乳糖吸收不良與腸易激綜合征

聶 瑋,王紅梅(綜述)，張立平，孟 捷※(審校)

(1.北京中醫藥大學東方醫院消化科，北京 100078； 2.北京中醫藥大學,北京 100029)

乳糖是一種存在于哺乳動物乳汁中的雙糖，由一分子葡萄糖和一分子半乳糖縮合形成，在小腸被乳糖酶分解后吸收。大多數哺乳動物斷奶后小腸絨毛產生的乳糖酶逐漸減少而發生乳糖吸收不良。祖先來自歐洲、西亞、印度和部分東非的人群進入成年后仍能持續產生乳糖酶，是因為這些地區以牛乳、山羊乳、羊乳為重要食物來源，其人群在進化過程中獲得終生產生乳糖酶的基因；而地球其他大部分地區人群成年后乳糖酶逐漸減少，但缺乏程度在不同種族地區差異很大，北歐國家僅有2%，亞洲某些國家超過90%[1]。

1 乳糖酶缺乏相關流行病學情況

乳糖酶活性的降低與種族相關，中國人、日本人斷乳后3～4年乳糖酶活性喪失80%～90%，而北歐人乳糖酶活性降到最低需要18～20年[2]。我國一項對四個城市1168例3～13歲兒童的研究顯示，乳糖酶降低或消失發生的年齡在7～8歲，11～13歲組中乳糖酶缺乏達87.8%，乳糖不耐受發生率為29.0%[3]。乳糖酶缺乏者在攝入大量乳糖后會產生腹脹痙攣、胃腸脹氣、腹瀉、惡心、腸鳴、嘔吐等癥狀，一般此癥狀出現在攝入乳糖后30 min至2 h。并非所有乳糖酶缺乏者攝入乳糖就一定會出現上述癥狀，但出現上述癥狀者屬于乳糖不耐受[4]。

成人乳糖酶缺乏已被發現與一個位于乳糖酶基因上游的單核苷酸C/T13910多態性有關。一項研究對200例健康受試者進行與乳糖酶缺乏相關基因的檢測，其中53例為陽性，表明缺乏產生乳糖酶的基因，對基因表型陽性者進行乳糖氫呼氣檢測發現其中僅有13例為陽性，進一步研究發現在這13例中有乳糖不耐受癥狀者僅有3例[5]。我國一項對健康人進行的小樣本研究顯示，乳糖吸收不良為91%(29/32)，出現不耐受癥狀比例為15%(2/13)[6]。研究表明，大多數乳糖吸收不良者能耐受膳食中一定量的乳糖，癥狀的嚴重程度與攝入乳糖的量相關。乳糖吸收不良與牛奶過敏不同，牛奶過敏是對奶中的蛋白質過敏的一種免疫反應，可以通過攝入脫乳糖牛奶來鑒別。

2 乳糖酶缺乏的檢測方法及診斷

乳糖酶活性可以直接通過腸道黏膜活檢檢測，但該方法為有創檢查，操作費時。另外，可以通過間接方法診斷是否存在乳糖酶缺乏導致的乳糖吸收不良，主要檢測方法有三種。

2.1乳糖氫呼氣試驗 未被吸收的乳糖在結腸被細菌分解后產生短鏈脂肪酸和氣體，其中包括氫氣、甲烷和二氧化碳，氫氣產生越多說明被吸收的乳糖越少。檢測方法為口服1～2 g/kg乳糖3 h后測定呼吸中氫氣的濃度，與空腹的水平相較升高>2×10-5mol/L可以診斷為乳糖吸收不良[7]。歐美國家多報道檢測乳糖耐量給予50 g乳糖負荷，我國尚無相關標準，有報道乳糖氫呼氣試驗的陽性率與使用的乳糖負荷量相關[1]。

2.2乳糖耐量試驗 給予負荷量乳糖口服后每10～15分鐘抽血檢測葡萄糖，因為乳糖酶分解乳糖產生半乳糖和葡萄糖，乳糖吸收不良者因為乳糖酶缺乏而不能分解乳糖產生葡萄糖，血清葡萄糖水平變化呈平滑曲線，而乳糖耐受者則出現明顯的峰。攝入乳糖30 min血糖(葡萄糖)升高水平<200 mg/L說明存在乳糖吸收不良。

2.3糞便乳糖檢測法 小腸黏膜活檢雖然是唯一直接測定乳糖酶活性的方法，但對嬰兒有一定的難度和危險性。而糞便的乳糖檢測法因為無創，更加適合嬰兒。醋酸鉛法可直接檢測到糞便中的乳糖，而乳糖吸收不良者因小腸不吸收乳糖，乳糖在大腸經細菌分解產酸，大便酸度增加，故檢查糞便的pH值可協助診斷乳糖吸收不良。

3 乳制品攝入與乳糖吸收不良

由于世界上80%的成年人都存在乳糖吸收不良的情況，乳糖吸收不良嚴格來說并不是疾病，美國國家健康學會建議[8]：乳糖吸收不良者應根據自身情況摸索自己適合攝入的乳糖量。乳糖吸收不良可以通過以下方法減輕或減少癥狀發生：避免含乳糖的膳食，為維持營養使用其他替代品，調整鈣的攝入，補充乳糖酶幫助消化乳糖。國外的研究認為一般乳糖吸收不良者能夠耐受每日13 g乳糖，相當于250～300 mL牛奶，分次攝入，而不出現不耐受癥狀[9]。我國一項研究認為大多數健康成人攝入25 g奶粉(含乳糖6.25 g)后不會出現任何乳糖不耐受癥狀，建議20 g奶粉(含乳糖5 g，配成160 mL牛奶)作為我國成年人的最低可接受牛奶攝入量[10]。

1978年我國人均奶類消費量1 kg，2008年城鎮居民的年人均乳品消費量達到22.7 kg，同年發達國家年人均乳品消費量246.9 kg，發展中國家65.5 kg；而2006年日本和韓國年人均消費量分別為41.2、46.3 kg[11]。分析數據可以發現一方面隨著經濟的發展我國的乳品消費有了大幅增長，另一方面日本雖比我國提前進入發達工業化國家，但其人均乳品消費量與世界平均水平和歐美國家仍有巨大差距，可以推測東亞國家人口中普遍存在的乳糖酶缺乏造成了乳品消費與西方國家的巨大差距。

我國2011年的居民膳食指南提出我國居民應大大提高奶類的攝入量，建議每人每日飲奶300 g或相當量的奶制品，相當于每人每年消費100 kg以上[12]。不同奶制品的乳糖含量不同，人乳中乳糖含量為9%，未加工的牛乳為4.7%，因為乳糖為水溶性，由牛奶中脂肪提煉得到的黃油乳糖水平極低；酸奶在制作過程中細菌產生乳糖酶分解乳糖，所以減少了乳糖水平，多數人都可耐受；乳酪中乳糖含量與生產工藝有關，一般來說發酵過的高脂肪水平的乳酪乳糖含量低。我國奶制品生產企業需要大力開發去除乳糖或低乳糖含量的奶產品以達到這一目標。

4 乳糖不耐受與腸易激綜合征

乳糖不耐受會出現便溏、腹脹、腹痛、惡心、腸鳴等消化道癥狀，臨床表現類似腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)，大便稀溏的原因是未被吸收的乳糖因為高滲導致滲透性腹瀉，另一方面在遠端小腸、近端大腸乳糖被細菌發酵產生大量氣體造成腸腔擴張，產生腹脹，腹部不適。

歐美學者提出腹瀉為主型的IBS應當排除乳糖不耐受、麥膠腸病等疾病。北歐國家是乳糖酶缺乏和乳糖吸收不良發生率最低的地區，挪威一項研究[13]涉及受試者187例(IBS 82例，健康志愿者105例)，乳糖吸收不良分別為4.1%(3/74)和3.8%(4/105)，兩組之間無顯著差異，但是IBS組在攝入牛奶或乳糖后報道有消化道癥狀，癥狀積分顯著高于志愿者組，研究者認為在挪威人群中乳糖吸收不良和IBS無關，同時認為在挪威這樣乳糖吸收不良發病率極低的國家，沒有必要對出現IBS樣癥狀者進行乳糖吸收不良的檢測。

印度乳糖吸收不良的患病率介于歐洲和東亞國家之間。在印度進行的研究采用乳糖氫呼氣試驗和乳糖耐量試驗檢測124例IBS患者和53例健康人，乳糖吸收不良在IBS患者和健康人中發生率均為60%～70%，統計學無顯著差異，不同亞型IBS的乳糖不耐受發生率無明顯差異[14]。美國一項研究同樣發現在IBS患者和健康對照組間，乳糖吸收不良發生率無統計學差異[15]。英國學者采用直接小腸黏膜活檢監測乳糖酶活性，乳糖酶缺乏在IBS和健康對照組間的發生率也無差異[16]。所以盡管有類似的臨床表現，乳糖不耐受與IBS仍是兩個獨立的疾病，兩種疾病可以存在部分重疊，乳糖攝入會加重IBS患者的臨床癥狀。

在乳制品消費量較高的北歐國家芬蘭，一項研究表明低乳糖膳食可以改善IBS樣癥狀[17]。意大利一項研究發現IBS患者經過4周去除乳糖膳食后7.5%(3/40)的患者癥狀完全消失，52.5%(21/40)癥狀改善[18]。另兩項研究發現低乳糖膳食可以顯著改善IBS患者的臨床癥狀[19-20]。但必須指出以上研究都是樣本量較小的、非雙盲隨機對照研究。在英國IBS患者中乳糖吸收不良占10%，英國胃腸學會IBS指南提出有腹瀉的IBS患者，如果平常乳糖攝入較多(>280 mL/d)，嘗試去除膳食中的乳糖可能從中獲益[21]。

5 存在的問題和思考

乳糖吸收不良的診斷多數采用乳糖氫呼氣試驗，現在采用的乳糖負荷量和使用的乳糖溶液濃度沒有公認的標準，研究表明負荷量與濃度會影響檢測的陽性率[22]；另外檢測方法也不統一，有的僅檢測氫氣，有的檢測氫氣和甲烷。我國相關研究多采用國外標準，成人乳糖酶缺乏率在我國高達90%以上，對臨床IBS樣癥狀者進行乳糖氫呼氣試驗鑒別診斷，從衛生經濟學費用效益比而言似乎沒有必要。乳糖不耐受并無公認的客觀診斷標準，通常是以乳糖吸收不良的客觀標準加上患者癥狀進行，目前并尚未形成公認的癥狀調查問卷或量表。

乳糖不耐受與IBS關系的研究，多數來自于歐美乳糖吸收不良患病率低的國家，來自于我國類似的成人乳糖酶缺乏率高的地區的研究較少。近來國外研究提出IBS患者可以從減少或去除膳食中乳糖獲益，對IBS患者采取雙盲安慰劑對照乳糖激發的研究很少。由于飲食結構的西方化，我國乳品消費在近30年出現爆發增長，乳糖不耐受癥狀的嚴重程度與攝入乳糖的量相關，對IBS患者有必要幫助分析其日常飲食中乳糖攝入情況，嘗試減少乳糖攝入。我國IBS患者是否也能從減少、去除乳糖的膳食中獲益，有待更多設計良好的、雙盲、有安慰劑對照的臨床研究證實。

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