平臥位與俯臥位經(jīng)皮腎鏡取石術的Meta分析

湛海倫 楊飛 周祥福 黃潔夫 李騰成 王喻 蔡佳榮

經(jīng)皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotripsy, PCNL)目前已成為治療腎結石的主要手術方法。目前國內外多采用俯臥位（prone position)，但俯臥位存在患者體位不舒適及可引起呼吸及循環(huán)嚴重并發(fā)癥等缺點，為了克服這些缺點，1998年Valdivia等最先報道了平臥位(supine position)PCNL[1]，認為與俯臥位PCNL相比，平臥位PCNL具有較多的優(yōu)勢，但也有研究認為平臥位可能增加結腸損傷及腎血管損傷的幾率。為探討平臥位PCNL的安全性及有效性，本研究按照國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評價方法進行系統(tǒng)評價，以求為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與資料選擇 2012年12月檢索數(shù)據(jù)庫：Pubmed、Embase、Cochrane協(xié)作網(wǎng)腎臟病組專業(yè)試驗數(shù)據(jù)庫和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。檢索限定為人類，年限為1998年1月-2012年12月，因為最早報道平臥位PCNL的手術方式是Valdivia等于1998年報道的。檢索策略為："(Nephrostomy, Percutaneous，經(jīng)皮腎鏡)"[Mesh]AND (prone position（俯臥位） OR Galdakao-modified supine Valdivia position OR lithotomy position（截石位） OR supine position（平臥位，仰臥位） OR oblique supine position OR flank-suspended supine（側位懸空仰臥位)。

納入標準：（1）成人腎結石患者；（2）采用俯臥位和平臥位PCNL進行處理；（3）研究結果包括結石清除率和并發(fā)癥；（4）研究類型：隨機對照臨床試驗(RCT)，半隨機對照試驗(quasi-RCT)對比性研究(case control study)。

排除標準：（1）腎解剖性異常；（2）單純腎造瘺和腎穿刺活檢；（3）手術體位描述不明；（4）其他手術體位。

測量指標：（1）臨床有效性:結石清除率、手術時間。（2）臨床安全性:輸血率、術后發(fā)熱情況、腎集合系統(tǒng)穿孔。

1.2 資料提取與方法學質量評價 由2名評價人員對納入文獻進行詳細資料提取，如遇分歧，討論解決，必要時征求第3名研究員意見。隨機對照試驗的方法學質量評價參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價員手冊執(zhí)行，主要項目包括：隨機方法的隱藏、是否采用盲法、隨訪時間、失訪人數(shù)、意向治療分析等。非隨機對照試驗的方法學質量評價主要項目有：分組方法、盲法、病例選擇方法、研究基線、隨訪時間、失訪人數(shù)以及混雜因素控制等。

1.3 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計軟件使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.0軟件，根據(jù)臨床同質性分亞組，采用χ2檢驗進行亞組內各研究間的統(tǒng)計學異質性檢驗(以P<0.1，I2<50%為檢驗水準)。當研究間存在統(tǒng)計學異質性時盡可能找出異質性的來源，找出異質性原因后，應對納入資料進行亞組分析，亞組內和無異質性的亞組間合并，采用固定效應模型，相反，則采用隨機效應模型。異質性源于低質量研究時則進行敏感性分析。分類變量采用計算比值比(OR)，連續(xù)性變量采用加權均數(shù)差(WMD)，兩者可信區(qū)間(CI)均以95%表示。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況 通過檢索，檢索到英文文獻113篇，中文文獻12篇，共檢索到相關文獻125篇。閱讀文獻題目和摘要，經(jīng)過納入排除標準，排除其中的95篇，其中系統(tǒng)評價5篇，綜述20篇，小兒腎結石4篇，腎解剖性異常2篇，病例系列研究64篇。進一步閱讀全文排除干預措施不符合、數(shù)據(jù)不完整等文獻25篇，最終納入3個隨機對照研究和2個非隨機對照研究，均為英文文獻。

分析納入研究的文獻的各組的年齡、結石大小、手術時間、結石清除情況及并發(fā)癥情況，具體見表1。

2.2 納入研究的質量評價 通過檢索，最終納入5個符合要求的研究,其中3項為隨機對照試驗[2-4]，均使用了隨機化分組的方法，其中De Sio等[3]、Falahatkar等[2]及Abdel-Mohsen等[4]均提及了隨機分配方案，納入的所有隨機對照研究均使用了單盲，基線可比性較好，無失訪或退出及意向性分析。2項為非隨機對照試驗，分組方法上Amon等[5]采用醫(yī)生分配，而Shoma等[6]按照時間分配，兩項均未提及盲法，無失訪或退出，研究基線可比性較好。

2.3 手術效果的Meta分析

2.3.1 結石清除率 納入的5篇文獻中，均報道了2組結石清除率的情況，對其進行Meta分析：異質性檢驗提示P＝0.98，I2＝0%，表明各研究間同質性較好，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，平臥位組與俯臥位組PCNL術后的結石清除率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.61）。見圖1。

2.3.2 手術時間

納入的5篇文獻中，只有4篇報道了2組手術時間的情況，對其進行Meta分析：異質性檢驗提示P＝0.11，I2＝51%，表明各研究間同質性較好，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，平臥位組與俯臥位組的行PCNL的手術時間比較差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.00001），平臥位組PCNL的手術時間明顯短于俯臥位組。見圖2。

2.4 并發(fā)癥的Meta分析

2.4.1 輸血率 納入的5篇文獻中，均報道了2組術后輸血的情況，Meta分析顯示：異質性檢驗提示P＝0.74，I2＝0%，表明各研究間同質性較好，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，平臥位組與俯臥位組PCNL術后需輸血患者例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.08）。見圖 3。

2.4.2 發(fā)熱發(fā)生率 納入的5篇文獻中，均報道了2組術后發(fā)熱的情況，Meta分析結果顯示：異質性檢驗提示P＝0.33，I2＝14%，表明各研究間同質性較好，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，平臥位組與俯臥位組PCNL術后發(fā)熱情況比較無統(tǒng)計學意義（P＝0.21）。見圖4。

2.4.3 腎集合系統(tǒng)穿孔

納入的5篇文獻中，均報道了兩組集合系統(tǒng)穿孔導致尿外滲的情況，Meta分析結果顯示：異質性檢驗提示P＝0.77，I2＝0%，表明各研究間同質性較好，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，平臥位組與俯臥位組PCNL術后腎集合系統(tǒng)穿孔比較無統(tǒng)計學意義（P＝0.60）。見圖5。

3 討論

圖1 平臥位組與俯臥位組的結石清除率比較

圖2 平臥位組與俯臥位組的手術時間比較

圖3 平臥位組與俯臥位組的輸血率比較

圖4 平臥位組與俯臥位組的術后發(fā)熱發(fā)生率比較

圖5 平臥位組與俯臥位組的腎集合系統(tǒng)穿孔比較

PCNL是目前處理腎及輸尿管上段結石的主要手術方法，一直以來，國內外多采用俯臥位進行PCNL，但俯臥位存在患者體位不舒適及可引起呼吸、循環(huán)嚴重并發(fā)癥等缺點，Valdivia等[1]為克服俯臥位的這些缺點于1998年最先報道了平臥位PCNL，認為與俯臥位PCNL相比，平臥位PCNL具有較多的優(yōu)勢，隨后的多個臨床病例研究也認為平臥位對患者及術者均是最舒適體位，對患者的血液循環(huán)和呼吸系統(tǒng)不會造成明顯影響，這對肥胖及高危患者更具優(yōu)勢。但De la Rosette等[7]比較了肥胖和鹿角型結石患者行俯臥位和平臥位PCNL的情況，認為俯臥位PCNL手術時間縮短，結石清除率輕度升高，而出血情況與平臥位相似。最近Valdivia等[8]報道了全球多中心前瞻性大宗臨床病例研究，行PCNL的連續(xù)5803例腎結石患者，其中俯臥位4637例，平臥位1138例，結果表明俯臥位在手術時間和結石清除率優(yōu)于平臥位，而安全性方面平臥位更安全，但該研究屬于多中心臨床研究，不同中心的手術水平不同，手術時間及結石清除率受到手術者因素的影響。針對這些爭論，既往已有相關的系統(tǒng)評價[9-10]，但隨著新的臨床研究出現(xiàn)，非常有必要對這2種體位PCNL進行更全面的系統(tǒng)評價，以求為臨床提供參考。

本研究通過搜集近14年來的有關平臥位與俯臥位PCNL的比較性研究，經(jīng)過嚴格篩選，最終納入5個符合要求的研究,其中3項為隨機對照試驗，另2篇均為非隨機對照研究，進行Meta分析。結果顯示，與俯臥位PCNL相比，平臥位PCNL的平均手術時間縮短，但結石清除率、術后輸血率、發(fā)熱、及腎集合系統(tǒng)穿孔等4個方面無顯著差異，表明平臥位作為PCNL的穿刺體位是安全有效的，在臨床工作中可加以推廣應用。

但平臥位PCNL也存在一定的缺陷，例如腎集合系統(tǒng)充盈不夠，因而手術視野范圍較小[11]，影響術者的操作，臨床應用時需要手術者更高的手術技巧，并需要一定的訓練過程，并且平臥位PCNL時難以到達腎上盞[6]。

由于本系統(tǒng)評價所涉及到的是臨床疾病的手術治療,研究對象有權選擇手術方式, 還涉及操作和倫理等問題，使得相關的臨床試驗在隨機分組、使用盲法方面等方面存在很大的難度。本系統(tǒng)評價納入的研究中，只有3篇隨機對照研究，其他2篇均為非隨機對照研究，非隨機對照試驗因其研究設計上的缺陷不可避免將引入大量偏倚，為獲得更為可靠的證據(jù)，仍需要實施嚴格的隨機對照試驗，最好為設計嚴密、大樣本、多中心、高質量的隨機對照研究進一步評價，以期得出更加可靠的結論，為平臥位PCNL的臨床應用提供更佳的循證依據(jù)。

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[4]Abdel-Mohsen E,Kamel M,Zayed A-L,et al.Free-flank modified supine vs.prone position in percutaneous nephrolithotomy:A prospective randomised trial[J].Arab Journal of Urology,2013,11(1):74-78.

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