丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉宮腔鏡手術期間急性水中毒17例

彭敏建,李燕,尹述洲

(上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院,蘇州 215021)

丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉宮腔鏡手術期間急性水中毒17例

彭敏建,李燕,尹述洲

(上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院,蘇州 215021)

目的 探討丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉宮腔鏡手術期間發生急性水中毒的處理經驗。方法回顧性分析上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院2011年1月～2013年8月628例丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉宮腔鏡手術期間發生急性水中毒17例患者的病例資料。結果17例患者經過積極的治療均恢復良好,回訪未發現相關的后遺癥,無嚴重的醫療糾紛發生。結論丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉宮腔鏡手術期間相關醫務人員宜共同采取綜合措施防治急性水中毒的發生。

丙泊酚;瑞芬太尼;宮腔鏡;中毒,水

目前,子宮內膜的病變通常選擇宮腔鏡檢查或手術治療[1]。隨著舒適化醫療的推廣,宮腔鏡手術一般選擇在全身麻醉下實施。急性水中毒是宮腔鏡手術麻醉期間中非常嚴重的并發癥[2],尤其是全身麻醉狀態時一旦誤診,后果嚴重。2011年1月～2013年8月,筆者共實施丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉下宮腔鏡手術628例,其中手術期間發生急性水中毒17例,現將其處理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況 17例患者均為住院患者,美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)麻醉分級為Ⅰ或Ⅱ級；年齡27～41歲；身高148～174 cm；體質量42～68 kg。入手術室,擺放截石體位,建立靜脈通道,輸入乳酸林格液(8～10 mL·kg-1·h-1)。連續監測圍術期收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度和心電圖。17例患者手術前均常規禁食6 h,禁飲4 h,均無心肺腦疾病和肝腎功能異常。17例患者均采用一樣的手術設備及灌洗液,在正常設置的宮腔鏡器械工作條件下開展手術。

1.2 麻醉方法 患者手術前30min肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g,麻醉前面罩給氧(2 L·min-1),靜脈注射丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司,批準文號:國藥準字J20110057,1.5～2.0 mg·kg-1),患者入睡后,輔助呼吸,微量泵靜脈泵入丙泊酚(6～8 mg·kg-1·h-1)和瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限公司,批準文號:國藥準字H20030197,4～6μg·kg-1·h-1)維持麻醉。手術結束前5min停藥。

1.3 急性水中毒的判斷依據 全身麻醉宮腔鏡手術期間急性水中毒可疑者主要根據以下異常情況:突然出現無法解釋的血壓升高或降低,呼吸道阻力升高,出現粉紅色泡沫樣痰液,頑固性心動過緩和心電圖改變,如QRS波增寬,ST段抬高,室性心動過速或心室顫動等。本組17例急性水中毒可疑者,均通過急查血生化和動脈血氣指標而確定診斷。本組患者急性水中毒參考的診斷標準[3]:①有宮腔電切手術史。②臨床表現,先出現心率緩慢、脈壓增大,其后血壓下降、胸悶、惡心、嘔吐,咳白色泡沫痰,雙肺可聞及濕 音；精神恍惚、表情淡漠、嗜睡、肌力下降、神經反射消失、昏迷、休克。③實驗室檢查,血鈉不同程度降低。

1.4 急性水中毒的應急措施 本組17例患者宮腔鏡術中急性水中毒一經確診,立即通知手術醫生停止手術,果斷采取以下急救措施:①進行右頸內中心靜脈置管,監測中心靜脈壓變化情況；②輔助呼吸困難和低氧者立即面罩加壓給氧,必要時行氣管內插管控制呼吸；③靜脈緩慢輸入3%氯化鈉注射液250～500 m L,根據血鈉水平決定氯化鈉用量；④靜脈推注呋塞米40～100 mg,促使大量水分排出,減輕心臟前負荷和腦水腫,監測患者尿量；⑤使用強心藥如西地蘭0.4～0.8 mg,改善心臟功能；⑥靜脈滴注地塞米松10～20 mg,降低顱內壓以減輕腦水腫；⑦根據血生化和血氣分析結果糾正電解質失衡；⑧抗感染治療,由手術醫師提供相應抗菌藥物；⑨麻醉醫師與手術醫師一起向患者家屬溝通交代病情,避免醫療糾紛的發生。患者病情穩定后,手術醫師盡快結束手術；患者手術后轉移到麻醉恢復室進一步觀察與治療。患者出麻醉恢復室的標準:生命體征穩定,神志清楚,血氣和血電解質監測結果正常。17例患者2 d后均回訪(見面或電話),了解預后。

2 結果

2.1 一般情況 17例患者經過積極的治療均恢復良好,回訪未發現相關的后遺癥。

2.2 中心靜脈壓的變化和尿量統計 急性水中毒期間中心靜脈壓值均超過正常范圍,最高中心靜脈壓(14.3±3.0)mmHg,出麻醉恢復室時中心靜脈壓(9.0±2.3)mmHg,均恢復到正常值區域。出麻醉恢復室時患者累計尿量為(2 775.8±78.2)mL。

2.3 患者在麻醉恢復室的恢復時間 患者在麻醉恢復室的恢復時間最短為2 h 8 min,最長為9 h 37 min。

2.4 醫療糾紛發生情況 17例中有15例患者或其家屬對醫務人員的醫療行為提出質疑,11例提出減免醫藥費用要求,2例提出賠償要求。經過當事醫生和相關領導與患者及其家屬的充分溝通,最終一致同意減免醫療費用,而無嚴重的醫療糾紛發生。

3 討論

3.1 宮腔鏡手術期間急性水中毒的危害 宮腔鏡手術期間急性水中毒是指術中灌洗液快速、大量吸收進入血液循環,導致低滲透壓和稀釋性低鈉血癥,從而引起一系列并發癥(如神經系統改變、肺水腫和心血管并發癥)的臨床綜合征[4]。據國內外報道,宮腔鏡手術期間急性水中毒的發生率為0.17%～0.20%[2,5],筆者統計丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉下實施宮腔鏡手術628例患者資料,其中手術麻醉期間發生急性水中毒患者有17例。本組患者中急性水中毒并發癥的發生率高于國內外大樣本資料統計的發生率,可能與本組病例數有限、全身麻醉方式及我院手術醫師的操作水平因素有關。宮腔鏡手術麻醉期間急性水中毒危害主要體現為:①對患者正常生理功能的干擾:腦細胞腫脹和腦組織水腫造成顱內高壓,引起各種神經、精神癥狀；大量和迅速的灌洗液吸收可引起血量增加,循環負荷超載而加重心臟負擔；呼吸系統表現為陣發性咳嗽,呼吸困難、呼吸急促和發紺低氧；血液系統表現為稀釋性貧血,高鉀血癥(溶血),凝血功能障礙、出血等[6]。17例患者中有2例在麻醉恢復室恢復時間≥9 h,由此可見其生理功能紊亂的嚴重程度。②對患者和其家屬的心理影響:患者家屬通常認為宮腔鏡手術為極小的手術,無出現意外情況的思想準備,一般情況均會懷疑醫務人員有失誤的醫療行為；患者在病情穩定后也會對醫務人員的醫療行為產生質疑。本組17例患者及其家屬幾乎均受到一定程度的心理創傷。③對醫務人員的影響:宮腔鏡手術麻醉期間急性水中毒的發生增加相關醫務人員的精神壓力和臨床工作量,同時也增加醫療糾紛發生概率；醫務人員無疑會消耗更多的時間和精力去與患者及其家屬溝通,甚至面對與解決醫療糾紛。④其他危害:宮腔鏡手術麻醉期間急性水中毒的發生無疑消耗了更多的有限的醫療資源,造成一定的針對醫生個人和醫院的負面影響。

3.2 宮腔鏡手術期間發生急性水中毒的原因分析宮腔鏡手術時,由于手術創面處在相對高的灌洗壓力下,因此灌洗液通過被切開的血管和淋巴管進入機體是無法避免的[7]。當進入的液體量少時,靠自身調節,患者可不出現臨床癥狀；反之如進入的液體量大、速度快,則可引起以低血鈉和血容量過多為主要特征的吸收性并發癥。宮腔鏡手術麻醉期間發生急性水中毒主要與灌洗液吸收過快和過多密切相關。通常情況下,影響灌洗液吸收的因素主要包括[8]:①膨宮壓。這是影響灌洗液吸收最主要的因素,因此,膨宮壓設定應低于使灌洗液大量經輸卵管通過所需壓或低于人體平均動脈壓,目前認為適宜的膨宮壓為10.7～13.3 kPa。②手術時間。宮腔鏡手術中,灌流液吸收的速度平均為10～30 mL·min-1,照此計算,手術時間應控制在1 h內完成。③手術操作。宮腔鏡手術對內膜、肌層的破壞程度決定血管竇開放的范圍,后者直接影響灌洗介質的吸收。

另外,椎管內麻醉(包括硬膜外麻醉、腰麻或腰硬聯合麻醉)時患者處于清醒狀態,可以隨時述說不適的感覺,有利于醫務人員及時發現異常情況的發生。而全身麻醉狀態時,水中毒只有到了一定的嚴重程度才易于引起醫務人員的關注,例如:氣道阻力異常增加、粉紅色泡沫樣痰液的出現、心電圖異常情況的發生等[9]。本組628例患者均選擇全身麻醉,在滿足患者舒適化醫療的同時,也在一定程度上增加圍手術期及時發現急性水中毒的難度。

3.3 宮腔鏡手術期間急性水中毒的預防 基于以上分析,本組認為丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉宮腔鏡手術期間麻醉醫師和手術醫師務必共同采取綜合措施防止急性水中毒的發生:①手術前對患者進行全面的評估,完善手術前準備,同時認真簽署相關的知情同意書,交代圍手術期可能發生的意外情況,包括急性水中毒；②盡可能縮短手術時間,當手術時間＞60 min時,麻醉醫生要警惕急性水中毒發生的可能；③手術醫師小心操作盡可能避免損傷靜脈竇,止血要完善,手術適可而止；④限制灌洗瓶高度于60 cm內以防止靜水壓升高；⑤維持血壓穩定,保證足夠的宮腔壁內靜脈竇壓力,以減少損傷靜脈竇處灌洗液的吸收；⑥加強圍手術期的監測,條件允許時圍手術期定期監測血生化和動脈血氣等；⑦預防性術中使用利尿藥、3%～5%氯化鈉注射液或糖皮質激素預防急性水中毒的發生。

[1] YANTAPANTA.Comparison of the accuracy of transvaginal sonography and hysteroscopy for the diagnosis of endometrial polyps at Rajavithi Hospital[J].JMed Assoc Thai,2012,95 (Suppl 3):92-97.

[2] 段華,夏恩蘭,李蘭芬.宮腔鏡電切術中并發癥的臨床分析[J].中華婦產科雜志,2002,37(11):13-15.

[3] 夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京:人民衛生出版社,2001: 127-128.

[4] OPHIR E,SOLT I,ODEH M,etal.Water intoxication-a dangerous condition in labor and delivery rooms[J].Obstet Gynecol Surv,2007,62(11):731-738.

[5] JANSEN FW,VREDEVOOGD C B,VAN ULZEN K,et al. Complications of hysteroscopy:a prospective,multicenter study[J].ObstetGynecol,2000,96(2):266-270.

[6] WALLWIENER D,AYDENIZ B,RIMBACH S,et al.Addition of ethanol to the distension medium in surgical hysteroscopy as screening to prevent“fluid overload”.A prospective randomized comparative study of ablative versus non-ablative surgical hysteroscopy and different ethanol concentration[J].Geburt Frauen,1996,56(9):462-469.

[7] STAFFORD P.New technology helps prevent fluid intravasation during operative hysteroscopy[J].Minim Invasive Surg Nurs,1997,11(2):63-66.

[8] 楊艷,王萍玲,梁文通.宮腔鏡電切術并發嚴重水中毒1例[J].海南醫學,2012,23(8):140-141.

[9] 伍輝萍,鄧碩曾,楊承祥.全麻下宮腔鏡子宮肌瘤電切術并發嚴重水中毒1例[J].廣東醫學,2010,31(20):26.

DOI 10.3870/yydb.2014.05.021

R971.2;R711.74

A

1004-0781(2014)05-0620-03

2013-09-09

2013-11-12

彭敏建(1971-),女,湖北武漢人,主管護師,學士,主要從事麻醉護理的管理。電話:(0)13812623216,E-mail:1381262321@163.com。

尹述洲(1966-),男,湖北漢川人,主任醫師,碩士生導師,碩士,主要從事圍術期麻醉安危的研究。電話:(0) 13812623216,E-mail:yqj721103@sina.com。