2例不明原因發熱患者會診體會

張峰,朱玉萍

(江蘇省南通瑞慈醫院藥劑科,南通 226010)

2例不明原因發熱患者會診體會

張峰,朱玉萍

(江蘇省南通瑞慈醫院藥劑科,南通 226010)

目的 探討臨床藥師參與不明原因發熱患者會診的方法,以提高會診質量。方法不明原因發熱患者2例,臨床藥師緊密關注患者治療的全過程,了解患者主訴、體格檢查、實驗室檢查等,及時發現和分析治療過程中的異?，F象,尤其是出現懷疑與藥物使用有關的問題時。對可能引起發熱的各種原因一一加以分析排除,并提出合理用藥建議。結果臨床藥師的會診方案均被采納,2例患者體溫均恢復正常并予以出院。結論臨床藥師要培養臨床思維能力,結合臨床醫學和藥學知識分析藥物療效不佳的原因,從而制定合理有效的用藥方案。

臨床藥師;會診;藥學服務;發熱

隨著藥學服務在臨床的開展,醫院藥師的服務職能也由傳統的“發藥、配藥、管藥”轉向臨床藥師的服務職能[1]。藥師深入臨床參加查房、會診、疑難患者討論的機會越來越多。現將筆者參與2例不明原因發熱患者會診及調整藥物治療方案的體會報道如下。

1 病例1

1.1 病例概況 患者,男,81歲。因“間歇性排全程肉眼血尿1年余”于2011年6月17日入院。既往有血小板減少癥、前列腺增生、高血壓、糖尿病、痛風、支氣管擴張大出血及腦卒中等病史。入院體檢:體溫36.4℃,脈搏80次·min-1,呼吸18次·min-1,血壓160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清楚,精神可,腹平軟,無壓痛、反跳痛,雙腎區無壓痛、叩擊痛,未觸及腎臟,雙側輸尿管行徑壓痛陰性,膀胱區壓痛陽性。入院后泌尿系彩色B超提示膀胱右側壁實質性占位,雙腎囊腫,雙腎結石,前列腺增大；膀胱鏡檢查提示膀胱多發腫瘤,右輸尿管開口處腫瘤。

1.2 臨床治療 患者于2011年6月30日在全麻下行“膀胱部分切除術”。手術后予以環丙沙星、頭孢匹胺、哌拉西林/舒巴坦等交替預防感染,并予以止血、輸血漿、紅細胞及營養支持等治療。自2011年7月26日起患者反復出現低熱及腰部疼痛,多出現于早晨,體溫最高達38.9℃,更換抗菌藥物治療后效果不佳。血常規(7月30日)示白細胞計數4.09×109·L-1,中性粒細胞比例0.781,中性粒細胞計數2.24×109·L-1,尿酸386.49μmol·L-1。胸部CT平掃(2011年7月 28日)示右上肺支氣管擴張,輕度肺氣腫；雙側胸腔積液。請呼吸科專家會診后,予以頭孢吡肟靜脈滴注抗感染,同時靜脈滴注青霉素以加強對球菌的抗菌效力。用藥后體溫曾有下降趨勢,但2011年7月30日最高體溫達39.1℃?；颊邿o咳嗽、咯痰、畏寒、寒戰癥狀,足趾及右手中指指骨有疼痛,并有腰痛癥狀。

1.3 疑難病例討論

1.3.1 醫生分析 呼吸科專家分析,患者CT檢查提示支氣管擴張,聽診肺部有啰音,因頭孢吡肟為中性粒細胞減少伴發熱患者初始經驗治療一線用藥的首選[1],建議予頭孢吡肟及青霉素靜脈滴注。體溫有下降趨勢,但近日又升高,考慮可能為免疫系統問題,可予以甲潑尼龍片10 mg每日一次口服；建議頭孢吡肟再用1～2 d,如效果不佳,可考慮停藥。內分泌科專家認為,結締組織病引起發熱患者的白細胞計數常＞10× 109·L-1,體溫＞39.0℃持續1周以上,關節疼痛＞2周,且多有咽痛,不考慮該患者為結締組織病引起的發熱?；颊吣蛩嵛闯^正常范圍,但有痛風病史,體檢雙足足趾及右手中指近節指骨疼痛腫脹,痛風指證明確,存在痛風性發熱的可能性。建議予以復方倍他米松肌內注射對癥治療,同時查血常規、風濕免疫全套及中性粒細胞漿抗體系列,排除免疫系統疾病。

1.3.2 臨床藥師分析 對男性下肢關節出現不明原因急性疼痛并伴有紅腫熱痛,同時有高血壓、糖尿病、高脂血癥病史的患者,在排除其他疾病的前提下,應高度懷疑痛風性關節炎[2]。該患者為男性,也有高血壓、糖尿病,因此痛風熱可能性較大。另外還有兩種可能:患者1周前出現流鼻涕、發熱等感冒癥狀,予以口服銀黃顆粒后體溫有所下降,目前患者血常規白細胞計數不高,病毒感染不能完全除外；患者手術后連續使用過多種抗菌藥物,更換抗菌藥物2 d后于2011年7月30日再次出現發熱,藥物熱不能除外。故建議將治療方案調整如下:立即停用所有抗菌藥物,予以熱毒寧注射液靜脈滴注清熱解毒,復方倍他米松注射液肌內注射治療痛風,甘露聚糖肽片口服增加機體免疫力。

1.4 會診結果及追蹤 會診治療方案予以采納。2011年8月5日(會診次日)后患者體溫已降至36℃,雙足足趾及右手中指近節指骨疼痛腫脹減輕,較前好轉,予以地塞米松肌內注射進一步緩解癥狀。臨床藥師建議查皮質醇激素水平,了解患者體溫變化是否與皮質醇水平過低、影響中樞體溫調節有關。同時予以奧美拉唑片口服抗酸護胃,預防激素的胃腸道不良反應。2011年8月7日患者血檢報告顯示晨間皮質醇水平較低,予以口服潑尼松片治療。2011年8月10日患者關節痛風較前有好轉,體溫正常,恢復良好,予以出院。

2 病例2

2.1 病例概況 患者,男,43歲。因“外傷后致左腰部疼痛30 min”于2010年12月8日入院。入院體檢:體溫36.4℃,血壓125/80 mmHg,神志清楚,精神萎靡,見片狀皮膚擦傷,左腎區壓痛、叩擊痛陽性,移動性濁音陰性,腸鳴音5次·min-1。輔助檢查:上腹部CT提示左腎破裂,左側腹腔少量積液。腹部彩色B超提示脾挫傷可能。入院診斷:左腎破裂傷。

2.2 臨床治療 入院后完善相關檢查,告病重,經絕對臥床休息,保留導尿,以頭孢哌酮/他唑巴坦4.5 g, bid,抗感染,蛇毒血凝酶1 mL,bid,泮托拉唑80 mg, qd,止血護胃,雙氯芬酸鹽酸利多卡因2 mL鎮痛等處理,患者恢復良好。但2010年12月23日開始出現發熱,最高37.8℃,予以復方氨林巴比妥注射液解熱降溫、銀黃顆粒抗病毒等對癥處理后效果不佳。因近日患者無明顯誘因出現發熱,2010年12月25日抗菌藥物停藥當天未出現發熱,但2010年12月27日晨起又出現發熱,發熱原因可能有:藥物熱；腎血腫感染。請呼吸科、藥劑科會診,共同協助查找原因。

2.3 疑難病例討論

2.3.1 醫生分析 呼吸科專家分析,經查閱病歷,患者腎包膜下、腎周血腫已較前吸收,體檢腰腹部無明顯陽性體征,左腎區無觸及痛,腎血腫感染可能性不大?；颊咦匀朐汉箝L時間使用頭孢哌酮/他唑巴坦,考慮可能存在藥物熱,建議予以甲潑尼龍40 mg靜脈滴注,繼續觀察體溫變化,同時進行血尿培養與藥敏試驗。

2.3.2 臨床藥師分析 患者藥物熱雖不能除外,但藥物熱往往同時伴有皮疹、風疹、嗜酸性粒細胞增多等癥狀[3],該患者無此表現。藥物熱一般停藥后降溫,重新使用抗菌藥物后又發熱。該患者在停藥2 d尚未再使用抗菌藥物后又發熱,與藥物熱表現不太符合?；颊哌B續17 d使用頭孢哌酮/他唑巴坦4.5 g,bid,靜脈滴注,選藥檔次過高,用量過大,療程過長,有可能產生耐藥及引起二重感染。血常規提示白細胞不高,中性粒細胞比例0.804,應考慮不典型致病菌存在可能,建議使用左氧氟沙星0.4 g,熱毒寧注射液20 mL靜脈滴注,qd,阿奇霉素片0.5 g,po,qd。若體溫不退,予以停用及靜脈補液觀察。

2.4 會診結果及追蹤 會診方案予以執行。2010年12月31日,患者近兩日未再有發熱、頭痛,建議繼續抗炎補液治療,觀察體溫變化。2011年1月3日檢查血培養無菌生長。尿常規正常,但尿培養有鳥腸球菌生長。上尿路感染也是不明原因發熱較常見的病因,不典型患者常缺乏尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀,由于間歇性排菌,尿常規檢查可無異常,易造成漏診[4]。臨床藥師建議停用左氧氟沙星注射液與阿奇霉素片,改用敏感藥物呋喃妥因片抗感染治療。之后患者體溫正常,尿培養陰性,復查雙腎CT示左腎破裂伴腎包膜下、腎周血腫吸收期改變,血腫吸收。患者遂于2011年1月11日出院。

3 討論

筆者通過多次參加臨床查房會診和疑難病例討論,逐漸體會到臨床藥師必須密切關注患者治療的全過程,了解患者主訴、體格檢查、實驗室檢查等,及時發現和分析治療過程中的異常現象,尤其要關注與藥物使用有關的問題。要培養臨床思維能力,結合臨床醫學和藥學知識分析療效不佳的原因,從而制定合理有效的用藥方案。會診后要追蹤疾病的轉歸,根據病情變化調整診療方案,保證診療的連續性,確保會診質量[5]。以上兩例不明原因發熱患者,臨床藥師通過參與疑難病例討論,將藥學知識與醫生的臨床實踐經驗相結合,優勢互補,對可能引起發熱的各種原因一一加以分析排除,以準確掌握病情,做出正確的用藥判斷和評價,從而取得滿意的治療效果。

[1] 楊贛萍,黃先豹,劉茂發.馬斯平單用或聯合用藥治療46例中性粒細胞減少重癥感染[J].實用臨床醫學,2005,6 (1):40-41.

[2] 方利平.痛風性關節炎30例臨床誤診分析[J].臨床合理用藥,2012,5(12A):129-130.

[3] 談金強,王曉嵐,田艷芳.抗生素致藥物熱35例臨床分析[J].中國社區醫師:醫學專業,2011,13(36):21-22.

[4] 李丹奇,黃曉英,余世慶,等.不明原因發熱90例臨床分析[J].臨床內科雜志,2007,24(4):266-267.

[5] 高惠,袁勇.臨床藥師參與難治性感染2例會診體會[J].臨床合理用藥,2011,4(5A):80-82.

DOI 10.3870/yydb.2014.05.040

R971.1;R969.3

A

1004-0781(2014)05-0680-02

2013-02-25

2013-09-23

張峰(1964-),男,江蘇南通人,副主任藥師,學士,專業研究方向:臨床藥學。電話:(0)13815200925,E-mail:qioho64@163.com。

朱玉萍(1961-),女,江蘇南通人,副主任藥師,研究方向:臨床藥學。電話:0513-85969956,E-mail:zhu-yup@rich-hosp.com。