右美托咪定對胸腔鏡手術患者圍拔管期應激反應的影響

張 勇，王耀岐，高天勤，靜廣建，張 莉

（1.濱州醫學院，山東濱州256603；2.濱州醫學院附屬醫院，山東濱州256603）

右美托咪定對胸腔鏡手術患者圍拔管期應激反應的影響

張 勇1，王耀岐1，高天勤2，靜廣建1，張 莉1

（1.濱州醫學院，山東濱州256603；2.濱州醫學院附屬醫院，山東濱州256603）

目的探討右美托咪定在減輕胸腔鏡手術患者全麻圍拔管期應激反應中的作用。方法選擇擇期于雙腔管氣管插管全身麻醉下行胸腔鏡手術的患者60例（ASAⅠ～Ⅱ），隨機分為兩組：右美托咪定組（Dex 0.5μg·kg－1，n＝30）和對照組（生理鹽水10 mL，n＝30），記錄相應時點患者的心率（HR）、呼吸頻率（RR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）及腦電雙頻譜指數（BIS）值；記錄麻醉前、吸痰時、拔管即刻、拔管后2、6 min血中去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）濃度。結果與對照組比較，右美托咪定組于拔管前血壓、心率平穩，于導管內吸痰、拔管時及拔管后2、6 min SBP、DBP、MAP、HR及血中去甲腎上腺素、腎上腺素濃度上升幅度較小，組間比較其差異有統計學意義（P＜0.05）。結論右美托咪定可有效減輕全麻胸腔鏡手術患者圍拔管期應激反應。

右美托咪定；胸腔鏡手術；圍拔管期；應激反應

雙腔管氣管插管全身麻醉下胸腔鏡手術患者蘇醒期間，機體會產生強烈的應激反應，增加患者發生心肌缺血和心腦血管意外的風險，甚至會影響患者疾病的轉歸和愈后［1］。本文通過觀察右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）用于雙腔管氣管插管全身麻醉下行胸腔鏡手術患者圍拔管期對患者血流動力學及血漿兒茶酚胺濃度的影響，探討其在減輕全身麻醉圍拔管期應激反應中的作用。

1 方法

1.1 病例選擇 篩選2013年1月～2014年2月期間在濱州醫學院附屬醫院在雙腔管氣管插管全身麻醉下行胸腔鏡手術患者共60例，年齡、身高、體重、性別均為隨機選擇無統計學差異，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。

1.2 麻醉方法 患者入室后開放上肢外周靜脈，橈動脈穿刺測壓，監測ECG、有創動脈血壓、SPO2，常規麻醉誘導，行雙腔管氣管內插管，術中靜吸復合維持麻醉，維持PETCO230～35 mmHg，BIS值40～60。手術結束前30 min停止吸入七氟醚，調整丙泊酚－瑞芬太尼劑量，開始微量泵入右美托咪定0.5μg·kg－1（生理鹽水稀釋到10 mL，10 min泵完）或10 mL生理鹽水。縫皮結束時，停止泵注丙泊酚－瑞芬太尼，氣管內、口咽部吸痰，待患者達到拔管指征時拔出氣管內導管。

1.3 觀察指標 記錄麻醉前（T0）、用藥時（T1）、用藥后2、4、6、10、15、30 min（T2、T3、T4、T5、T6、T7）、導管內吸痰時、拔管即刻、拔管后2、4、6、10、15、20 min（T8、T9、T10、T11、T12、T13、T14、T15）患者的HR、RR、SBP、DBP、MAP；于麻醉前、吸痰時、拔管即刻、拔管后2、6 min橈動脈采血留取血樣，采用高效液相色譜－電化學法測定血漿NE、E濃度。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，進行兩樣本均數的雙側t檢驗（α＝0.05），P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 SBP和DBP 右美托咪定組與對照組比較，麻醉前時SBP和DBP無明顯差異，P＞0.05；在T8、T9、T10、T11、T12、T13、T14時右美托咪定組的SBP、DBP低于對照組，P＜0.05，有統計學意義；右美托咪定組在用藥后6 min出現SBP、DBP升高，10 min后恢復正常，對照組無明顯變化，P＜0.05，有統計學意義（見表1）。

表1 兩組患者不同時點SBP、DBP的比較（n＝30，±s，mmHg）

表1 兩組患者不同時點SBP、DBP的比較（n＝30，±s，mmHg）

注：與對照組比較，*P＜0.05

SBP DBP 119.6±11.1 121.5±10.2 67.8±9.2 65.1±8.8 T1115.2±10.9 119.6±9.5 65.6±8.6 64.9±10.1 T2118.3±10.1 116.2±8.9 66.1±9.5 68.8±11.3 T3120.1±9.8 120.3±10.5 69.5±10.1 72.1±8.4 T4119.4±11.2 130.8±8.9* 68.6±9.1 80.7±9.5*T5121.5±10.6 121.5±9.2 68.8±10.2 73.1±10.2 T6123.3±11.2 116.1±10.1 70.1±8.3 67.6±8.8 T7120.5±9.7 115.3±9.4 71.3±11.4 65.9±12 T8144.6±10.2 123.2±10.4* 85.7±9.7 72.5±8.6*T9150.3±11.5 128.5±11.3* 87.5±8.4 74.4±9.7*T10147.1±10.3 127.6±9.2* 84.9±10.3 73.5±10.3*T11140.1±8.9 125.1±10.7* 83.4±8.9 71.4±9.9*T12137.8±10.4 122.7±11.2* 82.9±9.2 68.9±8.5*T13130.3±11.5 118.5±9.3* 82.8±10.5 69.1±7.6*T14126.9±9.7 116.6±8.5* 80.1±7.6 68.2±8.4*T15對照組 右美托咪定組 對照組 右美托咪定組T0 121.6±12.1 123.1±10.3 75.2±8.5 70.1±10.3

2.2 MAP和HR 右美托咪定組與對照組相比，麻醉前MAP、HR無顯著差異，P＞0.05；在T4時MAP出現增高，10 min時正常；在T8、T9、T10、T11、T12、T13的MAP，右美托咪定組低于對照組，P＜0.05，有統計學意義。在T4、T5、T6、T8、T9、T10、T11、T12、T13、T14右美托咪定組HR低于對照組，P＜0.05，有統計學意義（見表2）。

2.3 血漿NE、E濃度 右美托咪定組與對照組相比較，麻醉前血漿NE、E濃度無顯著差異，P＞0.05；在用藥后30 min、導管內吸痰時、拔管時、拔管后2、6 min，右美托咪定組血漿NE、E濃度低于對照組，P＜0.05，有統計學意義。（見表3）

表2 兩組患者不同時點MAP、HR的比較（n＝30，±s）

表2 兩組患者不同時點MAP、HR的比較（n＝30，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

MAP（mmHg） HR（次·min－1）83.7±10.6 86.2±10.4 82±13 81±10 T184.2±9.9 83.7±9.1 80±9 81±11 T286.5±9.1 85.4±8.7 79±10 80±12 T383.2±8.8 85.9±10.2 81±11 79±8 T482.4±12.2 94.6±7.6 79±9 69±10*T585.5±10.3 88.2±9.2 80±10 70±9*T681.3±10.2 85.1±7.1 79±8 68±11*T782.6±9.7 82.2±9.7 81±11 75±12*T8103.6±10.2 89.2±9.4* 98±9 88±8*T9106.3±11.1 87.8±10.3* 99±8 89±9*T10102.1±10.5 85.6±8.2* 96±10 80±10*T11100.1±8.5 83.1±10.7* 94±8 81±8*T1297.5±10.3 82.7±9.2* 92±9 76±12*T1395.4±10.8 83.5±9.3* 91±12 77±9*T1492.5±9.6 81.6±8.5* 86±7 75±11*T15對照組 右美托咪定組 對照組 右美托咪定組T0 86.2±10.1 83.1±11.2 82±8 76±10

表3 兩組患者NE、E血漿濃度比較（n＝30，±s）（ng·mL－1）

3 討論

圍拔管期的各種不良因素可導致機體產生嚴重應激反應，導致心肌耗氧量增加，增加患者發生心肌缺血和心腦血管意外的風險。雙腔氣管導管的管徑粗，管型較彎曲，故拔除雙腔導管可引起劇烈的心血管反應。降低此種反應，對保護患者安全康復具有重要意義。

本實驗中所應用的右美托咪定，是一種新型的高效、高選擇性α－腎上腺素受體（α－AR）激動劑［2］，能顯著抑制氣管拔管期的心血管反應。右美托咪定選擇性地與α2、α1受體結合的比例為1 620∶1，與α2－腎上腺素受體（α2－AR）的親和力為可樂定的8倍［3］。以往研究證實，右美托咪定能降低腦內去甲腎上腺素（NE）水平，抑制交感神經末梢釋放NE（激活突觸前α2－AR）［4］，從而抑制交感活性；α2－AR在中樞和外周都有廣泛分布，Dex對循環系統的影響主要通過作用于中樞α2A－AR。通過增加腦干藍斑核副交感神經的有效輸出，而抑制交感神經沖動發放，降低去甲腎上腺素的釋放；同時可激動延髓血管運動中樞，從而使血壓下降、心率減慢。Dex作用于外周血管平滑肌的α2B－AR，可導致血管收縮，從而出現一過性的血壓升高，而小劑量、緩慢注射，可減輕或避免這種反應。因此，合理應用Dex的綜合作用是明顯降低血中兒茶酚胺水平，適度降低血壓、心率。

本實驗觀察了60例患者圍拔管期血流動力學變化，兩組患者SBP、DBP、MAP、HR麻醉前的基礎值無顯著差異；對照組在導管內吸痰、拔管即刻、拔管后2、4、6、10 min SBP、DBP、MAP明顯升高，15 min后才逐漸恢復至拔管前水平。右美托咪定組在用藥后6 min SBP、DBP、MAP出現升高，10 min時觀察正常；在吸痰、拔管時兩組患者較拔管前都升高，但是右美托咪定組升高幅度較小，拔管后2、4、6、10 min的SBP、DBP、MAP，右美托咪定組顯著低于對照組。在用藥后6 min右美托咪定組心率明顯降低，在吸痰、拔管時升高，但兩組對比，在用藥后6、10、15 min、吸痰時、拔管時、拔管后2、4、6、10、15 min，右美托咪定組HR都明顯低于對照組。對照組在拔管期有5例患者出現嚴重高血壓，需要靜脈注射硝酸甘油處理，而右美托咪定組無一例出現；Dex的嚴重不良反應主要有低血壓和心動過緩［5］，本研究中未觀察到右美托咪定組出現嚴重低血壓，但在用藥后有2例患者出現心動過緩，應用阿托品0.2 mg后很快恢復正常。雖然沒有出現嚴重并發癥，但是也提示我們在原有心臟傳導阻滯的患者應用Dex時應十分慎重。

在應激反應中，同時興奮垂體－腎上腺皮質系統和交感－腎上腺髓質系統，導致血中兒茶酚胺的濃度增加。研究表明，α2－AR激動劑通過抑制交感系統活性，減弱應激反應，減少應激激素的分泌［6］。Dex能抑制交感神經末梢NE的釋放，直接表現為血漿中兒茶酚胺濃度降低。一項研究給婦科手術的患者術前經靜脈注射1μg·kg－1右美托咪定，結果顯示能夠降低氣管插管和手術引起的血漿NE、皮質醇升高反應［7］。Talke等［8］對行血管手術的患者應用Dex也發現相似結果。本實驗中觀察到，手術結束前30 min靜脈泵注Dex，患者用藥后血漿NE、E濃度明顯降低。而且各個時間點血漿NE、E濃度變化與患者心率、血壓的變化趨勢一致。

綜上所述，在胸腔鏡手術患者圍拔管期應用右美托咪定，可有效地減輕機體應激反應，穩定血流動力學。本實驗為右美托咪定在臨床上更廣泛的應用提供了參考依據。

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The clinical effect of dexmedtom idine at ease the patients′stress respond around the tim e of tube draw ing in thoracoscope surgery w ith general anesthesia

ZHANG Yong1，WANG Yao-qi1，GAO Tian-qin2，JINGGuang-jian1，ZHANG Li1
（1.Binzhou Medical University，Binzhou 256603，China；2.Affiliated Hospital，Binzhou Medical University，Binzhou 256603，China）

ObjectiveDiscusses the clinical effect of dexmedtomidine at ease the patients′stress respond around the time of tube drawing in thoracoscope surgery with general anesthesia.MethodsChoosing 60 cases of surgical patients accepting the double cavity tracheal intubation surgical operation under the condition of general anesthesia（ASAⅠ～Ⅱlevel），the 60 cases are divided into two groups：Dex group is the patients who took DEX（Dex 0.5μg·kg－1，n＝30）and Comparison group is the comparison group（physiological saline 10 mL，n＝30）.Recording the patients′heart rate（HR），respiring rate（RR），systolic pressure（SBP），diastolic pressure（DBP），average arterial pressure（MAP），the index of brain electricity double frequency spectrum before the anesthesia，before usingmedication，during the corresponding time points.Recording Norepinephrine（NE）in blood，adrenaline（E）density before anesthesia，aspiration of sputum，at the time of decannulation，2，6 minutes after the decannulation aswell as the grade of vigilance and calmness 2，4，6，10，15 minutes after extubation.ResultsCompared with comparison group，blood pressure and heart rate of Dex group is steady before decannulation，the rising degree of norepinephrine and adrenaline density was less obvious during the period of inner catheter aspiration sputum.The same result occurs to SBP，DBP，MAP，HR 2，4 minutes after the decannulation.The levelwill come back to the normal degree before the decannulation 10 minutes after the operation，there being a statistic significance comparing the research results between these2 groups（P＜0.05）.ConclusionDexmedtomidine can ease the patients′stress respond obviously around the time of tube drawing in thoracoscope surgery with general anesthesia.

Dexmedetomidine；Thoracoscope operation；Tracheal extubation period；Stress respond

R969.4

A

2095－5375（2014）09－0541－003

張勇，男，主治醫師，研究方向：臨床麻醉及體外循環臟器保護，E－mail：byzhangyong＠163.com