低功能自閉癥兒童溝通能力訓練的個案研究報告

邵 偉 婷 徐 勝 張 敏

(重慶師范大學 教育科學學院，重慶 400047)

一、研究背景

自閉癥是一種廣泛性發展障礙，目前其發生率呈上升趨勢，臨床歸納出自閉癥的典型特點有:社交困難，患者顯得特別孤獨，不愿也不會與人交往;對父母沒有依戀之情，對旁人更加冷漠，但對陌生人也沒有怯生之感;沒有眼對眼的注視，不會用眼神來表達自己的感情和需要;語言發展遲鈍，尤其表現為嚴重的語言溝通障礙，多呈現出刻板和重復的語言;多表現出儀式性和強迫性行為，缺乏變化，行為固執。［1］自閉癥兒童的這些癥狀嚴重影響其人際交往和學業成績。

低功能自閉癥兒童多數缺乏語言能力，并伴有明顯的自我刺激行為，堅持度極高，自閉癥傾向明顯，學習能力差。［2］由于很多低功能自閉癥兒童沒有語言能力，溝通就成為低功能自閉癥兒童最重要的學習內容。

目前針對低功能自閉癥溝通障礙的訓練方法有很多嘗試，比如圖片交換溝通法、應用行為分析里的語言行為訓練法、語言訓練等。下面分別以圖片交換溝通法和應用行為分析法中的語言行為訓練法來說明其訓練的成效。

圖片交換溝通法(PECS)是美國自閉癥干預專業人士Bondy和Frost于1985年在德納瓦州自閉癥學習計劃(Delaware Autistic Program)中提出來的。這種方法適應的最初對象是自閉癥兒童和那些不能用語言言語來進行社交溝通的學齡前兒童，以后經過修改進一步用到不同年齡而又有語言障礙的人士身上。PECS是一個有步驟的溝通計劃，整個系統的目標是讓學習者學會主動要求及請求，對他人提出的問題作出相應的反應，或使用并利用圖片符號對某些事情或觀點做簡單的社會評論。［3］PECS使用排成線型的圖畫來代表各種主題(如:通常的活動、食物、請求協助、情感等)。教師讓兒童從各種圖片中選擇兒童需要的物品或活動的圖片，把圖片交給訓練者作為交換的方式，以獲得他需要的物品或活動。Bondy和Frost(1994)以一名3歲自閉癥兒童為對象，經過訓練后可開始使用語言。［4］Schwartz、Garfinkle等(1998)對十八名伴隨溝通障礙的發育遲緩的兒童進行圖片交換溝通系統的教學，結果顯示，先前有詞匯語言能力的學生詞匯穩定增加，對之前無口語能力的學生介入PECS后出現少量詞匯。總之，很多研究表明，PECS促進了自閉癥兒童作出請求和評論的能力，并且能在不同自然環境(學校或家里)、不同活動(如:用餐、游戲)、不同訓練者(老師、家長、同伴)之間類化。［5］

PECS可以使低功能自閉癥兒童學會圖片交換這種簡單易學的溝通方法，促進他們進行有意義的交流，并促進其交流的主動性。同時，研究發現兒童對這種溝通方式的掌握有助于他們學習和使用語言溝通。自閉癥孩子通過PECS訓練增加了溝通的意愿與動機，在溝通中還會發展口語能力。［6］PECS訓練方法與其他溝通方式(如語言訓練、手語、圖片指示等)，從先備技能、訓練內容和學習結果幾個方面進行比較，具有一定優勢，因為PECS訓練法是需要先備技能最少的溝通方式，比較容易學會，并能提高溝通動機。

除了PECS對自閉癥兒童溝通教學被證明有效外，目前越來越多的研究報告了應用行為分析對自閉癥治療的良好效果，應用行為分析成為自閉癥治療的主要方法之一。［7］應用行為分析在訓練自閉癥兒童的溝通能力方面也卓有成效。應用行為分析(applied behavior analysis，ABA)中的語言行為來自斯金納(Skinner)在1957年提出的理論，認為語言是學習的行為，并將語言行為定義為以另一個人的行為作為媒介所增強的行為。［8］斯金納在定義語言行為時用的是反應的功能而不是反應形式，所以任何反應形式都可以變成語言。斯金納界定了6種基礎的語言操作型行為:要求(mand)、命名(tact)、復誦(echoic)、交互式語言(intraverbal)、逐字讀(textual)和轉錄(transcription)。國外很多研究表明，運用斯金納的語言行為訓練方法對各類出現語言障礙者的口語都有幫助。Mark Dixon等(2010)對3名患有老年癡呆的人進行語言行為的訓練，結果表明，通過語言行為的訓練有助于幫助患者喚回記憶，提高語言能力。［9］在語言行為的體系中，對于低功能自閉癥兒童而言，要求和命名常常是學習語言非常重要的起點。

以往的一些研究通常是對兩種方法分別進行研究，本研究將PECS和應用行為分析系統中的語言行為相結合，對一名無口語溝通障礙的低功能自閉癥兒童進行訓練，以研究其成效。即在教導個案使用PECS進行溝通時逐漸發展出一些與強化物相似的音，在此基礎上增加應用行為系統中語言行為的操作方法，將個案可以發出相似音的強化物放入語言行為－要求中來。本研究嘗試同時使用兩種溝通方式對個案進行溝通能力的訓練，以驗證其成效。

二、研究過程

(一)個案基本資料

唐某，男，2歲半，其母在懷孕期間曾有先兆性流產。在2歲3個月左右因發現與弟弟(雙胞胎)的發展狀況和日常表現差異較大后去醫院診斷，診斷結果為疑似自閉癥。遂來到重慶師范大學自閉癥兒童研究中心接受每周一到周四，每天一個小時的康復訓練。

本個案比較特殊，其雙胞胎弟弟正常，并已上幼兒園，平時在家里兩兄弟交流較少。父母離異后母親撫養兩個兒子，壓力較大，對個案平時的教育關注較少，主要請保姆照顧。

(二)研究方法

本研究采取個案研究法，在教學前后對個案溝通行為的課程評估進行前后測，以了解學生的溝通能力及訓練后的進步情況。訓練方法主要根據個案在訓練過程中溝通能力的發展，綜合運用PECS法和ABA系統中的語言行為訓練方法進行訓練的調整，并通過后測檢驗其訓練成效。

(三)評估過程

本個案選用臺灣彰化師范大學復健咨商研究所鳳化教授發展的針對自閉癥兒童設計的課程評估表進行前后測評估。評估方式包括自然評估和結構化評估。評估時間為各半小時左右。

自然評估:評估過程中，個案表現出如下溝通能力:(1)個案對指令無反應，對叫名無反應;(2)會發出較短的(1－2個字)聲音;(3)無仿說能力，不會跟隨老師復誦;(4)能夠使用非語言的方式表達要求和請求幫助;(5)不能命名常見物品。

結構化評估:主要評估認知和社會情緒兩個方面。發現個案這兩種能力都較差，認知方面不具備基本的立體形狀配對的能力，不能認識常見物品。社會情緒方面雖然能表現出疲憊等情緒但不具備基礎的模仿能力，注意力及眼神注視能力差。

經過綜合整理，總結出個案溝通領域的評估優弱勢及最近可發展技能，如下表所示。

表一 溝通領域的評估結果

(四)教學過程

針對上述教學前評估結果，根據上圖中個案當前的溝通能力及優弱勢情況，優先挑選個案急需發展的溝通能力來進行教學。訓練時間從2012年12月至2013年12月。

1．教學準備

為了促進學生的教學配合度和教學效果，在訓練前進行強化物的調查，以配合訓練過程中激發學生的動機，達到有效教學結果;強化物即作為訓練過程中的教材內容。

2．教學內容

因個案的基礎能力較差，在每天1小時的訓練中除了20分鐘左右的溝通訓練(開始階段以PECS為主，ABA語言行為為輔)，還為個案根據課程評估的結果設計了一些基礎課程，這些基礎課程包括:眼神注視、單一動作模仿、單一物品操作模仿、聽指令等，以提高學生綜合能力。

溝通訓練課程設計如下:

表二 溝通訓練課程

PECS的訓練內容是每節課個案選擇的強化物，而ABA的語言行為的教學內容選擇的是個案在PECS中跟隨老師發音的強化物。

3．教學步驟——PECS訓練

在PECS教學中最重要的就是強化物的調查，除了向個案家長訪談(如表二)中調查獲取信息，還要在教學過程中進行強化物的選樣。

表三 強化物調查表

強化物的選樣有很多種。本研究中選用了多重刺激呈現和配對刺激呈現。配對刺激呈現:5－12種偏好物品，兩兩相距70厘米，與個案相距70厘米，讓個案選擇。多重刺激呈現:一字排開5－12種偏好物，兩兩相距5厘米，放在托盤上同時呈現，距個案30厘米，讓個案選擇一個，每次選過后重新排列剩下的偏好物。［8］這些方法有助于強化物選擇的準確性，確保增強效果。將所調查出來的強化物列成偏好度從高到低的表格，在每節上課前還要給個案呈現排在前幾名的強化物，以供在做PECS環節時使用，達到激發動機的效果。

PECS訓練一共有6個階段，根據個案的發展情況，本研究中個案的PECS訓練主要集中在前兩個階段，即(1)交換，(2)持續性的要求和距離的建立。具體訓練步驟如下:

第一階段:交換，學生會交換圖片要求喜歡的強化物。

師生共同坐在一個方桌的兩邊。教師將強化物放在個案面前讓個案選擇。在桌面上只留下個案選擇的強化物，再將該強化物的圖片放在離個案較近的地方，教師將手掌打開，由提示者提示個案拿起圖片并放到教師手中。這是該階段的起始階段。

評估后發現個案的學習能力比較弱，學習速度較慢。所以又將該階段細分為:

(1)提示者輔助個案拿起圖片，放到教師打開的手中

(2)提示者輔助個案拿起圖片，個案獨立放到教師打開的手中。

(3)提示者撤除。

(4)教師視線接觸褪除(教師看著學生屬于提示)。

(5)強化物不在學生視線范圍內。

PECS訓練第二階段:持續性的要求和距離的建立。

這個階段要發展的重點是撤除所有強化物后，讓個案學習獨立找到PECS本，取下強化物的圖卡，找到教師，并交給教師后等待教師給予強化物。

該階段可細分為:

(1)使用塑造教學生移動距離。

(2)準備溝通本，并將圖卡貼在溝通本的封面。

(3)學生能移動圖卡，交給教師。

(4)逐漸增加教師和學生的距離。

(5)逐漸增加學生和溝通本的距離。

(6)同時訓練學生與聽者和溝通本的距離。

(7)加入障礙物。

(8)將圖卡放入溝通本中。

當個案到第二個階段學習時，他已基本能夠達到在提示完全撤出的情況下，從溝通本上撕下圖卡走到教師身邊，并將圖卡放到教師手中。

4．教學步驟二——語言行為訓練

在個案的PECS訓練過程中，發現個案選擇食物“好多魚”的次數最多，動機最強。在第一個步驟教學過程中，個案在教師呈現“好多魚”和“陳皮”以及“鍋巴”的圖卡并復誦“好多魚”“陳皮”或“鍋巴”時會有跟隨發音的現象，但發音還不太準確，如:會發da、ma等音。在第一個階段后第二階段初，個案就逐漸會發“魚”和“皮”的音了。

這個時候我們開始改變教學策略，在進行PECS訓練的同時，將“好多魚”和“陳皮”、“鍋巴”加入到新的課程——語言行為的訓練中。語言行為如上述包括6種，最基本的是復誦和要求。因本個案的語言能力較差，本研究中選擇的策略就是用復誦來帶要求。

操作步驟:呈現食物“好多魚”和“陳皮”，個案伸手來拿，當個案來拿“好多魚”時，就擋住他的手，教師拿起“好多魚”放在教師和個案之間，并確定個案在看老師時，說“好多魚”，個案跟隨復誦，并將“好多魚”給他吃以作為他復誦的獎勵。選擇陳皮和鍋巴的教學過程相同。

剛開始進入教學時，個案不理解教師的意思，不會跟隨老師發正確的音。所以，教師采用的策略是教師每復誦一次后，等待個案3秒鐘，如果個案還是沒有發音，那么也要把所選的強化物給個案，并再次復誦強化物名稱;如果個案在這3秒鐘時間內發出音來(不論是什么音)，都立即將強化物給個案。這樣做的目的是強化個案發音動機。后來個案開始增加了發音的動機(這樣可以立即得到強化物)，這時我們又加入區別強化，只在個案發音相似時才給他強化物。這樣強化了某個字的相似讀音。第三個階段就是再次做區別強化，只有三個音都發得相似才給強化物。第四個階段發出相同的音才給強化物。同樣用了相同的原理，將相似音與相同音做了區別強化。

三、研究結果

在近一年的訓練過程中，個案唐某在各方面都取得很大的進步(見表一的評估結果)。通過兩種溝通方式同時進行訓練后，個案不論是在圖片溝通能力還是口語發展方面都有明顯提升。尤其是個案溝通的動機更強了，會主動通過肢體和PECS卡來表達要求。開始關注人說什么，并模仿發音。對他人的叫名會有回應，如視線會隨叫名看向對方。能進行簡單的聽指令反應。能使用非語言“指”的方式選擇自己喜歡的物品。能利用圖片交換溝通系統在教室環境中進行“要求”。能用口語要求“好多魚”、“陳皮”等幾種個案長期喜歡吃的東西。

同時，在本研究結束后與家長進行了訪談。家長反應個案發音變多，時常會說出“媽媽”、“抱抱”等詞語。家長反復重復的物品也會做接收性的命名，對有的指令理解能力較強。

四、討論和建議

本研究中，個案在PECS訓練和ABA系統的語言行為的綜合訓練過程中，溝通能力取得可喜的進步，但在研究過程中，發現一些值得探討的問題，總結如下:

(一)低功能兒童溝通訓練的局限性

在研究中，盡管得到了專家的指導，保證訓練方法的科學性和操作的嚴謹性，但因為個案是低功能自閉癥兒童，基礎能力較差，因此，訓練效果沒有突飛猛進。

(二)個案家庭教育配合影響訓練效果

因個案父母長期分居(后離異)，主要監護人母親又忙于工作，家里有兩個孩子需要照顧，因此主要請保姆照顧個案飲食起居，對配合老師在家庭和自然條件下泛化訓練不夠，所以個案教學效果受到一些影響。

(三)干預的環境和時間限制

該個案在自閉癥兒童研究中心做訓練，每天只有一小時密集性訓練，每周一共四個小時，按照應用行為分析的訓練要求，這樣的訓練時間對低功能自閉癥兒童而言，時間上并不充足;再因為個案受到環境的限制，只在教室里進行較少時間的訓練，家庭環境及其它情境的教學沒有跟上，這也限制了該個案取得更好成效。

［1］方俊明．特殊教育學［M］，人民教育出版社，2005．

［2］王加恩．解開孩子的心靈密碼——兒童常見發展問題與心理困擾的實戰手冊［M］．蒙特梭利文化公司出版，2008．

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［9］Mark Dixon Jonathan C．Baker Katherine Ann Sadowski．Applying Skinner＇s Analysis of Verbal Behavior to Persons With Dementia［J］．Behavior Therapy，2011，(42)．