公立醫(yī)院改革中存在的問題及對策

葉青躍 楊 楊 程鵬飛 張明潔

1武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院，武漢430030； 2武漢大學(xué)醫(yī)院，武漢，430030

中國近10余年尤其是近5年公立醫(yī)院改革試點取得了一定的成績，但總體效果是不理想的。國家與地方衛(wèi)計委、財政部門、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)已做出了大量努力，但現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制仍存在許多問題，只有解決好現(xiàn)有問題并不斷完善才能更好地實現(xiàn)醫(yī)改的初衷，包括建設(shè)全民基本醫(yī)療衛(wèi)生保障體系、保障人人享有疾病救治過程中的尊嚴(包括醫(yī)患雙方)、杜絕醫(yī)療資源的無謂浪費等。本文基于公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的視角，就公立醫(yī)院改革中所暴露出的問題進行分析并提出建議和對策。 公立醫(yī)院改革指針對公立醫(yī)院的管理體制和運行機制進行的變革，是“醫(yī)改”五項內(nèi)容之一，也是公認最難的一項。公立醫(yī)院的界定范圍是指國有、集體、政府辦、社會辦等國家參與管理和注入資金辦理的醫(yī)院。傳統(tǒng)意義上的公立醫(yī)院可以定義為國家投資舉辦的，國家承擔(dān)無限清償責(zé)任，不以營利為目的，向全民提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院[1]，因而公益性是公立醫(yī)院的基本性質(zhì)之一。而我國現(xiàn)有的公立醫(yī)院運行與服務(wù)現(xiàn)狀未能充分體現(xiàn)公益性，與公立醫(yī)院價值應(yīng)然意義上所應(yīng)發(fā)揮的作用相去甚遠；此外，基本醫(yī)療保障體系、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化等四項改革內(nèi)容推進順利，鞏固已經(jīng)取得的改革成果亟需公立醫(yī)院運行管理體制、運行機制和治理方式的轉(zhuǎn)變。因此，公立醫(yī)院改革勢在必行且十分迫切。

1 公立醫(yī)院改革的目標(biāo)

公立醫(yī)院改革涉及各方面利益關(guān)系的調(diào)整，改革的目標(biāo)主要集中在以下三個方面。①建機制。破除公立醫(yī)院當(dāng)前不合理的創(chuàng)收機制，建立符合公益性質(zhì)要求的經(jīng)費保障機制和薪酬分配體系。多年來，公立醫(yī)院按項目付費的支付方式和藥品加成政策誘發(fā)了過度醫(yī)療和醫(yī)藥費用上漲，加重了患者負擔(dān)，也淡化了公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，使醫(yī)務(wù)人員與患者存在利益沖突。今后的改革應(yīng)當(dāng)在機制上切斷醫(yī)務(wù)人員收入與服務(wù)收費之間的利益聯(lián)系，化解醫(yī)患之間的利益矛盾，使醫(yī)務(wù)人員擺脫創(chuàng)收的束縛，專心致力于鉆研醫(yī)術(shù)、改善服務(wù)。否則，即使破除了“以藥補醫(yī)”，也可能出現(xiàn)“以醫(yī)補醫(yī)”的情況。同時，要建立醫(yī)務(wù)人員績效考核機制，破除實際存在的平均主義傾向，實行以績效工資為主、崗位工資為輔的薪酬分配制度，鼓勵多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。②改體制。管理體制決定著運行機制，要按照城鄉(xiāng)一體化、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)一體化的思路，滿足群眾醫(yī)療服務(wù)需求。目前的公立醫(yī)院管理體制存在三大缺陷：一是城市醫(yī)院與農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)分割，缺乏有機的聯(lián)系；二是醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)分離，難以有效實施雙向轉(zhuǎn)診，也缺乏定向交流，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)缺乏高素質(zhì)人才，難以發(fā)揮應(yīng)有作用；三是醫(yī)院管理政出多門，醫(yī)院的人事、財務(wù)、醫(yī)療和科研分別隸屬于各級政府、有關(guān)部門和學(xué)校、院所等，任何一個部門都對公立醫(yī)院擁有一定的行政管理或業(yè)務(wù)指導(dǎo)權(quán)限，卻沒有任何一個部門能夠統(tǒng)籌各種力量，在公立醫(yī)院改革中發(fā)揮突破性作用。上述問題不僅造成公立醫(yī)療資源的碎片化，形不成合力，而且使優(yōu)秀醫(yī)療人才越來越向城市醫(yī)院特別是大型醫(yī)院集中，導(dǎo)致城鄉(xiāng)之間、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)之間的醫(yī)療服務(wù)能力差距越來越大。改革公立醫(yī)院管理體制的方向，是按照城鄉(xiāng)一體化、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)一體化的思路，構(gòu)建醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)緊密合作、資源共享、人才交流、互利共贏的醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體，在醫(yī)務(wù)人員隸屬關(guān)系不變、福利待遇不變的前提下，建立醫(yī)院醫(yī)生定期到基層服務(wù)、基層醫(yī)務(wù)人員定期到醫(yī)院培訓(xùn)進修的制度，盡快提高基層的服務(wù)水平。只有這樣，才能實現(xiàn)基層首診和分級醫(yī)療。③調(diào)結(jié)構(gòu)。根據(jù)公立醫(yī)院的職能定位調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院的主要職能是為人民群眾提供人人享有的基本醫(yī)藥服務(wù)；而現(xiàn)在的情況是，很多公立醫(yī)院熱衷于患者自費的特需服務(wù)，影響了醫(yī)藥服務(wù)的公平性。政府應(yīng)當(dāng)嚴格限制并逐步降低公立醫(yī)院提供自費服務(wù)的比例，對其實行獨立核算，特需服務(wù)不得享受國家對非營利性醫(yī)院的政策。

總之，無論城鄉(xiāng)居民，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，享有安全、便捷、價廉、有效的健康保障，是2020年醫(yī)改將要實現(xiàn)的近期目標(biāo)。 從上述目標(biāo)意見可以看到，醫(yī)改強調(diào)醫(yī)護人員待遇問題、收費范圍限定問題、人力與財力分配等問題，真正體現(xiàn)了服務(wù)老百姓、增強醫(yī)患互信、提高就醫(yī)滿意度等解決民生問題的理念。

2 公立醫(yī)院改革中存在的主要問題

2.1 資源配置不合理

我國所特有的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致城鄉(xiāng)之間和區(qū)域之間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在明顯差距，我國大部分醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員、床位和醫(yī)療設(shè)備集中在城鎮(zhèn)，而近80%的衛(wèi)生資源又集中在城市的大醫(yī)院，農(nóng)村和城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的局面沒有根本扭轉(zhuǎn)。因此，一方面大型醫(yī)院人滿為患，看病難且看病貴；另一方面基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)卻門可羅雀，門診和住院患者人數(shù)較少，醫(yī)療衛(wèi)生資源閑置。這種醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的倒三角局面導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源相對短缺與浪費并存以及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對于普通民眾可及性的缺失。

2.2 人才培養(yǎng)和使用機制不完善

根據(jù)事業(yè)單位績效工資制度實施要求，醫(yī)療機構(gòu)需根據(jù)編制數(shù)設(shè)崗數(shù)，大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生單位取得中級、高級職稱的醫(yī)務(wù)人員面臨無崗位可聘的困境，同時，有的單位有許多崗位，卻受各種條件的限制，職稱無法得以提升，因此不能獲得相應(yīng)職務(wù)級別的工資。此舉將嚴重影響醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，可能導(dǎo)致高級職稱醫(yī)務(wù)人員外流，得不到晉升機會醫(yī)生的積極性大受打擊，因此急需結(jié)合各區(qū)域和單位實際，在人才引進、培養(yǎng)和使用方面進行一些積極探索。

2.3 政府投入相對不足

公立醫(yī)院改革的一項重要內(nèi)容是破除以藥養(yǎng)醫(yī)，改變補償機制，即由原來的政府財政補償、醫(yī)療服務(wù)收費和藥品加成三種籌資渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費和政府財政補償兩種。然而不少地區(qū)的實踐表明，取消藥品加成導(dǎo)致的醫(yī)院收入減少往往一時難以通過其他渠道補償回來，尤其是受地方政府財力的限制，醫(yī)院人員績效工資、自身運轉(zhuǎn)及發(fā)展等費用大部分需要仍然醫(yī)院自己創(chuàng)收，從而影響了公立醫(yī)院改革的持續(xù)推進。

2.4 醫(yī)療資源的浪費現(xiàn)象嚴重

按項目付費的支付方式使得醫(yī)院和醫(yī)生增加服務(wù)與用藥量有利可圖，部分醫(yī)院通過過度檢查、過度醫(yī)療、過度用藥等滿足醫(yī)院經(jīng)濟增長的要求。這樣既浪費了醫(yī)療資源，又增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。再者，我國不同人群的醫(yī)療保障制度和醫(yī)療服務(wù)利用十分不均衡，少數(shù)人甚至可以套用醫(yī)保看病，藥店變成了醫(yī)保卡使用的購物商店，醫(yī)保卡可以購買到各種消費商品，如電器、食品等，導(dǎo)致醫(yī)療資源的巨大浪費和流失；若繼續(xù)下去，會造成醫(yī)療財力補充的后勁不足，同時會導(dǎo)致國家補充的醫(yī)療費用沒用到就醫(yī)實處，產(chǎn)生部分人揮霍醫(yī)療資源和部分人看不起病的矛盾。

2.5 公立醫(yī)院沒有充分體現(xiàn)公益性

由于政府經(jīng)費補償有限，醫(yī)院大部分收入還是由醫(yī)院自身盈利所得，每個醫(yī)院好與壞的標(biāo)準(zhǔn)是所謂經(jīng)濟收入達到多少，有多少篇論文、有多少科研項目等等。缺少體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性和社會責(zé)任履行情況的公立醫(yī)院評價指標(biāo)，老百姓是否看得起病、所患疾病是否得到合理診治等方面的問題沒有得到公立醫(yī)院真正意義上的關(guān)注與重視。“看病難看病貴”現(xiàn)象雖得到各部門重視卻未從根本上解決。總而言之，公立醫(yī)院的公益性沒有得到充分的體現(xiàn)和落實。

3 對策與建議

我國公立醫(yī)院改革主要不是因為內(nèi)生問題而主動推進，而是由于“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀和社會發(fā)展倒逼。這種外因推動的改革極容易遭到來自公立醫(yī)院內(nèi)部的抵制[2]。同時公立醫(yī)院運行現(xiàn)狀是人事、財政、業(yè)務(wù)等分屬不同部門管理，每一個行政部門都對醫(yī)院有一定管理權(quán)限卻難以掌握全局。可見，公立醫(yī)院改革受阻既有在動力上情非所愿，也存在能力上單個部門力不能及的原因。公立醫(yī)院改革是社會發(fā)展的需要，效果直接影響醫(yī)改的進程以及進一步深入推進，通過借鑒當(dāng)前公立醫(yī)院改革所取得的進展和國內(nèi)外相關(guān)理論，本文提出以下幾方面建議。

3.1 變革管理體制，完善運行機制

公立醫(yī)院運行中存在的種種問題，歸根結(jié)底的原因在于公立醫(yī)院管理體制存在不足和缺陷。目前的公立醫(yī)院管理體制難以保障公立醫(yī)院在實現(xiàn)公益性質(zhì)的目標(biāo)下同時實現(xiàn)經(jīng)濟發(fā)展和效率性質(zhì)；缺少對醫(yī)療行為和經(jīng)濟結(jié)果的監(jiān)督引導(dǎo)機制，引導(dǎo)公立醫(yī)院的醫(yī)療行為既追求經(jīng)濟效益又符合醫(yī)療的適宜節(jié)約原則[3]。最終結(jié)果往往是公立醫(yī)院在社會效益與經(jīng)濟效益面前選擇了后者，公立醫(yī)院公益性缺失，“看病貴看病難”問題接踵而來。因此，公立醫(yī)院改革必須創(chuàng)新管理體制。管理體制牽涉多個部門和環(huán)節(jié)，需要綜合完善的頂層設(shè)計支持；更需要在改革過程中由各級政府牽頭，統(tǒng)籌人事、財政等各個部門推進改革。

3.2 完善醫(yī)療保障制度，將支付方式改革作為公立醫(yī)院改革的支點

我國人口多，醫(yī)療資源分配不均，應(yīng)當(dāng)確定公立醫(yī)院、公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)將來由誰來“買單”，政府投入究竟是直接資助醫(yī)療機構(gòu)(補供方)，還是補貼消費者購買醫(yī)療保險(補需方)的問題。實踐表明，“補需方”更能發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，保障醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)的可及性，“補需方”即對供方的補償和支付主要形式為醫(yī)療保險機構(gòu)向提供方購買醫(yī)院服務(wù)而非政府提供財政補償。更為重要的是如何補的問題，醫(yī)療保險要充分發(fā)揮對供方提供服務(wù)的監(jiān)督作用，將補償水平與服務(wù)質(zhì)量、適宜程度掛鉤。支付方式是公立醫(yī)院改革的支點，推動著公立醫(yī)院服務(wù)行為變化和改革措施的啟動。

3.3 借鑒國內(nèi)公立醫(yī)院改革成功的經(jīng)驗

2010年2月23日，原衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》，選定16個城市作為國家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點地區(qū)。2014年4月，國家衛(wèi)生計生委等5部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》。根據(jù)要求，2014年縣級公立醫(yī)院綜合改革試點覆蓋50%以上的縣(市)增加到1011個，覆蓋5億人口，2015年全面推開。可見公立醫(yī)院改革的推進工作力度在不斷增強。方鵬騫等對參與試點的許多家醫(yī)院的資料進行回顧分析認為：我國公立醫(yī)院改革試點開始的3年，在各個改革領(lǐng)域都有所探索并形成初步思路[4]。有的在重大體制機制改革和服務(wù)體系建設(shè)方面銳意創(chuàng)新、大膽探索，有的在便民惠民措施方面真抓實干、亮點頻出，有的圍繞調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性、鼓勵多元化辦醫(yī)等方面認真履行、扎實推進。總體來說改革取得一定的進展、獲得一定的成效、積累了一定的經(jīng)驗。但是，改革中仍存在不少困惑，體制機制改革未形成統(tǒng)一趨勢、調(diào)動和保障醫(yī)務(wù)人員積極性的機制亟待建立、醫(yī)療費用控制效果仍不明顯，這些都為公立醫(yī)院改革提出了挑戰(zhàn)。下一步公立醫(yī)院改革將從明確公立醫(yī)院定位、制度機制設(shè)計等方向上尋求突破點。

總之，公立醫(yī)院始終應(yīng)遵循社會效益和公益性原則，堅持以病人為中心，明確政府和醫(yī)院管理者的責(zé)權(quán)，建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)。逐步取消以藥補醫(yī)機制，切斷藥品銷售與醫(yī)院運行的利益聯(lián)系，使藥品價格降低。同時，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，減少醫(yī)務(wù)人員的各項風(fēng)險[5]。從而達到滿足人民群眾對健康的需求，建設(shè)全民基本醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，保障人人享有疾病救治過程中的尊嚴(包括醫(yī)患雙方)，合理分配和使用醫(yī)療資源的目的。

[1]Taylor R, Blair S. Public hospital-options for reform through reform through public-private partnetrships[R]. The World Group Private Ssctor and Infrasture Network,Washington DC, 2002.

[2]鄭雪倩. 國外公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)模式研究[J].中國醫(yī)院，2007,11(5):19～21.

[3]王克春，方健國，高炎，等. 試論公立醫(yī)院管理體制創(chuàng)新[J]. 中國醫(yī)院管理，2008，28(12):1-3.

[4]方鵬騫，李璐，李文敏，等. 我國公立醫(yī)院改革進展、面臨的挑戰(zhàn)及展望[J]. 中國醫(yī)院管理, 2012,32(1):1-5.

[5]王穎，孫梅.醫(yī)改何去何從[J].中國衛(wèi)生資源，2011，14(1):1-6.