實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖與Sm、tei指數(shù)評價(jià)擴(kuò)張型心肌病患者左室收縮功能的對比研究

周芳 （公安縣人民醫(yī)院超聲影像科，湖北 公安434300）

擴(kuò)張型心肌病 （DCM）是一類臨床上較常見的心肌疾病，然而其病因并不十分明確，常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)心室的擴(kuò)大及心室收縮功能的減低。對DCM患者左室收縮功能的評價(jià)在評估由其導(dǎo)致的心衰患者的長期預(yù)后中有重要作用，既往常有的評價(jià)指標(biāo)是左室射血分?jǐn)?shù) （LV ejection fraction，LVEF），并且常以改良Simpson法來計(jì)算LVEF作為參考標(biāo)準(zhǔn)。近年來，超聲技術(shù)有了長足的發(fā)展，譬如組織多普勒技術(shù)以及實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖 （real timethree-dimensional echocardiography，RT-3DE），同時(shí)一些新的評價(jià)左心功能的指標(biāo)被提出，如二尖瓣環(huán)的收縮期波的峰值 （myocardial systolic，Sm）［1］、Tei指數(shù) （Tei index）［2］和實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖 （RT-3DE）。本研究旨在以改良Simpson法為參考標(biāo)準(zhǔn)，對比RT-3DE與Sm、Tei指數(shù)對DCM患者左室收縮功能的評價(jià)，探討RT-3DE評價(jià)左室功能的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象

2010年12月至2011年12月在我院就診的DCM患者33例，其中男20例，女13例，平均年齡（53±18）歲，符合1996年WHO對DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為竇性心律，紐約心功能 （NYHA）分級均在II～Ⅳ級間。健康對照組28例，男16例，女12例，平均 （51±13）歲，且臨床病史、體格檢查、心電圖及超聲心電圖證實(shí)無心血管疾病。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 方法

采用PhilipsIE33彩色多普勒超聲成像儀，配有X3-1探頭，頻率l～3MHz，配有QLA B 6.0定量分析軟件。

囑所有檢查對象平靜呼吸，取左側(cè)臥位，且同步記錄心電圖。獲取心尖四腔心水平、二尖瓣口水平及乳頭肌水平的常規(guī)二維切面超聲心動(dòng)圖。采用改良Simpson公式獲得左室舒張末容積 （LVDV）、左室收縮末容積 （LVSV），并由此計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù) （IVEF）。

再將探頭轉(zhuǎn)換至彩色TDI速度脈沖顯像模式，獲取心尖四腔切面，此時(shí)，將容積取樣點(diǎn)放置在二尖瓣環(huán)上，觸發(fā)頻譜TDI速度模式，獲取二尖瓣環(huán)側(cè)壁側(cè)運(yùn)動(dòng)頻譜，手動(dòng)測量二尖瓣環(huán)頻譜收縮期S波峰值 （Sm）。在二尖瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)頻譜中，測量舒張晚期峰末至下一舒張?jiān)缙诜迤鹗嫉臅r(shí)間 （a）、收縮波持續(xù)時(shí)間 （b），并計(jì)算Tei指數(shù)——等容收縮時(shí)間與等容舒張時(shí)間之和 （a-b）／射血時(shí)間 （b）。

再轉(zhuǎn)換至X3-1探頭，囑呼氣末屏氣，獲取心尖四腔圖像，調(diào)節(jié)至最清晰狀態(tài)，然后觸動(dòng) “Full Volume”模式，收集連續(xù)五個(gè)心動(dòng)周期15°×60°窄角 “蛋糕塊”立體圖像，存儲于硬盤，供脫機(jī)分析。

啟動(dòng)QLAB 6.0定量分析軟件，手動(dòng)調(diào)整冠狀切面和矢狀切面全容積心臟模型的位置，使得左室位于中央，在水平切面乳頭肌水平中，使得箭頭指向室間隔心內(nèi)膜，再分別描記舒張期及收縮期的5個(gè)參考位點(diǎn)，分析軟件會(huì)自動(dòng)勾畫心內(nèi)膜，再經(jīng)手動(dòng)微調(diào)，計(jì)算出左室LVDV、LVSV及LVEF。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。各計(jì)量資料的描述以 （±s）來表示，兩組間參數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩參數(shù)的相關(guān)性分析采用雙變量相關(guān)分析法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

與對照組相比，DCM組的LVDV、LVSV、Tei Index增大，而LVEF（改良Simpson法與RT-3DE法）及Sm明顯減低，兩組均存在顯著差異 （P＜0.01），見表1。

表1 DCM組與正常對照組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

2.2 相關(guān)性分析

在正常對照組中，用Simpson法測得的LVEF（LVEF-Simpson）與RT-3DE法測得的LVEF （LVEF-3DE）、Sm 及 Tei Index均存在顯著相關(guān)性，其中與LVEF-3DE及Sm呈正相關(guān)，與Tei Index負(fù)相關(guān) （分別為r=0.886，P＜0.01；r=0.637，P＜0.01；r=-0.761，P＜0.05）。DCM 患 者 LVEF-Simpson與LVEF-3DE、Sm、Tei lndex均有相關(guān)性（分別為r=0.809，P＜0.01；r=0.473，P＜0.05；r=-0.484，P＜0.05）。

Simpson-LVEF與RT-3D-ELVEF相關(guān)性比較如圖1所示。

圖1 Simpson法與RT-3DE法相關(guān)性比較

3 討論

左室的基本功能是在舒張期接收肺靜脈回流血液，在收縮期將其排入主動(dòng)脈以供全身新陳代謝。左室收縮功能的準(zhǔn)確評價(jià)在臨床工作中有著重要的意義，這有助于醫(yī)生準(zhǔn)確的把握病情，選擇合理的治療方案以及客觀地評價(jià)療效。臨床上廣泛被接受并得到應(yīng)用的是由改良Simpson公式計(jì)算的左室射血分?jǐn)?shù) （LVEF），它是在心尖四腔觀上測量舒張和收縮末期從心尖到心底的長徑，然后短軸觀在二尖瓣口水平和乳頭肌水平，分別測量舒張和收縮末期的面積，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)公式自動(dòng)計(jì)算左室的舒張和收縮末期容量，從而計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)。

近年來隨著探頭技術(shù)的改進(jìn)，組織多普勒 （TDI）及實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖 （RT-3DE）中的一些指標(biāo)也被提出并在臨床上得到一定程度的認(rèn)同及應(yīng)用。

Sm是二尖瓣環(huán)側(cè)壁的運(yùn)動(dòng)最大速度，其測量的是心肌組織多普勒頻移信號，可從二尖瓣環(huán)側(cè)壁TDI速度脈沖頻譜中獲得。有研究［3］顯示其與美國紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級及腦鈉鈦相關(guān)性較好。近年來，Tei指數(shù)作為一種綜合評價(jià)心臟整體功能的指標(biāo)在臨床上引起了人們的重視。Tei數(shù)可以通過組織多普勒檢查獲得，其能在同一心動(dòng)周期測量等容收縮及等容舒張時(shí)間，能避免其對Tei指數(shù)的影響［4］。Jenkins等［5］對RT-3DE的準(zhǔn)確性、重復(fù)性方面進(jìn)行了研究，兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者對隨機(jī)選擇的50例患者分別進(jìn)行RT-3DE和2DE檢查，并以MRI為對照標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示二維超聲的離散度較大，低估了LVSV，而RT-3DE則與MRI有良好的相關(guān)性，且不同觀查者間的變異系數(shù)較低。也有研究表明，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖測量的LVDVRT-3DE.LVSVRT-3DE與MRI的測量結(jié)果具有高度相關(guān)性。Bauer等在40例心肌病患者中用RT-3DE和MRI測定左室容積，發(fā)現(xiàn)RT-3DE與目前的 “金標(biāo)準(zhǔn)”MRI有良好相關(guān)性 （r=0.91，P＜0.01），研究證實(shí)了RT-3DE可以準(zhǔn)確定量左室容積。本研究結(jié)果顯示，DCM組患者的LVDV、LVSV均明顯大于正常對照組，而LVEFRT-3DE則明顯減低，這些都與前述的相關(guān)研究結(jié)果一致。

本研究還顯示，在兩組觀察對象中，LVEFSimpson與LVEFRT-3DE相關(guān)性能最高 （r=0.886，P＜0.01、r=0.809，P＜0.01），明顯高于Sm、Tei指數(shù)與LVEFSimpson的相關(guān)性，表明與其他方法相比較，RT-3DE在評價(jià)DCM患者的左室收縮功能中存在較為明顯的優(yōu)勢。可以明確的是在心肌組織失代償時(shí)，心肌纖維收縮力普遍性減低，這就導(dǎo)致左室容量負(fù)荷增加，從而左室腔明顯增大。Tei指數(shù)同時(shí)考慮收縮與舒張功能對心臟的影響，這使得其要準(zhǔn)確評價(jià)DCM患者左室收縮功能受到一定程度的影響，故其與LVEFSimpson相關(guān)性較LVEFRT-3DE低 （r=-0.761，P＜0.01、r=-0.484，P＜0.01）。早期學(xué)者Greenbaum提出心肌纖維在長軸方向上的運(yùn)動(dòng)在心肌收縮過程中發(fā)揮著主要作用［6］，而這些縱行的心肌纖維就附著在二尖瓣環(huán)上。Sm值能夠反映心肌纖維在長軸方向上的運(yùn)動(dòng)變化規(guī)律，但由于心肌纖維類似于括約肌和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)變化情況并沒有得到準(zhǔn)確反映［7］，并且這種影響是否與長軸方向的收縮是否成比例亦不可知。所以無論是Tei指數(shù)還是Sm值，他們在或是存在著時(shí)相上的針對性差，或是存在空間運(yùn)動(dòng)上的以偏概全，再加上DCM患者左室形態(tài)往往會(huì)改變，心肌纖維的排列也會(huì)發(fā)生改變，所以上述兩個(gè)指標(biāo)存在著一定的局限性，而RT-3DE通過描記心內(nèi)膜面來得到左室的接近真實(shí)形狀，更加適合評價(jià)形態(tài)與功能均失常的DCM患者的左室容量和心功能。由于目前評價(jià)左室收縮功能的無創(chuàng)性金標(biāo)準(zhǔn)尚未找到，改良Simpson法只是作為一種替代性指標(biāo)，該指標(biāo)受到心率及聲窗等因素影響。又由于DCM患者心腔增大程度較明顯，也使得在脫機(jī)分析時(shí)一部分心腔不能被納入圖像。

總之，與Sm值及Tei指數(shù)比較，臨床上RT-3DE能更加有效訐價(jià)左室收縮功能，提供有價(jià)值的信息。

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