華法林個體化抗凝治療的藥學監護

向棟,韓勇

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院國家臨床藥師培訓基地,武漢 430022；2.湖北省仙桃市中醫院,仙桃 433000)

華法林個體化抗凝治療的藥學監護

向棟1,2,韓勇1

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院國家臨床藥師培訓基地,武漢 430022；2.湖北省仙桃市中醫院,仙桃 433000)

目的 探討臨床藥師在心房纖顫患者個體化抗凝治療方案的制訂與用藥監護中的工作要點。方法臨床藥師通過參與查房,分析華法林抗凝治療影響因素和制訂個體化抗凝方案,以及安全用藥知識宣教等。結果臨床藥師可參與確定符合患者特點的抗凝強度,積極開展有效合理的藥學服務,避免不良反應的發生,提高患者長期抗凝治療和國際標準化比值(INR)監測的依從性。結論在華法林個體化給藥過程中,臨床藥師能夠開展有特色的藥學服務工作,提高藥物治療效果。

臨床藥師;華法林;抗凝;心房纖顫;個體化給藥;藥學監護

心房纖顫(房顫)是臨床最常見的心律失常之一,患者數隨著年齡的增長而增多,由其導致的栓塞并發癥(如腦卒中)是房顫致死、致殘的最主要原因[1]。華法林是香豆素類口服抗凝血藥,是預防和治療深靜脈血栓、心臟瓣膜置換術及房顫導致血栓的臨床常用藥物,可降低心肌梗死復發、心肌梗死后血栓栓塞死亡的風險。我國華法林用藥比例極低,住院人群不足10%,一般人群不足3%,這可能與華法林的治療窗窄、藥理作用復雜和易受飲食、藥物等因素影響及藥物準確劑量難以掌握、易導致不良事件發生等諸多因素有關[2]。臨床藥師通過對1例老年房顫患者口服華法林抗凝治療期間實施藥學監護,以踐行藥學服務職責。

1 病例概況

患者,女,75歲,身高164 cm,體質量58 kg。因“頭昏、口齒不清伴肢體乏力”入院。診斷為①腦梗死急性期；②心律失常,房顫；③老年退行性瓣膜病,二尖瓣三尖瓣關閉不全。入院檢查示:中性粒細胞比例為0.74,國際標準化比值(international normalized ratio, INR)1.09,尿潛血(+)。急診行頭部CT提示:①右側額顳葉片狀低密度影,缺血性病變可能,部分軟化灶形成；②腦白質疏松,給予脫水、醒腦、改善循環治療。心臟B超提示升主動脈增寬,雙房增大,二尖瓣退行性變中度關閉不全,三尖瓣輕中度關閉不全,主動脈瓣退行性變并中度關閉不全,房顫。長期服用阿司匹林和卡托普利,患者INR控制不理想。

2 主要治療經過與藥學監護

2.1 藥學監護點1:抗凝治療經過 患者此次入院主要是針對腦梗死與房顫進行治療,考慮其房顫病史5年,年齡較大,且心臟B超示左右心房增大,分類為永久性房顫,故給予控制心室率和必要的抗凝治療。根據《2010年心房顫動治療指南》對患者進行房顫危險分層及出血風險評估。

2.1.1 房顫危險分層 根據CHADS2VASc評分,該患者有心力衰竭、高血壓、高齡、卒中史、女性等危險因素,目前評分為7分,需進行口服抗凝藥治療,推薦使用華法林。

2.1.2 出血風險評估 根據HAS-BLED評分,該患者有高血壓、卒中、異常INR、年齡＞65歲,目前積分為4,提示出血高危。

2.1.3 治療原則 抗凝,控制心室率,改善心功能；抗凝目標:INR 2.0～3.0。

住院期間根據患者INR值調整華法林劑量,同時對患者進行用藥監護與教育。具體如下:入院第2天測INR值為1.09,給予華法林2.5 mg,po,qd,抗凝,美托洛爾控制心室率。第8天測INR值為1.18,上升幅度較低,將華法林劑量加為3.75 mg,po,qd,臨床藥師建議患者行華法林基因檢測,以便更準確調整華法林劑量,醫師采納；第13天測INR值為1.58,第18天測INR值為2.62,華法林基因檢測結果示患者CYP2C9為野生型, VKORC1為突變雜合子,建議周劑量26mg(平均日劑量約3.7 mg·d-1),第22天測INR值為2.48,維持原劑量,第26天測INR值為4.09,超出目標范圍,為防止出血,停用華法林1 d,將華法林劑量改為2.5 mg與3.75 mg交替隔日使用一次,患者出院,囑患者做好用藥監護,注意觀察皮膚、黏膜、鼻腔、牙齦、血尿、黑便等情況,以便及時發現出血,及時調整藥物用量。臨床藥師多次隨訪患者INR值控制在約2.3。

2.2 藥學監護點2:華法林抗凝治療的影響因素 本病例為老年人腦梗死伴發房顫患者,入院后給予患者脫水、護腦、抗凝、控制心室率、改善心功能等治療。結合患者的用藥情況和基礎疾病,對華法林抗凝治療的影響因素分析如下。

2.2.1 藥物結構和遺傳影響因素 華法林為消旋體化合物,S-華法林的活性是R-華法林的3倍以上,因此研究S型華法林更具有臨床意義。S型華法林主要通過肝臟CYP2C9酶代謝,其代謝產物僅有微弱的抗凝作用,CYP2C9酶活性下降會導致華法林在體內的清除減慢,半衰期延長,抗凝作用增強,攜帶CYP2C9野生型的患者,華法林對INR值的影響較小,嚴重出血事件風險低于突變型患者,劑量較突變型患者要高；華法林主要是通過抑制維生素K在肝臟細胞內合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,從而發揮抗凝作用。體內環氧型維生素K被還原為氫醌型維生素K由維生素環氧化合物還原酶復合體(vitamin epoxide reductase complex, VKORC1)完成,華法林主要是抑制該酶而產生作用, VKORC1基因突變會導致其對華法林的敏感性發生變化。本例患者基因型為CYP2C9*1*1,屬野生型, VKORC1-1173C/T,屬突變雜合子,對華法林劑量要求較普通人高,通過計算給予3.70 mg·d-1。

2.2.2 華法林與藥物相互作用 多種藥物可增強華法林抗凝作用,如廣譜抗菌藥物、磺胺類藥物、大環內酯類抗菌藥物、胺碘酮、別嘌醇等。可減弱華法林抗凝作用的藥物有苯巴比妥、維生素K、口服避孕藥和雌激素等,該患者未使用與華法林產生明顯相互作用的藥物。

2.2.3 食物的影響 可增強華法林的抗凝效果的食物,如大蒜與華法林合用可使華法林抗凝作用增強。魚油通過抑制血小板聚集,降低凝血相關血栓素和維生素K依賴性凝血因子的水平,增強華法林的抗凝作用。可減弱華法林的抗凝效果的食物,如許多富含維生素K的綠色蔬菜[3]。經評估該患者近期飲食情況穩定。

2.2.4 其他影響因素 患者的體質量、年齡、疾病狀態、肝功能異常、凝血因子合成減少、甲狀腺功能亢進等高代謝狀態時機體對華法林敏感度增加,華法林作用增強。此外,腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收。該患者存在高危因素,應適當減少華法林劑量。

2.3 藥學監護點3:患者用藥教育 對患者的用藥教育和隨訪,針對該患者高齡的特點,臨床藥師的用藥教育重點體現在:提高患者用藥依從性,強調藥物的相互作用,保證療效的同時減少藥物不良反應的風險等方面。如介紹華法林藥物知識；給予患者心理指導；服藥及INR監測的依從性教育；生活習慣教育；出血自我預防、自我監護教育。另外,臨床藥師定期對該患者進行電話隨訪,對治療效果及出血風險進行評估,該患者長期保持有效穩定的抗凝強度,抗凝藥物治療管理科學有效。

3 討論

本病例展現了臨床藥師參與房顫患者個體化抗凝治療和管理的全過程。我院臨床藥師根據華法林基因檢測結果,關注抗凝治療過程中病情特點及藥物相互作用等影響因素,并結合藥動學和藥效學特點,向臨床醫生提供合理化用藥建議,在個體化抗凝治療中發揮了一定的作用,展現了特色化的藥學服務內容。

[1] 趙玉琴,高杰.1例房顫患者服用華法林抗凝治療的藥學監護[J].中國藥物警戒,2011,10(10):632-633.

[2] 任漢學.臨床藥師對心血管疾病患者進行華法林藥學監護切入點的探討[J].中國醫院用藥評價與分析,2011,4 (4):378-379.

[3] 吳明東,朱亞蘭,施志超.臨床藥師參與華法林抗凝治療的工作體會[J].海峽藥學,2010,11(11):303-304.

DOI 10.3870/yydb.2014.05.041

[本欄目由拜耳醫藥保健有限公司協辦]

R973;R969.3

A

1004-0781(2014)05-0682-02

2013-05-28

2013-09-05

向棟(1985-),男,湖北仙桃人,藥師,學士,從事臨床藥學工作。電話:(0)13593996322,E-mail:xhtraining@yahoo.com.cn。

韓勇(1978-),男,山東日照人,副主任藥師,碩士,從事臨床藥學工作。電話:027-85351703,E-mail:xhhanyong@yahoo.com.cn。