結腸鏡檢查腺瘤檢出率的影響因素

黃敏丹(綜述)，占 強(審校)

(南京醫科大學附屬無錫人民醫院消化內科，江蘇 無錫 214000)

結直腸癌是人類高發惡性腫瘤，在全球惡性腫瘤發病率中已上升至第3位，其病死率居惡性腫瘤死因的第二位。我國結直腸癌發病率也逐年增高，已躍居至第3～5位，其病死率已位于惡性腫瘤病死率的第5位。目前研究均表明結腸鏡檢查是篩查和監測結直腸癌的金標準。通過結腸鏡篩查使得結直腸癌的總發生率降低了近80%。結直腸腺瘤是結直腸癌最主要的癌前病變，Kaminski等[1]通過多變量Cox風險回歸模型，發現內鏡醫師腺瘤檢出率(adenoma detection rates,ADR)與結直腸間歇期癌發生的危險性顯著相關，ADR降低間歇期癌發生明顯升高，說明ADR是結腸鏡篩查后發生結直腸間歇期癌的一個獨立危險因子。現將結腸鏡檢查ADR的影響因素進行綜述。

1 腸道準備情況

良好的腸道準備質量是完成全結腸檢查和黏膜觀察的前提。腸道準備差將增加進鏡難度、延長進鏡時間、縮短退鏡時間、降低腺瘤檢出、增加腺瘤漏診、增加結腸鏡操作風險、縮短患者復查結腸鏡的間期和增加醫療費用等[2]。Thomas-Gibson等[3]發現，若腸道準備充分，ADR明顯較高，并發現ADR較高的內鏡醫師可能對腸道準備質量的要求更高，接受結腸鏡培訓的內鏡醫師對腸道準備進行正確判斷，以及不接受對腸道準備不佳患者行結腸鏡檢查有利于提高ADR。重復結腸鏡檢查可以發現腸道準備不充分的初次結腸鏡檢查未發現的腺瘤以及高危病變，也說明了腸道準備不充分影響ADR[4]。一項歐洲多中心研究顯示，在年老患者、住院患者和合并多種疾病的患者腸道清潔準備的質量相對更差,其中結腸癌的檢出與腸道清潔程度無關，但是任何大小的息肉檢出都與腸道清潔的程度有關，腸道準備質量提高，息肉檢出率也隨之提高[5]。Sherer等[6]研究指出，腸道準備質量是否充分對微小腺瘤(直徑≤5 mm)和高危腺瘤的檢出存在差異，兩者微小ADR的比值為0.57，高危腺瘤的檢出率分別為3.3%、5.0%，腸道準備充分有利于腺瘤的檢出。多因素分析表明，腸道準備情況與息肉檢出有關(比值比=1.21)，尤其是直徑≤9 mm的息肉，但是對直徑>9 mm息肉的檢出可能影響不大，不過這項研究需要前瞻的研究進一步證實[7]。此外，遵守腸道準備操作指南、腸道清潔劑服用的時機以及用藥之后等待結腸鏡檢查的時間被認為影響腸道清潔質量[8]。由于腸道準備藥物劑量大，影響患者的依從性，近期有研究提出分劑量的腸道準備對腸道準備質量和患者耐受都有顯著提高，且顯著提高ADR[9]。

2 退鏡時間

內鏡醫師在退鏡過程中完成對結腸的觀察，因此充分的退鏡時間能保證對結腸黏膜的仔細觀察。結腸鏡檢查平均退鏡時間與ADR存在相關性。Millan等[10]研究發現，對于有經驗的內鏡醫師，其盲腸到達率差異不大，但醫師之間的ADR相差很大，從14.2%～27.4%不等，主要原因是醫師之間退鏡時間差異大，退鏡時間增加，ADR提高。Benson等[11]亦發現退鏡時間的長短與ADR呈正相關，并且發現進境時間與退鏡時間的比值與ADR呈負相關，比值<1者ADR較比值≥1者高。內鏡醫師平均退鏡時間≥6 min者較<6 min者ADR(包括高危腺瘤的檢出率)更高，兩者間有顯著差異，而退鏡時間在6～11 min之間時，ADR高低與退鏡時間的長短無關[12-13]。Lee等[14]研究發現，退鏡時間延長主要是與小腺瘤和右半結腸腺瘤的檢出增加相關，然而退鏡時間>10 min ADR的提高不明顯，平均退鏡時間>6 min則與高危腺瘤的檢出無相關性。2002年美國大腸癌篩查學會意見要求篩查結腸鏡退鏡時間≥6 min。但是，也有人認為這種規定很大程度是建立在專家觀點的基礎上，而且對于腺瘤的一些特殊觀察手段沒有評估，因此認為定義最短退鏡時間為6 min可能不夠[11]。有人認為除外活檢和息肉切除的時間，退鏡時間至少應有6～10 min[15]。Simmons等[16]認為，退鏡時間至少應該為7 min才能保證較高的息肉檢出率，<7 min和≥7 min的息肉檢出率分別為76%、44%。也有研究發現，在要求內鏡醫師退鏡時間≥8 min后，總體ADR和高危腺瘤ADR均顯著提高[17]。但對于經驗不足的培訓醫師，其退鏡時間延長至10 min，ADR才明顯提高，退鏡時間≥10 min與<10 min的ADR分別為32.3%、9.5%[18]。

3 醫師的經驗及專業背景

醫師是結腸鏡檢查的操作者，是控制結腸鏡檢查質量的重要因素。不同結腸鏡檢查醫師之間ADR存在很大差異。在各國結腸鏡篩查質量指南，即使對有經驗的醫師均要求每年保證200～300例篩查結腸鏡檢查，以確保醫師行篩查結腸鏡的質量[13]。也有研究認為醫師的操作經驗，在達到一定熟練程度后可能對結腸鏡檢查質量的影響不大，把醫師經驗分為<5年、5～10年、>10年，他們之間的ADR沒有顯著性差異[1]。Adler等[13]認為醫師之間ADR的差異主要受醫師的個人因素(如繼續醫學教育等)和設備因素影響，其他引起差異大的原因可能和醫師的技術水平有關，但這部分因素在目前的研究中無法評價。一項回顧性調查顯示，接受內鏡培訓醫師的培訓時間不同，ADR差異大，培訓時間越長，ADR越高[19]。有經驗醫師與內鏡培訓醫師相比，內鏡培訓醫師的ADR明顯偏低，包括對小腺瘤的檢出率也較低[20]。但在上級醫師監督下，內鏡培訓醫師的ADR較高，尤其是小腺瘤(<5 mm)的檢出率(有上級醫師監督的ADR為25%；無上級醫師監督的ADR為17%)[21]。另有研究指出，有上級醫師在旁指導內鏡培訓醫師的ADR比單獨由上級醫師完成的ADR高(OR=1.32)[19]。也有研究發現，對于有經驗的醫師，培訓醫師的參與對ADR影響不是很大[22]。Sanduleanu等[23]認為胃腸專業醫師與胃腸專業培訓醫師相比，兩者ADR比較沒有顯著差異，病變的檢出主要依賴于醫師的臨床意識。此外，內鏡醫師的專業背景亦是影響結腸鏡檢查質量的重要因素，其對ADR的影響比患者年齡和性別因素影響更大[24]。有研究指出，消化專業結腸鏡醫師比非消化專業結腸鏡醫師的ADR更高[25]。

4 輔助觀察及成像方法

除了提高傳統的結腸鏡檢查方法，應用一些輔助手段，可能也有助于提高腺瘤的檢出率。高分辨率染色內鏡檢查較傳統結腸鏡檢查更易發現扁平腺瘤和小腺瘤[26]。Pohl等[27]發現染色內鏡檢查較常規結腸鏡檢查ADR增加，特別是扁平腺瘤和鋸齒狀腺瘤的檢出率增加，但對高危腺瘤的檢出率影響不大。也有研究指出，雖然染色內鏡對總體ADR沒有影響，但能夠顯著提高扁平小腺瘤(<5 mm)的檢出率[28]。有研究包括薈萃分析認為與常規腸鏡相比染色內鏡并沒有提高ADR[29]。在結腸鏡的前端安裝透明帽，有助于折疊和皺襞口側部位的結腸黏膜充分展現觀察，因此使用透明帽輔助觀察，ADR(49.3%)要顯著高于常規結腸鏡檢查(39.1%)[30]。Horiuchi等[31]也證實使用透明帽與常規結腸鏡檢查相比，腺瘤檢出的數目明顯增多。但也有研究指出使用透明帽可以縮短盲腸到達的時間，尤其是可以縮短無經驗內鏡醫師的結腸鏡檢查時間，降低腸鏡檢查期間患者的不適感，但不增加ADR[32-33]。反復腸道沖洗吸引可以清潔腸道廢物，使得總體ADR提高8%，近端結腸的ADR提高11%，近端結腸<10 mm的腺瘤的檢出率提高12%[34]。由于腸道沖洗會延長檢查時間，Yen等[35]便將腸道沖洗吸引與透明帽結合運用，發現不僅可以縮短檢查時間，而且可以提高ADR。還有研究在結腸鏡檢查時應用升結腸和直腸反轉技術，認為能夠觀察到直視下觀察不到的黏膜，從而提高腺瘤檢出[36-37]。然而，輔助手段對結腸鏡檢查質量的影響也存在爭議，一些研究包括隨機對照研究認為這些方法作用均有限，與常規結腸鏡檢查相比，ADR并沒有顯著差異[38]。

5 盲腸到達情況

結腸鏡檢查時只有到達回盲部才能保證整個結腸的觀察，否則必定會因為一部分腸道黏膜未觀察，而減少腺瘤的檢出。未能完成全結腸檢查的乙狀結腸鏡篩查ADR為8.6%～15.9%，明顯低于全結腸檢查的ADR，也就意味著將出現很大的漏診量[39]。因此，盲腸到達是成功完成全結腸鏡檢查最基本和重要的要求[1]。20世紀90年代就有報道指出，有經驗內鏡醫師盲腸插管率>90%[40]。目前結腸鏡篩查盲腸到達率要求≥95%[41]。結腸鏡檢查質量的保證僅僅依靠盲腸到達是遠遠不足的，因為其不能保證結腸黏膜的觀察質量[10]。

除以上相關技術因素影響結腸鏡檢查質量外，結腸鏡操作單位(醫院)的規模或水平差異對ADR也有顯著影響，de Jonge等[42]選擇了荷蘭的12家不同規模及水平的醫院(6家教學醫院和6家綜合性醫院)，發現其ADR在13%～31.5%之間。此外，一些客觀因素也影響腺瘤檢出。不同直徑腺瘤其漏檢率有明顯不同，≤5 mm的漏檢率為20%～30%，6～9 mm的漏檢率為10%～15%，≥10 mm的漏檢率為2%～12%，間接說明腺瘤直徑越大，越容易檢出[43]。高危腺瘤檢出的影響因素包括高齡、男性患者、第1次腸鏡檢查發現高危腺瘤以及患有高危腺瘤的病史等[44]。有研究指出，男性患者ADR顯著高于女性(25% vs 15%)[45]。也有研究發現女性患者與男性患者ADR的比例為0.56[6]。隨著年齡的增長，ADR升高，如30歲的患者ADR為14.6%，而70歲將達到35.2%[24]。患者的結腸癌家族史，吸煙史也會影響ADR[46]。結腸鏡檢查ADR與檢查的時間也有相關性，上午比下午ADR高(29.3% vs 25.3%)，而其原因有待進一步研究[47]。

6 小 結

通過結腸鏡檢查，左半結腸癌的發生率顯著降低，右半結腸癌發生率降低50%，不同年齡段和臨床分期結直腸癌的發病均顯著降低。目前研究發現，結腸鏡檢查ADR的影響因素主要有腸道準備情況、退鏡時間、檢查醫師的經驗和專業背景、結腸鏡檢查過程中的輔助觀察和成像方法、盲腸的到達情況、結腸鏡操作單位的規模或水平、腺瘤的特征等，但是大多研究都是針對上述因素之一的單因素研究，而未考慮因素與因素之間存在的相互影響，可以針對上述所有因素進行多因素研究，進一步分析結腸鏡檢查腺瘤檢出的獨立影響因素。

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