公立醫院治理改革的外部環境分析

薛林南 線春艷 談 娜 張祖輝 李 春

北京大學第三醫院，北京，100191

《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》(國發〔2012〕11號，以下簡稱《規劃》)在推進公立醫院改革方面明確要求公立醫院堅持公益性質，按照管辦分開、政事分開、醫藥分開、營利與非營利分開的原則，把破除“以藥補醫”機制作為關鍵環節，統籌推進，切實做好管理體制、補償機制、價格機制等多方面的綜合改革，逐步建立公立醫院運行新機制。公立醫院改革的核心其實是改革公立醫院的治理[1]。

1 公立醫院治理改革的必要性

從經濟學角度分析，醫療服務市場最突出的特點是信息不對稱和供方的自然壟斷，即不完全競爭市場。在醫療過程中，服務的提供和消費是同時進行的，醫生的角色既是患者的代理人又是服務的提供者，醫患關系表現為委托——代理關系。如果對醫生的行為不加以調控和管制，容易出現服務質量下降、價格上升以及誘導需求等問題，即市場機制失效[1-4]。

既然市場機制無法充分地調整醫療服務市場，政府的調控和干預就無法避免[3]。干預醫療服務市場的形式和方法有多種，投資舉辦公立醫院是各國政府普遍采用的方法，從這個角度來看醫院的所有者和經營者也是委托——代理關系。公立醫院可以在某種程度上起到幾個方面作用：引導行業特別是非公立醫院的經營行為，削弱其追求利潤最大化的動機；保護低收入人群的健康權益，為社會提供低于成本的醫療服務和公共衛生服務；促進醫療機構之間的競爭，打破可能形成的地區和行業壟斷；在醫療保險制度尚不完善的情況下，發揮社會安全網的作用，體現社會公平；協助政府部門處理應急事項等[4]。然而這些作用的實現程度和最終效果，有賴于政府與公立醫院管理者的職責、權利和義務的制度化安排，即有賴于公立醫院的科學治理。

治理(Governance)意為引導、控制和操縱[4]，公立醫院治理的內涵是關于政府(出資人和監管者)、管理者與公立醫院的職責、權利和義務的制度化安排，是關于各方主體的責、權、利的關系框架和制衡機制[5-8]。科學的治理結構能夠促使管理者努力實現所有者目標,也就是說治理結構是將公立醫院外部運行壓力，包括政府的管理目標和市場的壓力向醫院內部管理傳遞的關鍵環節。因此，公立醫院治理就是通過一系列制度設計安排，解決公立醫院特殊的委托代理問題。更廣義的治理可以理解為市場參與方在平等的基礎上通過協商和對話機制實現公共利益最大化，這需要有較完善的法律制度和社會經濟制度，我國目前的實際情況還有差距，暫不在本文的討論范圍[7]。

《規劃》要求探索建立理事會等多種形式的公立醫院法人治理結構，明確理事會與院長職責，公立醫院功能定位、發展規劃、重大投資等權力由政府辦醫機構或理事會行使。從公共治理角度分析，院長是公立醫院的管理者，政府則是所有者。因此，管理者應該按照所有者的意志管理公立醫院，同時由代表政府的辦醫機構或理事會行使公立醫院所有者權力，包括功能定位、規劃投資、聘任考核院長、決定管理者薪酬標準等。政府與公立醫院的這種委托——代理關系的制度設計，也就是治理改革所處的外部環境，即本文討論的對象。

2 公立醫院治理改革外部環境的要素及相互關系

外部環境的現狀和發展趨勢不僅影響公立醫院治理改革的形式和內容，而且也對醫院自身行為產生影響[2]。世界銀行衛生經濟學者在相關研究報告中將影響醫院組織變革的外部環境分為市場環境、籌資和支付體系、監管體系3個方面[2-4]。本研究借鑒這一理論分析公立醫院治理改革的外部環境：市場環境包括供需雙方，即醫療機構和患者，核心問題是就醫需求與醫療供給的矛盾，供給不足既有相對不足(如資源分布不均、無序就醫、非最佳效率)，也有絕對不足(如財政對衛生投入有限不能滿足需求)；公立醫院的服務價格不是市場價格，醫療收費在很大程度上是維持自身發展的籌資方式，它與財政補助、醫保支付方式組成籌資和支付體系；各級衛生主管部門、醫保主管部門及衛生行業則共同對公立醫院實施監管。

從以上角度出發，公立醫院治理改革外部環境的要素大體可以分成5個方面：政府、醫保基金、公立醫院、其他類型醫院和患者。其相互關系為：政府主管部門對醫療衛生行業進行監管，同時通過財政補助、購買服務等方式對醫療機構進行補償；醫保基金作為支付的第三方，既對患者在定點醫療機構發生的費用按醫保相關標準支付，同時也通過費用審核對醫療機構行為進行監督；公立醫院與其他醫療機構既互相競爭也互相合作，共同為廣大群眾提供醫療衛生保健服務；而患者通過向政府納稅、向醫保繳費及接受服務時自負部分費用的方式，獲取基本的醫療衛生服務。本研究從市場環境、籌資和支付體系、監管體系3個方面分析公立醫院治理變革的外部環境及其對改革的影響。

3 公立醫院治理改革的外部環境

3.1 市場環境

患者、公立醫院和其他類型醫院共同構成了醫療市場主體。從需方角度分析，人們的就醫需求影響因素主要包括就醫意愿和支付能力，即有支付能力的就醫需要。隨著經濟生活水平提高、人民群眾健康意識提升以及醫療保障制度逐步完善，原來被抑制的就醫需求逐漸得到釋放，并呈現多元化的狀態；同時，伴隨部分過度需求，使得整體需求水平大幅度提高[5]。作為供方主體的公立醫院，由于醫療服務的高技術性、人才培養的周期性，財政支持的有限性，運行效率等多方面原因，供給難以快速增加，提供的醫療服務特別是優質高效的服務在短時期內難以迅速擴張，不能滿足就醫需求，加上優質衛生資源集中在大城市的大型醫院，尚未形成有效的就醫秩序，“看病難、看病貴”問題難以在短時期內得到根本解決。我國公立醫院無論在數量上還是資源占有上都占有絕對的優勢，但大城市的三級醫院常年處于超負荷運轉狀態，無法滿足人民群眾對優質醫療服務的需求。我國非公立的醫療機構數量較多，但相對公立醫院而言還是整體規模小、服務范圍窄、技術水平偏低，無法激活整個醫療服務市場。為緩解醫療市場供需矛盾導致的“看病難”現象，新醫改方案將鼓勵支持社會資本進入醫療領域，形成多元化辦醫作為改革的重要舉措，這既有利于增加醫療衛生服務資源，滿足群眾多元化的醫療服務需求，同時也利用非公立醫院的“鯰魚效應”建立公平競爭機制，形成公立醫療機構和非公立醫療機構相互促進、共同發展的格局，進而提高整個醫療服務體系的服務效率和質量。

由于信息不對稱的影響，患者對供方行為產生直接影響的力度十分有限，這就要求政府對公立醫院加以干預，促使醫院采取措施改善醫療服務效率和質量。一方面加大力度支持和鼓勵社會資本進入醫療領域，在準入、用地、稅收等各個方面為社會資本辦醫提供與公立醫院同樣的機會，從而推動醫療服務市場的公平發展；另一方面積極引導患者向基層分流，加強基層服務體系建設、積極推行社區首診制度等。從長遠角度看，服務的下沉有賴于群眾就醫習慣的改變、基層醫療服務能力的提高以及衛生資源的科學規劃[8]。

3.2 籌資與支付體系

公立醫院通過收取一定的醫療服務費用來彌補成本，從而維持自身的運行發展，但長期以來醫生的勞動價值沒能在醫療服務價格中得到充分體現，這已形成共識，服務價格既不是成本也沒體現價值，更沒有反映供求關系，使得“以藥養醫”、大檢查成為公立醫院和醫務人員趨利的常用方式。要實現醫療服務市場良性運轉，必須尊重醫務人員的價值，擯棄歷史積累的大處方、大檢查等誘導醫療行為。但是醫療服務價格和醫生待遇需要科學準確的成本數據作依托，而科學準確的成本數據又依賴于醫院的精細化管理和信息系統支持[5]。建議建立醫療服務價格調整機制，充分考慮物價指數、物資消耗和工作耗時，定期調整服務價格，切實改變價格與價值、成本背離的局面，緩解醫療機構的運營壓力，從而集中精力提高服務質量和效率。

政府財政補助作為公立醫院收入的重要來源必不可少，特別是對于醫院承擔的社會責任部分。取消藥品加成是醫改的共識，政策規定通過財政補助、提高醫療服務價格及收取藥事服務費予以補償，但在目前“看病難、看病貴”還沒有得到有效緩解的社會大背景下，完全按成本核算調整醫療服務價格也受到限制[7]。新醫改方案提出公立醫院的基礎建設、大型設備購置、學科建設、人才培養、離退休人員經費和承擔公共衛生方面由財政專項補助解決，這在經濟發達的地區可以推行，而大多數財力較困難的地區則難以實現。建議中央及各級地方政府共同建立穩定的保障機制，健全財政補償機制，提高財政補償的績效。

隨著醫保的全面覆蓋，醫院與醫保的聯系越來越緊密，醫保付費方式對醫院運行、醫生行為都有深刻的導向作用。典型的后付費制是按服務項目支付費用，支付靈活、核算方便，但難以有效控制醫療費用；總額預付制結算方式操作方便，但簡單地把控費壓力轉嫁醫院，可能阻礙醫療服務技術的更新和發展，容易導致服務提供不足；按人頭支付，對服務和費用都實行高度控制，但容易導致醫生選擇患者的情況；按服務單元支付費用容易形成延長平均住院日，分解處方及推諉急重癥病人的問題；按單病種支付費用，其覆蓋范圍十分有限；而按DRGs-PPS預付制本地化的技術要求比較高，數據要求也最嚴格，對醫生的診斷規范和編碼合規要求很高，對醫院的管理水平是一個挑戰。支付方式的改革，即要實現費用的控制效果，又要體現公平和效率，避免簡單地將控費壓力轉嫁給公立醫院從而出現推諉危重病人的情況。建議支付方式改革應在繼承中穩步發展，支付標準的制定要體現醫療成本和服務價值，根據不同的醫療服務選擇相適宜的支付方式，充分體現公益和效率的統一[9]。

3.3監管體系

目前監管體系主要包括行政部門行業監管和醫保部門基金監管兩部分。前者是履行大衛生體制下“裁判員”的角色，負責行業的規劃布局和監督管理，后者是保障醫保基金的效率、安全、可持續發展。

由于醫療行為存在不確定性、信息不對稱性及外部效應等特征，政府有必要通過對衛生服務的監管來矯正市場失靈，其監管的效率和效果則是治理改革的關鍵問題。公立醫院治理改革的難點是管辦分離，治理改革的內涵是管理模式改變，實現監管和舉辦的分離，從原來上級行政主管部門命令式的形式向現代意義上的依法監管轉變，公立醫院的人、財、物、價等管理權限分別由相關部門行使，衛生行政部門主要是統籌協調區域內公立醫院規劃發展，并承擔行業管理職能[10]。管辦分離，同時要求職權對等，功能和資源必須相匹配，要充分實現“管”的職能，其監管所需要的權力和資源應該劃分和配備清晰明確。因此，還需進一步明確衛生行政部門及相關職能部門的職責，繼續深入探索如何在大衛生的觀念和管理體制下，切實建立統一、高效、權責一致的“管辦分開”體制。

醫保機構主要通過支付方式對醫療費用實施監管，既依賴于多元化辦醫格局的實現，還取決于醫保的覆蓋情況。隨著支付方式的改革和推進，醫保機構所承擔的任務也日益繁重，無論在質上還是量上都是一個很大的挑戰。建議進一步加強醫保部門與公立醫院之間的溝通協調，嘗試建立醫保談判機制，保障醫保基金運行的安全、效率同時促進醫院保證醫療質量、提高效率。

4 結論

政府履行補償和監管的職責，醫保機構履行醫保基金的支付和監管的責任，公立醫院和其他類型醫院履行供給責任，共同為患者提供服務；患者通過向政府納稅、向醫保繳費及接受服務時自負部分費用的方式，獲取基本的醫療衛生服務。市場環境、籌資支付體系及監管體系共同構成公立醫院治理改革的外部環境，三者之間相互支撐。改革的動力既有人民群眾的就醫需求，也有政府改善民生的愿景、深化衛生體制的目標，但由于長時間積累形成的管理體制和運行機制，公立醫院的治理改革難于一蹴而就。近年來各地在醫改中進行了很多嘗試，總結了很多經驗，這些探索一方面強化了政府的辦醫職能，同時也改善了公立醫院的治理結構，提高了公立醫院的運行效率[11-12]。

公立醫院改革是涉及多方的綜合性改革，必須從整體環境出發，全面考量，理清關系，并正確運用外部的推力突破治理改革的瓶頸。改革的同時要保障醫院的利益和衛生事業可持續發展，培育完善醫療服務市場，規范醫療服務秩序及建立價格調整機制，進一步提高服務質量，提高效率和公平性，切實緩解群眾“看病貴、看病難”狀況，實現公益和效益的統一。

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