白靈片聯合六味地黃丸致藥物性肝損傷1例

秦立，卜昕，劉淼，吳榮榮，曹明雪，劉峰群

(解放軍第302醫院1.藥學部;2.軍人肝病診療中心，北京 100039)

1 病例介紹

患者，男，36歲，主因“肝功能異常、乏力、胃部不適1周”入院。患者既往體健，白癜風病史多年，近1年反復服用六味地黃丸(同仁堂藥業，批準文號:國藥準字Z19993068，批號不詳)一次1丸，一日2次，其間體檢無肝功能異常。自2012年9月始加用白靈片(佛山馮了性藥業，批準文號:國藥準字Z44022380，批號不詳)治療，規律服用約3個月(一次4片，一日3次)，近1周無明顯誘因感乏力、胃部不適、反酸，無發熱、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，于2012年12月8日入我院。體檢生命體征平穩，面色正常，皮膚無黃染，鞏膜輕微黃染，肝掌陰性，未見蜘蛛痣。心肺、腹部體檢未見明顯異常。實驗室檢查:血、尿、大便常規正常，丙氨酸氨基轉移酶(alanineaminotransferase，ALT)1 315 U·L－1，天 冬 氨 酸 氨 基 轉 移 酶 (aspartale aminotransferase，AST)700 U·L－1，總膽紅素(total bilirubin，T-BiL)46.4 μmol·L－1，直接膽紅素(bilirubin direct，D-BiL)35.2 μmol·L－1，堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)152 U·L－1，γ-谷氨酰轉肽酶(γglutamyltranspetidase，γ-GT)127 U·L－1。入院后檢測各類型肝炎病毒學陰性，自身免疫性肝病確診試驗9項提示線粒體M2抗體(++)，其余為陰性。腹部超聲示:慢性肝損傷。12月17日行超聲引導下肝臟穿刺活檢，病理檢查報告:考慮慢性藥物性肝損傷，病變程度相當于炎癥和纖維化2期(G2S2)。臨床診斷:①藥物性肝損傷;②白癜風。入院后停用所有可疑藥物，靜滴復方甘草酸苷(120 mg，qd)、還原型谷胱甘肽(1.6 g，qd)、多烯磷脂酰膽堿注射液(465 mg，qd)，口服六味五靈片(一次三粒，tid)、熊去氧膽酸片(250 mg，bid)等保肝退黃降酶治療，至2013年1月6日復查肝功能已基本正常:ALT 43 U·L－1，AST 38 U·L－1，T-BiL/D-BiL 11.1/4.8 μmol·L－1，ALP 78 U·L－1，γ-GT 60 U·L－1，按治愈帶藥出院。

2 討論

患者入院后檢測各類型肝炎病毒學檢查陰性，自身免疫性肝病系列僅線粒體M2抗體(++)，無診斷意義。臨床癥狀體征、實驗室指標、輔助檢查及入院后治療的有效性均支持藥物性肝損傷，結合患者的用藥史，藥物性肝損傷診斷明確，符合肝細胞型肝損傷的診斷標準[1]。

白癜風是一種后天性的皮膚色素脫失病。目前，在中醫藥理論指導下[2]，采用中藥煎劑、中成藥治療白癜風較為常見。白靈片由當歸、三七、紅花、牡丹皮、桃仁、防風、蒼術、白芷、馬齒莧、赤芍、黃芪組成，具有活血化瘀、養血祛風、調和氣血的功效，臨床上用于白癜風的治療。未見其導致藥物性肝損傷的報道。三七、紅花、蒼術等單藥或其復方制劑等均有不良反應的報道[3-5]，其中三七有表現為肝腎功能損害報道[6]，是可能原因之一。

患者所用六味地黃丸成分為熟地黃、山茱萸(制)、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉，目前臨床有用于眾多皮膚病的治療[7]。此藥服用人群廣，不良反應少見。其成分澤瀉的相關毒理研究顯示其對小鼠有肝細胞及腎近曲小管毒性[8]，是肝損傷可能因素之一。詳細問診得知，患者在間斷服用六味地黃丸的1年間并未出現過前述癥狀，且歷次復查并無肝功能異常指標，所以可能性較小。而在加用白靈片期間約3個月后即首次出現癥狀，綜合分析，患者藥聯用六味地黃丸和白靈片，與肝損傷存在著邏輯上的因果關系，且百靈片可能性更大，應當引起臨床足夠的重視。

[1]中華醫學會消化病學分會肝膽疾病協作組.急性藥物性肝損傷診治建議(草案)[J].中華消化雜志，2007，27(11):765－767.

[2]中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組.白癜風治療共識(2009版)[J].中華皮膚科雜志，2009，42(9):591－592.

[3]徐冬英，黃海濱.三七及其制劑的不良反應分析[J].中國中藥雜志，2005，30(18):1465 －1468.

[4]駱杰偉，張雪梅.紅花臨床上的不良反應[J].福建中醫藥，2002，33(2):39.

[5]楊璐璐，鹿云麗，黃莉.服用蛇床子致不良反應1例[J].藥學實踐雜志，2001，19(4):274.

[6]肖云卿.口服中藥三七致肝腎功能受損1例[J].中國危重病急救醫學，1993，5(4):217.

[7]歐陽恒.六味地黃丸在皮科臨床上的應用[J].中國中醫藥信息雜志，2008，15(1):82 －83.

[8]浙江人民衛生實驗院藥物研究所.澤瀉降血脂的藥理研究[J].中草藥通迅，1976，7(7):2626.