮瓣的大小和長度，而且要選擇最小的旋轉角度，以降低皮瓣的旋轉所帶來的蒂部扭曲。如果發(fā)現(xiàn)因束縛的纖維索造成穿支血管的緊張，則進一步松解周圍筋膜組織。

張世民等[35]在螺旋槳皮瓣的基礎上，對皮瓣蒂部的設計和切取做出改進：在穿支血管軸點的遠側(皮瓣的尾部，小槳)，保留約1/4象限的筋膜皮下組織，但是皮瓣小槳要在皮下組織的淺層由遠向近掀起，至穿支血管的水平，形成一個近端蒂的真皮下血管網(wǎng)皮瓣。這樣就使皮瓣的“孤立穿支血管蒂”成為“穿支血管加筋膜皮下蒂”。保證穿支血管在皮瓣旋轉后不受過多的扭曲和牽拉，蒂部筋膜皮下組織，有利于皮瓣的靜脈血回流，且無明顯畸形。

當術后發(fā)生靜脈問題時，可以通過以下方法緩解：拆除縫線，減輕皮瓣的張力；切開放血，局部肝素化處理；水蛭吸血，防止血栓形成。還可將皮瓣的淺靜脈與受區(qū)靜脈吻合來改善回流[29,36]。

2012年Phanette等[37]對186例應用穿支蒂螺旋皮瓣的患者分析發(fā)現(xiàn)，腓動脈穿支皮瓣和脛后動脈穿支皮瓣是下肢最常用的兩種穿支蒂皮瓣，腓動脈穿支皮瓣靜脈淤血的發(fā)生率高于其他皮瓣。總的來說皮瓣壞死率為1.1%，低于游離皮瓣的(4%～19%)壞死率。螺旋穿支皮瓣不僅有一般穿支皮瓣的優(yōu)點，而且避免了傳統(tǒng)皮瓣扭轉后蒂部的臃腫，同時縮小了供區(qū)面積，甚至在部分病例中供區(qū)可以直接縫合。缺點自然也和傳統(tǒng)穿支血管相似，包括穿支血管位置不恒定，血管蒂相對較短，會影響皮瓣的旋轉，不能修復足底負重部位耐磨需求[36]。

3 穿支皮瓣修復的選擇

經(jīng)多年的實踐，顯微外科對組織缺損的修復已總結出一些普遍原則，對臨床實際工作有重要的指導意義。在組織瓣的選用上，遵循“以次要組織修復重要組織；先帶蒂移位后吻合血管；先分支血管后主干血管；先簡后繁、先近后遠；重視供區(qū)美觀和功能保存”的原則[13]。

具體到足踝部，由于足底皮膚具有耐磨、耐壓、承重、致密的組織特性，在修復其創(chuàng)面時應選擇既能覆蓋創(chuàng)面、外觀好同時有保護性感覺和能滿足足底對負重、耐壓、耐磨等功能的皮瓣。當足踝部組織缺損不大，且鄰近組織好，可優(yōu)先選取不需要吻合血管的鄰近皮瓣帶蒂移植。但帶蒂皮瓣移植并非萬能，當足遠端皮膚缺損或缺損面積較大，鄰近組織條件差以及血管損傷時，則優(yōu)先選擇股前外側穿支皮瓣。

4 展 望

如何按“受區(qū)修復重建好、供區(qū)破壞損失少、成活可靠、操作簡單易行”原則，選取“個性化”的皮瓣手術，是皮瓣外科的發(fā)展要求和總趨勢[13]。穿支皮瓣的發(fā)展符合這一趨勢。

整體來說，穿支皮瓣具有以下優(yōu)點：①不切取肌肉，不影響運動功能；②供區(qū)損害少，多能保留深筋膜的完整性，不破壞供區(qū)外形；③設計靈活，可依據(jù)需要設計較大皮瓣或包含不同厚度皮下脂肪，更可攜帶多支皮膚穿支；④患者術后康復快，住院時間縮短。但穿支皮瓣并非“圣賢”，也具有其缺點和局限性，如追蹤解剖血管蒂費力耗時，對術者技術要求更高，穿支血管的部位和口徑可能有變異而且細小的穿支更容易被牽拉或扭曲，也更容易發(fā)生血管痙攣等。因此，對穿支皮瓣的基礎研究如穿支血管外徑、走行方向、分布范圍、吻合情況以及血管及皮瓣的生理、病理等顯得更為重要。目前，隨著數(shù)字骨科學的興起，如何利用三維數(shù)字化技術對穿支血管進行準確測量，并且能夠進行術前皮瓣設計，模擬皮瓣，從而更好地指導臨床修復足踝部軟組織缺損，提高手術成功率，是值得進一步探討的問題。

[1] Koshima I,Soeda S.Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle[J].Brit J Plast Surg,1989,42(6):645-648.

[2] 徐達傳,張世民,唐茂林,等.穿支皮瓣的發(fā)展與現(xiàn)狀[J].中國修復重建外科雜志，2011,25(9):1205-1209.

[3] 梅勁,魏鵬,章偉文,等.PubMed數(shù)據(jù)庫中有關穿支皮瓣研究的文獻計量學分析[J].中華顯微外科雜志,2012,35(2):107-110.

[4] 徐傳達,鐘世鎮(zhèn),羅力生,等.股前外側皮瓣的解剖學[J].臨床應用解剖學雜志,1984,2(3):158-163.

[5] Koshima I,Yamamoto H,Hosodo M,etal.Free combined composite flaps using the lateral circumflex femoral system for repair of massive defects of the head and neck regions:an introduction to the chimeric flap principle[J].Plast Reconstr Surg,1993,92(3):411-420.

[6] 徐達傳,阮默,張春,等.股前外側部皮瓣的進一步解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志,2002,20(6)：410-413.

[7] 劉柳,楊磊,趙民朝,等.游離股前外側穿支皮瓣穿支血管的臨床分類及意義[J].中華整形外科雜志,2012,28(4):291-293.

[8] Yu P,Youssef A.Efficacy of the Handheld doppler in preoperative identification of the cutaneous perforators in the anterolateral thigh flap[J].Plast Reconstr Surg，2006,118(4):928-933.

[9] 栗翠英,胡建群,姚剛,等.彩色多普勒超聲對股前外側皮瓣穿支的研究[J].南京醫(yī)科大學學報(自然科學版),2008,28(4):530-533.

[10] Wei FC,Jain V,Celik N,etal.We found an Ideal soft tissue flap?An experience with 672 anterolateral thigh flaps[J].Plast Reconstr Surg,2002,109(7):2219-2226.

[11] Yang WG,Chiang YC,Wei FC,etal.Thin anterolateral thigh perforator flap using a modified perforator microdissection technique and its clinical application for foot resurfacing[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(3):1004-1008.

[12] 陽晟,唐哲明,梁祖建,等.股前外側穿支皮瓣修復小腿及足部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2012,35(3):226-227.

[13] 侯春林.自體組織移植進展[J].中國修復重建外科雜志,2006,20(4):309-312.

[14] Masquelet AC,Beveridge J,Romana C.The lateral supramalleolar flap[J].Plast Reconstr Surg,1988,81(1):74-81.

[15] 顧玉東.臨床顯微外科學[M].北京:科學技術文獻出版社,2002:308-310.

[16] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:1981-1983.

[17] Hasegawa M，Torri S，Katoh H，etal.The distally based superficial sural artery flap[J].Plast Reconstr Surg，1994，93(5)：1012-1020.

[18] 張世民,徐達傳,張發(fā)惠,等.外踝后穿支皮瓣[J].中國臨床解剖學雜志,2005,2(4):345-348.

[19] Amarente J,Costa H，Reis J，etal.A new distally based fasciocutaneous flap of leg[J].Br J Plast Surg，1986，39(3):338-340.

[20] Satoh K,Aoyama R,Onizuka T.Comparative study of reverse flow island flaps in the lower extremities—peroneal,anterior tibial,and posterior tibial island flaps in 25 patients[J].Ann Plast Surg,1993,30(1):48-56.

[21] 汪志明,曹陽,陳中,等.脛后動脈內踝上皮支皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2003,26(2):107-108.

[22] 朱家愷.顯微外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:470-473.

[23] 柴益民，邱勛永，林崇正，等.脛后動脈穿支蒂隱神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2004，27(2)：99-100.

[24] Shanahan RE,Gingrass RP.Medial plantar sensory flap for coverage of heel defects[J].Plast Reconstr Surg,1979,64(3):295-298.

[25] Koshima I，Urushibara K，Inagawa K,etal.Free medial plantar perforator flaps for the resurfacing of finger and foot defects[J].Plast Reeonstr Surg，2001，107(7)：1753-1758.

[26] 汪春陽,柴益民,程天慶,等.足內側穿支皮瓣的解剖學研究與臨床應用[J].解剖與臨床，2010,15(5):330-332.

[27] 柴益民,馬心赤,陳世強,等.足底內側動脈分支蒂皮瓣的臨床研究[J].中華顯微外科雜志,2005,28(3):194-196,291.

[28] 蘇瑞鑒,楊慶達,曾麟杰,等.足底內側動脈及其穿支蒂皮瓣的臨床應用[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(12):47-48.

[29] 陶友倫,張世民.穿支血管蒂螺旋槳皮瓣[J].中國臨床解剖學雜志,2011,29(6):606-608,618.

[30] Hyakusoku H,Yamamoto Y,Fumiiri M.The propeller flap method[J].Br J Plast Surg,1991,44(1):53-54.

[31] Hallock GG.The propeller flap version of the adductor muscle perforator flap for coverage of ischial or trochanteric pressure sores[J].Ann Plast Surg,2006,56(5):540-542.

[32] Pignatti M,Ogawa R,Hallock GG,etal.The "Tokyo" consensus on propeller flaps[J].Plast Reconstr Surg,2010,127(2):716-722.

[33] Wong CH,Cui F,Tan BK,etal.Nonlinear finite element simulations to elucidate the determinants of perforator patency in propeller flaps[J].Ann Plast Surg,2007,59(6):672-678.

[34] Pignatti M,Pasqualini M,Governa M,etal.Propeller flaps for leg reconstruction[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2008,61(7):777-783.

[35] 張世民,王欣,陶友倫,等.小腿遠端蒂穿支皮瓣修復足踝創(chuàng)面的蒂部改進[J].中華顯微外科雜志,2012,35(1):23-26.

[36] 劉勇,馬進寧,穆廣態(tài),等.小腿穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2012,35(4):323-325.

[37] Phanette G,Angela C,Georgette O，etal.Pedicled-perforator(propeller) flaps in lower extremity defects:a systematic review[J].J Reconstr Micr,2012,28(9)：595-601.