上海市34家醫院2011－2013年腸內腸外營養制劑應用分析

楊全軍，張劍萍，郭麗娜，徐 嶸，郁 靜，郭 澄（.上海交通大學附屬第六人民醫院藥劑科，上海 0033；.中國醫藥工業信息中心，上海 00040）

臨床營養支持是現代醫學治療的重要組成部分，不僅可以改善患者的營養狀況，糾正代謝失償，提高藥物治療耐受性，控制疾病進展，縮短住院時間，更能直接提高患者的生存質量和延長生存期[1]。20世紀70年代之前，由于制劑技術落后和給藥途徑的限制，非口服營養制劑產品缺乏，對胃腸功能有障礙并且存在營養風險的患者，無法滿足其新陳代謝需求，體質量減輕和臨床狀況惡化導致惡病質時有發生，嚴重威脅患者的生命[2]。隨著營養制劑技術發展和給藥途徑的擴展，導管給予營養物質的嘗試不斷取得突破，腸內營養和腸外營養才得以快速發展并廣泛應用于臨床。我國由于種種歷史原因，自20世紀80年代后期才逐步推廣臨床營養支持治療[3]。但當時對營養支持的認識過于局限，認為營養支持的目的僅僅是維持機體氮平衡和熱量需求，沒有充分考慮到胃腸功能對于機體生理和免疫調節的重要意義[4]；并且由于輸注腸內營養制劑易產生腹瀉、腹脹癥狀等問題[5]，放置喂養管也不似靜脈穿刺那樣容易實現，導致我國營養支持長時間以腸外營養為主[6-7]。近10年來，人們才逐步認識到胃腸功能對于機體生理功能的重要意義，腸內營養不僅可以維持腸道屏障的結構和功能，更能減少肝功能損壞，降低靜脈輸液引起感染和非感染并發癥的發生，安全性更好，因而得以鼓勵推廣。但在文獻報道和實際調研中我們發現，目前腸外營養仍然占據絕對主導地位，這與歐美的腸內營養為主的營養支持方式存在不同，也與中華醫學會腸外腸內營養學分會（CSPEN）倡導的“當胃腸功能允許時首選腸內營養”觀念不符。而我國腸內腸外營養制劑的臨床應用統計數據也具有較大差異。為了推進我國腸內腸外營養藥物的安全、經濟和有效應用，了解國內營養制劑的應用現狀和發展趨勢，筆者采用抽樣方法調研和分析了上海市34家醫院2011－2013年的營養藥物產品的使用情況，旨在為營養藥品的應用管理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用計算機管理系統提取2011－2013年上海市34家醫院的門診、急診和住院藥房的腸內、腸外營養制劑使用相關信息，對藥品名稱、用藥金額、處方張數等采用Excel 2013進行回顧性分析統計。其中，三級綜合性醫院17家，三級專科醫院3家，二級綜合性醫院14家。腸內腸外營養制劑的分類依據是《新編藥物學》（17版）和藥物說明書提供的適應證和用法信息。

1.2 方法

每月提取連續1周（周一至周日，7 d）的醫院門急診及住院病房原始電子處方。每季度累計取樣3周（21 d，涵蓋上旬/中旬/下旬各1周），涉及樣本醫院所有的用藥科室，共142個，其中門診科室69個、急診科室21個、住院科室52個，包括化學藥品、生物制品、中成藥、中藥材及醫院自制制劑的全處方用藥。

2 結果

2.1 上海市34家醫院2011－2013年營養制劑總處方量及總銷售金額

上海地區34家代表性醫院的腸內營養和腸外營養制劑總銷售金額平穩增長，如表1所示。2012年較2011年銷售金額環比增長8.49%，2013年較2012年銷售金額環比增長6.78%，處方總張數也以4.50%的速度平穩增長。2013年的營養制劑總銷售金額是41 548.82萬元，總處方量3 941 639張，平均每張處方105元，較2011年增長6.12%。

2011－2013年腸內營養處方總張數占比分別為23.1%、25.6%、24.5%，而銷售金額占比分別為33.9%、36.7%、34.0%，即腸內、腸外營養制劑銷售金額之比分別為1∶1.95、1∶1.72、1∶1.94。其中腸內營養銷售金額2012年較2011年環比增長17.12%，呈現出良好的增長趨勢，這表明從總體上，上海地區腸內營養制劑呈現良好的穩定增長趨勢，處方金額和處方量穩定上升，高于營養制劑的平均增長速度。通過分析上海地區34家醫院藥劑科銷售的全部藥物銷售金額發現，2011－2013年營養制劑占藥品總銷售金額的2.22%、2.04%、2.08%，提示這34家醫院在營養制劑使用處于比較穩定的水平，臨床具有營養風險的患者得到了較好的營養支持治療。

表1 2011－2013年上海市34家醫院腸內腸外營養總處方量及銷售金額Tab 1 Total number and consumption sum of enteral and parenteral nutrition prescriptions in 34 hospitals of Shanghai during 2011－2013

2.2 上海市二、三級醫院2011－2013年腸內和腸外營養制劑銷售金額

雖然參與調查的上海34家代表性醫院腸內營養占總的營養制劑銷售金額比（2011－2013年分別為33.9%、36.7%、34.0%）遠較國內其他醫院高（約25%左右）[8-11]。但較國外的營養支持以腸內營養為主的情況仍有較大差距[4，12-13]。考慮到不同等級綜合醫院和專科醫院的患者群體特征差異，我們將參與調研的醫院分為三級綜合醫院、二級綜合醫院和其他專科醫院進行分析，如圖1所示。從圖1可以看出，2011－2013年各類醫院腸內營養制劑的銷售金額占比均未超過40%，每年各類醫院情況比較類似，腸內營養制劑占比從高到低依次是二級綜合醫院、三級綜合醫院和其他專科醫院，這也提示不同的患者群體，對營養制劑的需求是有差異的。本次參與調研的3個專科醫院都是“三甲”特色醫院，外科手術治療頻率相對較高，腸外營養制劑的消耗較多。而三級綜合醫院較二級綜合醫院的外科治療和危重癥患者治療頻率均較高，腸外營養制劑相對較多。腸外營養的主要消耗科室是外科和重癥監護室等科室，另外考慮到營養制劑主體消耗單位是三級醫院，這也解釋了我國腸內營養制劑的利用相對較低的原因。

圖1 2011－2013年上海市二、三級醫院腸內腸外營養門急診和住院藥房處方金額比例Fig 1 The proportion of consumption sum of enteral and parenteral nutrition prescriptions in outpatient and emergency department and inpatient pharmacy from second and third level hospitals in Shanghai during 2011－2013

2.3 上海市34家醫院2011－2013年腸內腸外營養制劑門急診和住院藥房處方金額

為了更進一步闡明腸內營養制劑和腸外營養制劑的消耗特征，在分析各類醫院對營養制劑的消耗情況的基礎上，我們比較門急診和住院患者的營養制劑消耗情況，結果如表2所示。門急診患者以腸內營養為主，2011－2013年腸內營養制劑比例為88.55%、85.93%、82.94%，值得警惕的是，2012和2013年門急診患者的腸外營養制劑銷售金額增長比例分別為43.72%、28.57%，這提示門急診患者的腸外營養制劑使用比例在快速增長。而住院患者以腸外營養為主，腸內營養制劑比例為22.17%、25.00%、22.43%，這說明住院患者腸內營養支持的頻率非常低。目前我國腸內營養主要在門診實施，而對于具有胃腸功能的住院患者，并沒有得到有效的腸內營養支持，而是給予了過度的腸外營養治療。

2.4 上海市二、三級醫院2011－2013年腸內腸外營養制劑門急診和住院藥房處方金額

對上海市34家醫院各科室腸內腸外營養消耗情況進行排序分析，結果如表3所示。排前10位的科室中，有6個是外科病房，且均以腸外營養為主，占醫院總營養制劑消耗量的87.02%。雖然普通外科腸外營養制劑占到總營養制劑銷售金額的93.91%，但2011－2013年普通外科營養制劑的銷售金額占全部科室營養制劑銷售金額的比例在逐步下降，分別為21.17%、19.48%、17.21%，這說明普通外科營養制劑的銷售占比在逐步減少。腸內腸外營養制劑銷售總金額排前10位的科室中，只有1個是內科，另外3個為重癥監護科病房、老年病專科病房和急診醫學科病房。而在腸內腸外營養制劑占比方面，只有老年病專科病房的腸內營養制劑銷售金額大于腸外營養。通過對比各科室腸內和腸外營養的比例，我們可以看出，國內對腸內營養的重視不足，一方面表現為對能夠給予腸內營養支持的患者使用了腸外營養；另一方面表現為對存在營養風險的患者，沒有及時給予腸內營養支持干預治療。

表2 上海市34家醫院2011－2013年腸內腸外營養制劑門急診和住院藥房處方金額（萬元）Tab 2 The consumption sum of enteral and parenteral nutrition prescriptions in outpatient and emergency department and inpatient pharmacy of 34 hospitals in Shanghai during 2011－2013（ten thousand yuan）

3 討論

隨著生物醫學知識的積累和對病癥情況下機體代謝重要性的認識水平提高，人們逐步意識到營養支持并不僅僅是提供能量物質和平衡物質代謝需求，更重要的是改善細胞、組織、器官和整體的生物功能，達到恢復患者健康和改善患者生活質量的目的[14-16]。我國營養支持治療起步晚，基礎相對薄弱，再加上我國居民對腸內腸外營養支持的認識水平存在誤區，導致長期以來我國的營養干預方式以腸外營養為主。雖然上個世紀90年代已經認識到腸內營養的重要性[17]，但并沒有在臨床形成正確的以腸內營養支持為主的營養制劑合理使用格局。相比于腸外營養，腸內營養可以保護胃腸道的結構和功能，通過刺激腸道蠕動，調節胃腸激素分泌，改善腸道血液灌注，預防急性胃黏膜病變，保護胃腸黏膜屏障，減少致病菌定植和細菌移位[1，18]；且由于腸內營養采用靜脈系統外途徑給藥，可以減少感染和非感染并發癥的發生[19]。對能耐受腸內營養的患者，合理使用腸內營養可以提高臨床治療效果，縮短住院時間，減少患者的經濟負擔。

表3 上海市34家醫院2011－2013年各科腸內腸外營養制劑銷售金額（萬元）和排序Tab 3 The consumption sum and ranking of enteral and parenteral nutrition preparations in clinical departments of 34 hospitals in Shanghai during 2011－2013

在歐美等發達國家，腸內營養制劑的應用比例約為80%[18，20]，我國則恰恰相反。雖然對能耐受腸內營養支持治療的患者，醫師認識到腸內營養的重要性，但腸內營養制劑占總營養制劑銷售金額的比例仍然只有20%左右[3，21]。此次我們調查的上海地區34家醫院，雖然仍是腸外營養制劑為主，但腸內營養約占營養制劑總金額的35%，遠好于國內其他城市，且腸內營養制劑的比例在逐步提高。這表明隨著臨床醫師對營養制劑的認識日趨全面和系統，營養藥物的使用也日趨合理。

營養制劑的合理使用關乎患者的健康和我國醫療負擔。此次調查，我們不僅發現上海地區營養制劑的使用金額保持8%的增速增長，也發現門急診患者腸外營養制劑的使用以高達30%的增速快速增長。短期臨時的門急診腸外營養輸注的風險與效益關系，目前缺乏關注，雖然腸外營養支持治療能降低門急診患者的營養風險，但也會增加不良反應的發生。住院患者腸內營養制劑的使用頻率較低，2011－2013年占比分別為22.17%、25.00%、22.43%，這提示對具有營養風險的住院患者，目前仍然習慣性應用腸外營養支持；而對其胃腸功能的評價和腸內營養的作用沒有引起足夠關注，營養制劑的使用仍然存在“該用不用，不該用的反而用了”的困境。

事實上，片面強調患者的營養干預，忽略營養制劑的給藥途徑、品種、劑量和療程，不僅會增加患者的經濟負擔，更會加重患者的代謝負荷，增加感染等并發癥的發生[20]。不合理的營養干預會給具有營養風險的患者帶來嚴重的臨床后果。規范臨床營養制劑的安全、經濟、有效應用，不僅需要加大對醫師的教育培訓，更應該從深層次上去找原因。目前我國腸內營養制劑的現狀是品種區分不夠明確深入，給藥途徑較為煩瑣復雜，缺乏有效的用藥指導和監督管理。而臨床醫師對腸內營養制劑的合理使用存在認識盲區，亟待建立臨床藥師參與下多方合作的臨床營養支持小組，將依靠醫師經驗性給予營養支持治療的現狀，轉變成專業化的臨床營養規范治療。

[1]Pacelli F，Bossola M，Papa V，et al.Postoperative enteral versus parenteral nutrition[J].Lancet，2002（9 318）：1 697.

[2]Heys SD，Park KG，Garlick PJ，et al.Nutrition and malignant disease：implications for surgical practice[J].Br J Surg，1992，79（7）：614.

[3]馬方.中國臨床營養的現狀與發展[J].中國實用內科雜志，2011，31（3）：170.

[4]Elke G，Sch?dler D，Engel C，et al.Current practice in nutritional support and its association with mortality in septic patients：results from a national，prospective，multicenter study[J].Crit Care Med，2008，36（6）：1 762.

[5]Rice TW，Mogan S，Hays MA，et al.Randomized trial of initial trophic versus full-energy enteral nutrition in mechanically ventilated patients with acute respiratory failure[J].Crit Care Med，2011，39（5）：967.

[6]曾妙甜，周亮.醫院腸內外營養藥物應用分析[J].人民軍醫，2011，54（12）：1 091.

[7]翟青，朱斌，安國華，等.腸外營養制劑的應用現狀及發展趨勢[J].中國藥房，2005，16（11）：862.

[8]壽張軒，金雪.2002－2004年我院腸內、腸外營養制劑使用情況分析[J].西北藥學雜志，2006（5）：231.

[9]秦利榮，錢珊珊.南京地區24家醫院2003－2006年腸內營養和腸外營養制劑應用分析[J].中國藥房，2007，18（17）：1 312.

[10]孫佩玉，費哲紅，沈鴻.我院2005－2007年腸內營養制劑應用分析[J].安徽醫藥，2008，12（7）：654.

[11]溫筱煦，張娟，馮端浩.某醫院2006－2008年腸外與腸內營養用藥分析[J].藥物流行病學雜志，2009，18（6）：444.

[12]Zhao G，Wang CY，Wang F，et al.Clinical study on nutrition support in patients with severe acute pancreatitis[J].World J Gastroenterol，2003，9（9）：2 105.

[13]Jie B，Jiang ZM，Nolan MT，et al.Impact of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk：a multicenter，prospective cohort study in Baltimore and Beijing teaching hospitals[J].Nutrition，2010，26（11/12）：1 088.

[14]Elke G，Kuhnt E，Ragaller M，et al.Enteral nutrition is associated with improved outcome in patients with severe sepsis.A secondary analysis of the VISEP trial[J].Med Klin Intensivmed，2013，108（3）：223.

[15]Muscaritoli M，Molfino A，Laviano A，et al.Parenteral nutrition in advanced cancer patients[J].Crit Rev Oncol Hematol，2012，84（1）：26.

[16]Seike J，Tangoku A，Yuasa Y，et al.The effect of nutritional support on the immune function in the acute postoperative period after esophageal cancer surgery：total parenteral nutrition versus enteral nutrition[J].J Med Invest，2011，58（1/2）：75.

[17]仝向利.腸內營養制劑的臨床應用現狀分析[J].中國實用醫藥，2012，7（1）：114.

[18]Hébuterne X，Lemarié E，Michallet M，et al.Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2014，38（2）：196.

[19]de Menezes FS，Leite HP，Nogueira PC.What are the factors that influence the attainment of satisfactory energy intake in pediatric intensive care unit patients receiving enteral or parenteral nutrition?[J].Nutrition，2013，29（1）：76.

[20]Wyszynski DF，Perman M，Crivelli A.Prevalence of hospital malnutrition in Argentina：preliminary results of a population-based study[J].Nutrition，2003，19（2）：115.

[21]李琴，姚亮，李曉宇，等.2010－2011年上海市某醫院腸內外營養制劑的應用分析[J].醫藥導報，2013，32（增刊）：287.