社區婦科炎性疾病的治療過度與不足

張志芳

摘 要 婦科炎性疾病是社區醫院婦科門診的常見疾病，臨床工作中存在診斷不確切或對診治規范理解不透徹，或治療藥物的缺乏、方法的單一，而導致過度治療和治療不足。本文分析了婦科炎性疾病治療過度和不足的原因，并提出了提高治療效果的注意點。

關鍵詞 婦科炎性疾病 治療過度 治療不足

中圖分類號：R711 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）04-0031-04

Over and under-treatment of gynecological inflammatory disease in the community

ZHANG Zhifang

（Taopu Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200331， China）

ABSTRACT Gynecological inflammatory disease is a common disease in gynecological clinics of the community hospitals. In the clinical work， there are uncertain diagnosis or treatment without a thorough understanding of the standards， or lack of treatment drugs and single method， which leads to over-treatment and under-treatment. This article analyzes the causes of over-treatment and under-treatment of gynecological inflammatory disease and puts forward precautions to improve the treatment effects.

KEY WORDS gynecological inflammatory disease； over-treatment； under-treatment

治療過度與不足是指醫療過程中，醫方提供給患者的不必要或不足的診斷與治療方法，包括檢查診斷、用藥、手術范圍、療程的過度與不足。過度治療不僅加重患者身體和經濟的負擔，也浪費了醫療資源，增加了并發癥；醫療不足會使患者失去最佳的治療時機，如為惡性疾病則導致嚴重后果[1]，或因療程不足而致疾病反復發作。2011年7月《中國實用婦科與產科雜志》對當前婦科疾病治療中的過度與不足作了探討。本文就社區衛生服務中心婦科門診中，最為常見的婦科炎性疾病治療的過度和不足進行探討。

1 陰道炎性疾病

1.1 外陰陰道假絲酵母菌病

外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginal candidiasis， VVC）的正確治療方案是根據中華醫學會婦產科學分會感染性疾病協作組《外陰陰道念珠菌病診治規范（草案）》進行臨床分類[2]制訂的。VVC可以分為單純性VVC及復雜性VVC。單純性VVC可以選用陰道或口服抗真菌藥物，常用方案有：①局部用藥 咪康唑栓劑每晚1粒（200 mg），連用7 d；或每晚1粒（400 mg），連用3 d?？嗣惯蛩▌┟客?粒（150 mg），連用7粒；或每日早、晚各1粒，連用3 d。②全身用藥 氟康唑150 mg頓服。對于復雜性VVC應根據不同情況選擇不同的治療方案。社區衛生服務中心對單純性VVC常存在過度治療，主要是陰道及口服同時用藥、延長用藥時間及加大用藥劑量，但對于復雜性VVC常存在治療不足。復雜性VVC包括：復發性VVC（RVVC）、重度VVC和妊娠期VVC。非白色假絲酵母菌性VVC往往認識不足未做出診斷而導致治療不正確。

1.2 滴蟲性陰道炎

滴蟲性陰道炎（trichomonas vaginitis， TV）的規范治療應為甲硝唑或替硝唑全身用藥，可選用短療程或長療程方案：甲硝唑2 g單次口服；或替硝唑2 g單次口服；也可選用甲硝唑400 mg每日2次，連服7 d。該病治療不足表現為只選擇陰道局部用藥，或對性伴治療的重要性認識不足，未進行治療。由于滴蟲性陰道炎常合并泌尿系統、前庭大腺的滴蟲感染，因此治療需強調全身用藥[3]。

1.3 細菌性陰道病

細菌性陰道?。╞acterial vaginosis， BV）在社區衛生服務中心中治療的過度與不足主要是由于BV的過度診斷或漏診所致。下列4項指標中符合其中的3項可診斷為細菌性陰道?。孩訇幍纏H值>4.5；②陰道分泌物增多、變稀呈均質狀、有異味；③胺試驗陽性，即在陰道分泌物中加入10%氫氧化鉀產生魚腥味；④線索細胞陽性。社區衛生服務中心多用BV快速診斷盒進行診斷，可能單憑細胞陽性就診斷為BV，或者沒有進行BV檢驗，僅憑經驗用藥。BV的規范治療為選用抗厭氧菌藥物，主要有甲硝唑、克林霉素，可選用口服或陰道局部用藥進行治療。治療方案為甲硝唑500 mg口服每日2次，共7 d；或克林霉素300 mg每日2次，連服7 d；或甲硝唑栓劑每晚1次，連用7 d；或2%克林霉素軟膏陰道涂布每次5 g，每晚1次，連用7 d。中心由于藥物單一，對于治療效果不佳的BV患者和復發性的BV患者沒有替代藥物，所以對此類患者要考慮延長用藥時間[4]，或及時進行轉診。

1.4 萎縮性陰道炎

萎縮性陰道炎主要是由于絕經后雌激素水平下降，局部抵抗力低下，致病菌感染所致。近來發現萎縮性陰道炎培養90%以上有細菌生長，以兼有需氧菌和厭氧菌或單純需氧菌，故應給予廣譜抗菌素進行全身治療。但單純抗菌素治療后易復發或遷延不愈，應在局部癥狀改善后給予雌激素治療，尤其是伴有反復泌尿系統感染的患者。但社區醫生往往只用甲硝唑栓進行陰道局部用藥。由于對雌激素的認識不全面，擔心致癌風險，可能反而告知患者不能用雌激素進行治療，導致病程延長，影響治療效果，嚴重影響絕經后婦女的生活質量。所以對于治療效果差的萎縮性陰道炎，如無雌激素使用禁忌證，應建議患者轉上級醫院根據病情使用雌激素[5]。

1.5 需氧菌性陰道炎

需氧菌性陰道炎（aerobic vaginitis， AV）是近年來認識到的生育年齡婦女除VVC、TV和BV以外的一種常見陰道感染疾病，其病因及發病機制目前仍不清楚。AV時，陰道內能產生過氧化氫的乳酸桿菌減少或缺失。其他細菌，諸如B族鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌及腸球菌等需氧菌增多，并產生陰道黏膜炎性改變[6]。AV分泌物典型的特點為稀薄膿性，黃色或黃綠色，有時有泡沫，有異味但非魚腥臭味，氫氧化鉀實驗呈陰性。因分泌物中含大量白細胞，分泌物呈膿性。檢查見陰道黏膜充血，嚴重者有散在出血點或潰瘍、宮頸充血，表面有散在出血點，嚴重時也可有潰瘍。AV目前尚無有效的治療方案。Tempera等[7]于2004年及2006年分別報道了卡那霉素陰道栓劑治療AV，有效率為93%。也可用2%陰道克林霉素乳膏外涂，每日1次，連用7 d，該方法約有30%的復發率。社區醫生多對AV缺乏足夠的認識，臨床上存在治療過度的情況，包括大量應用抗生素甚至靜脈抗生素治療。治療不足包括單純陰道沖洗，或選用針對BV的治療。社區衛生服務中心沒有抗生素栓劑如克林霉素乳膏等藥物，所以對于臨床上表現為陰道炎癥，而化驗排除VVC、BV、TV后應考慮到AV的可能。如按抗生素或單純的厭氧菌治療無效，則應轉至上級醫院行陰道分泌物細菌培養，進行治療。

陰道炎性疾病的治療應提倡微生態平衡療法綜合治療，以恢復正常的陰道微生態為主要目的[8]。社區衛生服務中心由于檢驗設備簡單，治療藥物少，治療方法較為單一，所以對有些陰道炎如復發性BV、萎縮陰道炎、AV等治療效果不理想。臨床上約50%的陰道炎為混合型感染，治療不全會導致炎癥反復發作，過度抗生素治療或抗真菌治療又會導致患者陰道微生態失調，久治不愈。基層醫務工作者應當對難治性和反復發作療效不佳的陰道炎性疾病，更新知識和拓寬治療思路，及時調整治療方案或轉上級醫院治療。也可以利用社區衛生服務中心診療更易于與患者交流的優勢，教授患者相關知識，指導其健康的生活方式，提高患者自身的保護意識，減少復發。

2 宮頸炎性疾病

宮頸炎癥包括宮頸陰道部及宮頸管黏膜炎癥，病原體有：①性傳播疾病病原體 淋病奈瑟菌及沙眼衣原體；②內源性病原體 與細菌性陰道病、生殖支原體感染有關，但部分患者的病原體不清楚。大部分宮頸炎的患者無癥狀。有癥狀者主要表現為陰道分泌物增多，呈黏液膿性，可見經期出血、性交后出血等癥狀。婦科檢查見黏液膿性分泌物附著甚至從宮頸管流出，宮頸管黏膜質脆，容易誘發出血。若為淋病奈瑟菌感染，伴有尿道口、陰道口黏膜充血、水腫以及多量膿性分泌物。

社區衛生服務中心對宮頸炎性疾病的過度治療常表現在治療宮頸糜爛。2008年之前的《婦產科學》上，宮頸糜爛一直是作為一個標準的疾病存在[9]。之前的婦產科醫生把宮頸生理期出現的宮頸柱狀上皮外翻當成是一種病理現象。2008年第7版《婦產科學》教材，取消了“宮頸糜爛”病名，以“宮頸柱狀上皮異位”取代?，F在仍有很多醫師診斷“宮頸糜爛”，還把宮頸糜爛分為輕、中和重度，把炎癥范圍的大小作為疾病的輕重。但所謂的“宮頸糜爛”的真正機制，是受雌激素影響后柱狀上皮外翻的程度不同，都是正常的生理現象，不需要進行任何治療。

社區衛生服務中心對宮頸炎治療的不足是由于對宮頸癌缺乏認識。有的醫生出于對宮頸炎癥的重視，在沒有完全排除惡變的情況下，積極采用藥物、微波、激光等對宮頸表面進行治療，使這一部分患者在短期內癥狀消失，病程更為隱蔽。宮頸癌的發生與人乳頭狀瘤病毒（HPV）的感染有關，有些高危型HPV，在宮頸鱗柱狀上皮交界區持續感染的時候，容易發生癌前病變和宮頸癌。宮頸癌自從有了宮頸刮片以后，死亡率有了大幅度的下降，關鍵就是提前預防和治療。目前推薦21歲以后的女性每年進行一次宮頸刮片的檢查，在30歲以后，可以聯合HPV進行檢查，如果連續3次HPV和宮頸刮片檢查都呈陰性，可以將檢查間隔時間延長到3年一次，到65歲以后可以停止篩查。

3 盆腔炎性疾病

盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease， PID）是由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病，包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。雖然是婦科常見的上生殖系統的炎性疾病，但由于其發生部位深藏于盆腔，病原微生物不容易采集，而且癥狀體征輕重不一，使其不像其他炎性疾病那樣容易明確診斷，從而導致這類疾病的治療也難以規范。PID的病原菌主要有三類：性轉播感染（STI）病原體、需氧菌和厭氧菌。社區衛生服務中心中對盆腔炎治療的不足表現在，大多數婦科醫生認為我國的PID是由非STI病原體引起，比如大腸埃希菌。雖然對于盆腔炎的真正病原體流行資料幾乎沒有，但少數幾個研究卻顯示STI的微生物與PID的發生有著密切關系，特別是淋病奈瑟菌和沙眼衣原體。由于對相關的致病意義認識不夠，在治療中容易忽視對STI微生物的控制，這是臨床工作中最常見的問題。醫生知道用藥應盡可能地覆蓋所有的病原體，能夠應用對抗需氧菌及厭氧菌的藥物。本次癥狀體征減輕或消失并不困難，但不能杜絕今后的PID或其他STI相關疾病的出現，切斷傳播途徑及性伴教育，有助于降低PID的發生率。

中華醫學會婦產科感染協作組2008年頒布了中國PID的診治指南，對于PID的抗生素治療給予了非常具體的方案。在臨床工作中，關注PID患者癥狀體征的改善，這是非常重要的。然而，PID是一種多種微生物造成的混合深部盆腔感染，其治療原則中強調了抗生素治療的徹底性，需要一個較長的治療時間（2周以上），癥狀體征改善后可以將靜脈用抗生素改為肌注或口服。不能因為患者癥狀體征好轉就盲目停止抗生素的使用，造成日后PID反復發作。在重度盆腔感染中，如盆腔膿腫等需要手術治療，這時社區醫生不應長期應用大量抗生素，應及時轉診。

社區衛生服務中心對PID的治療過度表現一是濫用抗生素。抗生素在PID的治療中有重要作用，但盲目應用高級抗生素，不見得有幫助。二是診斷不清，隨意用藥。慢性盆腔痛（chronic pelvic pain， CPP）定義為：持續大于6個月的非周期性疼痛，且疼痛位于盆腔、臍或臍以下的前腹壁、腰骶部或臀部，疼痛強度可導致功能障礙，嚴重影響患者的生活質量[10]。慢性盆腔痛的病因不明確，自然病史復雜，治療反應差，目前尚沒有綜合性診療指南。而子宮內膜異位癥、盆腔淤血綜合征、盆腔炎性疾病后遺病變、婦科惡性腫瘤、盆腔臟器術后、節育術后、女性生殖道畸形等非婦科因素等疾病都會引起慢性盆腔痛，如果這類病患均按盆腔炎予以抗生素治療，均會造成治療過度。也有醫生只要是超聲檢查有“盆腔積液”，就診斷為盆腔炎，給予抗生素治療，也是治療過度的原因之一。

參考文獻

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（收稿日期：2013-07-12）