泌尿系統(tǒng)結石的臨床治療進展

陳 利(綜述) ，安尼瓦爾·牙生(審校)

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外二科，烏魯木齊 650100)

盡管泌尿系統(tǒng)結石已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了幾個世紀，但是其臨床表現(xiàn)及診斷和治療方法仍在不斷進展。隨著醫(yī)療水平的提高，對泌尿系統(tǒng)結石發(fā)病機制的不斷深入以及諸多先進治療手段的應用，該病的治療效果得到了顯著進步[1]。該文從藥物治療、外科治療、微創(chuàng)治療等方面對泌尿系統(tǒng)結石治療進展進行綜述，為臨床治療該病提供參考。

1 泌尿系統(tǒng)結石的藥物治療

結石大小會對臨床治療效果產(chǎn)生一定程度的影響。現(xiàn)階段對于泌尿系統(tǒng)結石直徑<0.6 cm者多采取藥物保守治療，其中藥物包括排結石藥、溶結石藥等。

1.1排結石藥物治療 在排結石藥物中，α1受體阻斷藥物較為常用，該藥物通過有效抑制輸尿管平滑肌收縮，擴張輸尿管，特別是對于輸尿管下段以及膀胱壁內(nèi)段有顯著的擴張效果，從而發(fā)揮促進結石排出，減少疼痛等作用[2]。目前臨床上常用的α1受體阻斷劑以坦洛新、多沙唑嗪、特拉唑嗪等為主，以上藥物不但可有效控制腎絞痛，同時還能夠促進遠端輸尿管結石的排出。

鈣離子通道阻滯劑也是一種比較常用的排結石藥物，鈣拮抗劑能夠有效抑制輸尿管的速相收縮，且不影響輸尿管的張力活動，是常用的解痙藥物。然而在應用過程中發(fā)現(xiàn)，鈣離子通道阻滯劑對心血管平滑肌也有一定的解痙作用，導致心功能不全等癥狀的發(fā)生。因此心血管疾病患者應慎用[3]。

前列腺素合成酶抑制藥能有效阻斷前列腺素的合成，進而緩解結石嵌頓部位出現(xiàn)的水腫以及炎性反應，松弛腎盂-輸尿管壁平滑肌，有效降低腎內(nèi)壓。該類藥物可有效控制腎絞痛。

除以上藥物外，結石周圍組織出現(xiàn)局部水腫是因為小結石誘發(fā)梗阻，因此針對水腫的治療也可排結石。現(xiàn)階段，對于糖皮質(zhì)激素的排石效果還未展開專門的研究，但由于其具有較強的抗水腫效果，使其在泌尿系統(tǒng)結石的治療中也發(fā)揮了一定的作用[4]。

1.2溶結石藥物治療 已有研究證實，泌尿系統(tǒng)結石的發(fā)生與發(fā)展主要是受到機體代謝異常的影響，多數(shù)與鈣代謝異常、草酸代謝異常、胱氨酸代謝異常以及尿酸代謝異常等有關，因此有效地糾正代謝異常可預防結石復發(fā)[5]。

1.2.1鈣代謝異常藥物 臨床上針對鈣代謝異常的常見藥物包括噻嗪類利尿藥、磷酸纖維素鈉、正磷酸鹽等，其中噻嗪類利尿藥可有效降低尿鈣水平，主要作用于腎遠端小管，并且可以促進鈣吸收[6]。在腎性高鈣尿的治療中，噻嗪類利尿藥發(fā)揮了重要作用，其可有效增加腎小管對鈣的重吸收，減少腎鈣的漏出，降低尿鈣的排泄，并使甲狀旁腺激素的水平得以恢復[7]。

磷酸纖維素鈉屬于非吸收性的離子交換樹脂，口服后會在腸道內(nèi)與鈣結合，進而形成不溶性復合物，以減少腸對鈣的吸收，降低尿鈣排泄。磷酸纖維素在吸收性高鈣尿的治療中具有良好的效果。

1.2.2尿酸代謝異常藥物 尿酸代謝異常的藥物包括別嘌呤、堿化尿液藥物等，其中別嘌呤可有效抑制尿酸合成，有效控制高尿酸尿，在高尿酸血癥的治療中發(fā)揮著重要作用[8]。別嘌醇可有效抑制黃嘌呤氧化酶的產(chǎn)生，阻斷次黃嘌呤向黃嘌呤、黃嘌呤向尿酸的轉化，最終實現(xiàn)尿酸生成減少[9]。

1.2.3胱氨酸代謝異常藥物 常用的改善胱氨酸代謝異常的藥物主要是抗胱氨酸尿藥物，其中以青霉胺、α-巰丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸、卡托普利等較為常見，均屬于硫醇類藥物。

1.3感染性結石的藥物治療 多數(shù)情況下，感染性結石手術治療的復發(fā)率與殘余率相對較高，約40%的患者術后會出現(xiàn)尿路感染[10]。針對此類患者應采取有效措施預防結石復發(fā)，并應長期持續(xù)應用抗菌藥物，以達到控制感染的目的[10]。近幾年的研究證實，異羥肟酸類衍生物(如乙酰異羥肟酸)在難治性分泌尿素酶細菌尿路感染中具有良好的治療效果，且在感染性結石、長期留置導尿管引起的結石治療中發(fā)揮了重要作用[11]。

2 泌尿系統(tǒng)結石的外科治療

2.1體外沖擊波碎石術治療 自從體外沖擊波碎石術在臨床得以應用后，泌尿系統(tǒng)結石的外科治療有了很大程度地改善，目前是臨床治療泌尿系統(tǒng)結石的標準手段。但值得注意的是，該技術在腎下盞結石的治療中存在一定限制，當合并有出血性疾病、妊娠、失代償性血管疾病、肥胖、腎功能不全者切忌采用該手段治療[12]。曾有文獻報道，該技術治療泌尿系統(tǒng)結石的成功率>90%，隨著結石直徑的增加，成功率逐漸降低[13]。現(xiàn)階段，體外沖擊波碎石術在兒童泌尿系統(tǒng)結石的治療中依舊發(fā)揮著重要作用。

2.2輸尿管鏡碎石術 輸尿管鏡碎石術的應用范圍較體外沖擊波碎石術更為廣泛，其創(chuàng)傷相對較小，是泌尿系統(tǒng)結石治療的首選方法。輸尿管鏡碎石術多應用于體外沖擊波碎石術失敗、合并集合系統(tǒng)梗阻、漏斗狹窄、病態(tài)肥胖、骨骼畸形以及出血體質(zhì)等患者中。由于輸尿管鏡碎石術會對結石周圍組織造成較大傷害，其臨床應用率并不是很高[14]。目前臨床上應用的體內(nèi)碎石器械中以液電、超聲、氣壓彈道、激光碎石較多，由于液電對周圍組織損傷相對較大，而超聲技術的隨時碎石率相對較低，因此兩者在臨床上的應用率并不高。臨床研究表明，激光技術在體內(nèi)碎石的治療中發(fā)揮了較好的效果[15]。

2.3經(jīng)皮腎鏡取石術 經(jīng)皮腎鏡取石術屬于微創(chuàng)治療的一種，是目前臨床上治療泌尿系統(tǒng)結石的新方法，但腎鏡的臨床應用率并不高。經(jīng)皮腎鏡取石術多用于治療復雜性腎結石，如腎結石直徑>2 cm、胱氨酸結石、鹿角形結石、合并梗阻性尿路疾病、其他治療方法失敗者。目前在國內(nèi)多采取經(jīng)皮腎穿刺微造瘺、輸尿管鏡直視下腔內(nèi)碎石術以替代腎鏡，在不擴張通道的情況下，手術操作更加安全，創(chuàng)傷更小，與輔助手段(如超聲、激光等)聯(lián)合后可有效提高手術成功率，并顯著縮短手術時間，提高手術成功率[16]。

2.4腹腔鏡腎盂及輸尿管切開取石術 隨著醫(yī)療技術的不斷提高，醫(yī)療器械也得到了不斷改進，近幾年腹腔鏡技術在臨床治療工作中得到了廣泛的應用。近期有文獻報道，腹腔鏡在泌尿系統(tǒng)結石的治療中同樣發(fā)揮了重要作用[17]。針對一些無法采取體外沖擊波碎石術進行治療的患者可經(jīng)腹腔鏡腎盂、輸尿管切開術取石治療，曾有學者指出，腹腔鏡手術治療腎結石的清除率高達93%,且該技術屬于微創(chuàng)操作，損傷較小，安全有效，術后患者恢復較快，但相對于體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石術而言操作較為復雜，因此臨床應用率不是很高，多數(shù)在體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石術無法應用時展開[18]。

2.5開放手術 在泌尿系統(tǒng)結石的治療中，開放手術的地位并不高，多處于從屬地位，但其臨床療效較為理想。在現(xiàn)階段，針對一些復雜腎結石，體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石術以及腹腔鏡治療失敗者，合并有復雜解剖結構者方選擇開放手術治療。隨著醫(yī)療水平的提高，開放手術的技術也在不斷完善，曾有學者對45例復雜性腎結石患者經(jīng)原位低溫阻斷腎動靜脈、自非萎縮線切開腎實質(zhì)取石方法治療，其一次取石成功率高達95.6%[19]。

3 中成藥治療泌尿系統(tǒng)結石

除以上藥物與外科手段治療泌尿系統(tǒng)結石外，隨著中醫(yī)藥技術的發(fā)展，中成藥在泌尿系統(tǒng)結石的治療中也發(fā)揮了一定的作用。曾有調(diào)查顯示，腎石通沖劑、排石顆粒、琥珀消石顆粒、消石片、復方金錢草顆粒、石淋通片等對泌尿系統(tǒng)結石均有較好的臨床療效[20]。

4 小 結

隨著泌尿系統(tǒng)結石藥物治療研究的不斷深入，其治療手段更加豐富，有效提高了保守治療的成功率，并在泌尿系統(tǒng)結石的外科治療中起到了良好的輔助效果，其改善臨床癥狀的作用有外科治療無法比擬的效果。總之，藥物是治療泌尿系統(tǒng)結石的一項重要方法，在臨床治療工作中，應依照患者的具體情況選擇合適的藥物，采取有針對性的治療手段，以提高療效。

在泌尿系統(tǒng)結石的治療中，外科治療依舊占據(jù)著重要地位，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，該方法在泌尿系統(tǒng)結石治療中發(fā)揮重要的作用，如體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石術、經(jīng)皮腎鏡取石術、腹腔鏡腎盂及輸尿管切開取石術等。除此之外，開放手術在在復雜情況下也發(fā)揮著不可替代的作用。

泌尿系統(tǒng)結石的藥物與外科治療在不斷的發(fā)展，現(xiàn)階段的治療水平能夠使結石的清除率保持在90%以上，且隨著技術的發(fā)展，結石的清除率還在不斷升高，創(chuàng)傷越來越小。尋求更加理想的治療手段還需要醫(yī)療工作者的不斷努力。

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