基于利益相關者理論的參保人員異地就醫管理分析

程雨蒙 胡 況 梅啟慧

1 華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院，武漢，430014；2武漢市東西湖區安全生產監督管理局，武漢，430040

管理學概念中，利益相關者包括組織系統外部環境中受組織本身的決策和行動影響的任何相關者。某種管理系統能夠良好的運行，實際上就是該系統內部各利益相關者相互博弈和妥協，最終使得各方利益保持動態平衡的結果。近年來，隨著參保人員異地就醫現象的增加，異地就醫管理過程中暴露出多方面的問題。本文從利益相關者的視角出發，分析異地就醫管理過程中存在的問題并提出相應的改進措施，以期為更好地推進參保人員異地就醫管理提供參考。

1 異地就醫管理現狀分析

異地就醫，是指參保人員因工作、外出、生活、居住地點改變等原因導致其就醫行為及其產生的醫療費用發生在非參保統籌區醫療機構的行為。參保人員異地就醫管理是在當前的異地就醫管理機制下，通過異地就醫協作及聯網結算等方法，對異地就醫行為進行有效的管理和監督[1]。以往我國主要使用限制性手段，從政策性限制到經辦程序限制，盡可能減少異地就醫行為的發生，這種限制性手段對人口跨地區轉移非常不利。近年來，隨著人口流動的進一步加快，政府及有關部門意識到這種管理方法的局限性，正在積極開拓新思路，研究跨地區協作及聯合管理的新型模式。目前我國基本醫療保險在屬地化管理模式的框架下，主要存在以下問題：①報銷周期長、結算途徑單一，參保人個人負擔較重；②經辦機構監管難，騙保現象時有發生；③基本醫療保險統籌層次較低，各地缺乏統一的操作規范和協調機制。根據我國部分醫療保險統籌地區的調查，我國各統籌地區異地居住的參保對象有450萬人，約占醫療保險總參保人數的3%。異地就醫住院人數約占醫保住院總人數的5%左右，在異地發生的住院醫療費用占醫療總費用的12%左右[2]。

2 異地就醫管理中各利益相關者角色分析

異地就醫管理體系中主要有醫療保險經辦機構、異地就醫參保人員、政府、醫療機構4大利益相關者，其博弈過程中的思維方式以及行為邏輯，直接影響著異地就醫管理改革的成敗。

2.1 醫療保險各級經辦機構

本文所指的醫療保險經辦機構是指參照有關政策，為異地就醫參保人員完成報銷手續的醫療保險部門。各級醫療保險經辦機構的辦事效率對參保人員完成報銷手續的速度有著直接的影響，而管理體制的改善，溝通協調機制的建立對于經辦機構本身來說，也是提高工作效率，減少經費支出，節約管理成本不可缺少的。各級經辦機構目前存在以下方面的問題：①經辦機構普遍存在人少任務重的現象，一方面經辦機構需要為本地的外地參保人員提供全面的管理服務，另一方面又沒有一定的補償機制，而且醫療費用的報銷涉及保險、醫學、財務以及相關政策法規等多方面的專業知識，我國目前也十分缺乏這類專業的醫療保險人才；②目前我國各統籌區異地就醫管理的政策和待遇支付水平都不相同，絕大多數的經辦機構在缺乏有效的技術支持和經濟條件的前提下都沒有能力按不同的待遇水平對異地就醫參保人員的醫療費用進行報銷結算。

2.2 異地就醫參保人員

根據時間跨度的差異，異地就醫參保人員可分為3類：一次性的急診治療，如旅游、出差時的治療；中短期流動的，以及因為病情需要進行轉診的異地醫療；長期的，如異地安置退休人員的異地醫療，該種情況約占90%[3]。異地就醫參保人員目前存在以下方面的問題：①在就醫過程中，藥品價格和診療費用的差異使參保人員在報銷醫藥費時常常出現無法報銷的項目，這些費用只能由自己承擔，合法利益因地區差異而受到損失；②大部分情況下，參保人員需要先墊付醫療費用，待病愈或者請他人在指定時間內到參保地報銷，不僅時間較長，而且可能會因資金不足而影響病情的進一步治療，異地就醫人群中退休人員比例最大，他們大多年邁體弱，醫療費用較高，而收入較低[4]；③由于我國異地醫療保險往往是事后審核，少數參保人員利用管理的空缺，弄虛作假，虛報醫療費用，騙取醫保基金，雖然醫保機構建立了外調機制，但外調成本較高，醫療機構也不夠配合，外調取證難度較大[5]。

2.3 政府及有關部門

在異地就醫管理中，政府是相關政策的制定者，他們有著極強的影響力。從宏觀層面來分析，造成目前異地就醫管理過程中各種問題的根本原因在于我國的基本醫療保險統籌層次比較低。由于我國目前基本醫療保險實行屬地管理政策，醫療保險關系從政策上與當地經濟發展水平密切相關。宏觀層面的原因也直接導致微觀上各地區醫療保險政策和待遇支付水平的差異，所在地醫療機構不能按照參保地的相關政策提供相應的醫療服務。另外，我國異地醫療保險報銷手續比較復雜，通常參保人要從原參保地醫保經辦機構領取異地醫療保險人員安置申請表，填寫后到現所在地的醫保機構蓋章，再將申請表交回原參保機構進行審批和備案，待手續完畢后才能生效。能否進一步簡化經辦機構以及參保人員報銷的辦事流程，也需要政府有關部門研究和進一步完善。

2.4 異地就診醫院

在異地就醫管理過程中，異地就診醫院主要是對參保人提供醫療服務并為異地就醫參保人員提供就醫證明材料。在我國，以公立醫院為主體的定點醫療機構，最重要的誠信義務是向患者提供合理有效的醫療服務，盡可能保障患者的健康權益。實際上，由于我國醫療保險第三方付費機制還存在很多漏洞，追求利潤最大化的醫院和渴望得到更完善的醫療服務的患者很容易看準這些漏洞，兩廂共謀，套取醫保基金。由于目前還缺乏有效的監督反饋機制，當地醫療機構常將異地就醫參保人員視作為自費病人，在用藥和診療項目上可能超出本地標準，增加異地就醫參保人員經濟負擔，對醫保基金也會造成一定的壓力和風險。

3 對策與建議

3.1 醫療保險經辦機構

醫療保險經辦機構是政策的執行者，也是與異地就醫參保人員直接接觸者，可以說是溝通政府與異地就醫參保人員的橋梁，在完善異地就醫管理中起著中流砥柱的作用。從宏觀上來看，經辦機構可利用網絡平臺建立參保人員健康檔案，同時可仿效公安執法協作手段，即在管轄區內無論誰是執法客體，都擁有執法的權限；同時加強與各地區相關機構的溝通，建立互信和委托機制，發揮自身的監管職責。從微觀上來看，經辦機構工作人員要以更和藹的態度為辦理報銷手續的參保人員服務，對于參保人員不了解的相關政策和手續，要及時耐心地解答。作為政府的窗口部門，也要收集廣大參保人員的意見，將最原始的實際資料反饋給上級部門，實現管理與服務的提升。

3.2 異地就醫參保人員

異地就醫參保人員是異地就醫管理體系良好運行的最大受益者。參保人員如有異地就醫需要，首先應及時主動地向參保地和就醫所在地醫保部門了解兩地不同的報銷政策并根據相關的規定在就診前后準備好報銷的材料。參保人員要深刻意識到任何“騙保”行為最終傷害的都是自己的切身利益，要從自身做起，堅決杜絕虛報醫療費用、騙取醫保基金的行為，最基本的誠信體系建設離不開廣大參保人員的共同努力。

3.3 政府部門

政府在異地就醫管理中起著領導、指引作用。政府及有關部門要從我國目前城鄉二元結構體制的實際出發，探索省內統籌加省外協管的異地就醫制度模式，逐步建立從中央到地方不同層次的異地就醫協調機構。在“分步推進、分類管理”的指導思想下，優先解決占異地就醫的90%的異地安置退休人員的異地醫療；其次是中短期、一次性的異地醫療，同時規劃近期、中期、遠期3個時期的階段性目標，近期縮短報銷時間，解決參保人員墊付醫療費用問題，中期探索省內聯網的結算機制，遠期實現從省內統籌向全國范圍聯網的過渡。

3.4 醫療機構

異地就診醫院在完善異地就醫管理過程中的作用不容忽視。具體來說，醫院除了要配合相關部門以及就診人員提供相關的材料證明，更需要轉變觀念，端正診療行為。在診療過程中，要從“生物——醫學——社會”的醫學模式出發，充分考慮到異地就醫人員的心理訴求，盡可能根據每一位異地就醫人員的特殊情況，在了解二地不同的醫保政策的前提下開展醫療行為，加強與異地就醫人員的面對面交流，將這些不同的醫保政策及時告知患者，加強醫患之間信息的有效溝通，減少因為溝通的不到位造成的誤解和麻煩。

總之，參保人員異地就醫管理是一個系統工程，隨著經濟的發展，醫療衛生資源配置不斷趨于均衡，異地就醫管理將是一個系統的、長期的、不斷完善的過程。在這個過程中，各利益相關者是對立統一的共存體，均衡其利益沖突、協調其平衡關系，對于建立公正、合理的異地就醫管理體系將起著決定性的作用。

[1]陳勵陽.異地就醫結算的理性思考—基于江蘇省的實踐[J].中國醫療保險，2012(6)：39-42.

[2]楊秋勛.我市異地就醫管理存在問題及解決辦法[J].中國保健營養， 2012(6):1741-1742.

[3]劉瑋瑋，賈洪波. 基本醫療保險中異地就醫管理[J]. 中國衛生經濟，2011，30(6)：15-17.

[4]李芬，金春林.上海市外來就醫現狀及對醫療服務體系的影響分析[J].中國衛生經濟， 2012，31(12):42-45.

[5]陳平鈺，胡霞.長三角地區異地醫保互通模式探討[J].中國當代醫藥， 2012，19(19):203-205.