福建省某三甲醫院新型農村合作醫療住院費用管理實踐分析

涂饒萍 林智平 吳一航

福建省立醫院醫保辦，福州，350001

2012年全國參加新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)的人數達8.05億，平均參合率約為98%，人均籌資達300元，最高支付限額逾6萬元。全國共有15億人次享受新農合補償，參合患者住院自付費用占人均年收入的比重約為24%[1]。然而，要建立風險分擔的，農民疾病經濟負擔較低的新農合制度，仍然有不少問題有待解決。有效管理控制醫療費用是新農合制度實行過程中的重要環節，也是醫療保障制度普遍的難題。2013年《福建省衛生廳、福建省財政廳關于加強2013年新農合工作的意見》(閩衛農社〔2013〕41號)中指出福建省新農合住院費用名義補償比例在60%左右(全省平均水平)，受各地籌資水平、藥品目錄等因素的影響，全省新農合住院費用實際補償比例在30%-50%不等，與職工、居民醫保相比仍存在一定的差距。為了確保新農合基金的平穩運行，提高新農合住院基金的利用率，落實好新農合惠民政策，福建省某三甲醫院對新農合住院費用進行管理控制。

1 某三甲醫院新農合住院費用管理情況

1.1 新農合住院費用管理措施

1.1.1 在醫囑界面對患者參保類別和藥品使用范圍、自付比例進行提示。醫生在開具有效長期醫囑時，自動進入監控系統，醫囑界面將提示該患者的參保類別以及藥品限用范圍、自付比例。如開具“胸腺肽α-1”，醫囑界面提示“限惡性腫瘤與重癥乙肝患者的住院治療”，同時顯示該患者的醫保類別及對應的自付比例是多少。

1.1.2 對新農合限用、目錄外藥品進行審批。嚴格執行新農合藥品目錄，對限用、目錄外藥品進行處方提示、限制操作等，將院內用量較大、容易濫用的輔助藥品，按照病區進行控制，臨床各科室在使用該類藥品前要填寫專門的藥品審批，并經過科室審核，交由醫保辦審批，從而最大限度地避免新農合輔助藥品的濫用。①醫保辦在院內網公布并設定需審批的藥品；在執行審批時間點之后使用該藥的患者需作審批；在執行審批時間點之前已使用該藥者無需作審批，仍可延續使用。②臨床醫囑遇到要使用“需審批”的藥品，出現“須填寫《新農合部分藥品使用審批表》，審批后方可使用”的電腦提示，即審批之前無法進行該藥的電腦醫囑錄入，醫生填表獲審批后方可使用。③“緊急通道”的使用說明。若患者搶救確需使用某需審批的藥品時，臨床可啟用“緊急通道”，即醫生可進入“短期醫囑”，然后點擊電腦界面的“緊急通道”，確認后，即可從“短期醫囑”開藥(但長期醫囑仍不能使用)。次日仍須補辦審批手續。不符合搶救條件而開啟“緊急通道”者，視其為醫保違規。④藥品“暫停使用”的說明。在新農合費用分析過程中，發現存在新農合藥品使用異常(例如使用量特別大、使用過濫、與新農合目錄不符等情況)，或住院醫保定額明顯超標時，將對該藥啟用“暫停使用”。⑤根據新農合住院運行情況，醫保辦可對“需審批”和“暫停使用”的藥品作取消“需審批”和“暫停使用”。

1.1.3 對大型儀器使用進行審批。新農合患者住院，申請單項費用300元以上的大型檢查前，須填寫《新農合參合人員超300元大型儀器檢查審批表》，一式二份報醫保辦審批，若遇急診等特殊情況應及時補辦手續。

1.1.4 通過醫保報表系統對新農合住院費用情況進行監控。醫保辦定期公布新農合住院指標數據(包括人均醫療費、人均藥品費、人均材料費、人均住院天數、自費藥品金額、自費藥品金額占比等)。對超標科室的控費情況進行重點分析，找出控費不良的原因，將相關情況告知科主任，限期整改，結合一系列獎懲措施規范臨床各科室的用藥行為。

1.2 2011-2012年新農合住院費用情況分析

據該院2011年11月-2012年1月的新農合住院費用數據，在全院人均醫療費排名前十的科室中，人均藥品費金額占人均醫療費總金額比例超過40%的科室有8個(其中有3個科室超過50%)。另外，全院自費藥品金額占人均醫療費總金額平均比重約為15.49%，在全院49個科室中，自費藥品金額占人均醫療費總金額比重超過20%的有7個，約占科室總數的14.29%。該項比重前五名的科室其值均超過25%。

通過管理控制措施的實施，該院在控制新農合住院費用，特別是控制自費藥品金額方面取得了一定的成效。2012年4月-6月數據顯示，全院新農合人均醫療費用下降了6%，自費藥品金額平均占比降為10.14%，實施費用管理以來，15區腫瘤外科、30區胃腸外科、37區腫瘤內科等科室的自費藥品金額占比有了一定程度的下降。見表1。

表1 某三甲醫院四科室自費藥品金額占比 (%)

2 討論

2.1 某三甲醫院在新農合住院費用管理實踐中存在問題及原因

通過以上分析可以得出，雖然該院采取了一定措施對新農合住院用藥和費用進行監控，但在實施中，由于科室、病種、住院天數、藥品種類以及新農合政策變動等原因，某些住院人次多、病情嚴重、藥品比例高的科室的住院費用管理的效果還不太令人滿意，人均醫療費用、自費藥品金額占比的下降幅度比較小(如神經外科等)，新農合住院費用的管理效果不明顯。主要原因如下：

2.1.1 醫務人員對新農合工作的重要性認識不夠。由于新農合實行即時結算報銷的時間不長，因此，在初期，絕大多數醫務人員對新農合工作認識不夠，對新農合病人提供的醫療服務不規范。在工作檢查時發現被抽查醫務人員對新農合知識知曉率低，多數臨床醫護人員對新農合政策、規范、制度、新農合基本藥品目錄、診療項目不熟悉、不了解[2]，造成臨床醫生不良用藥習慣的延續，未仔細甄別新農合與職工藥品目錄的種類不同，不注意控制目錄外藥品費用等問題。

2.1.2 實行單病種付費的收效不高。實行按單病種收費后，醫院只能按照病種費用標準規定的價格收費。這將促進醫院建立健全成本核算體系，努力降低經營成本，提高病案管理質量，促進信息系統建設及醫院的標準化管理[3]。根據《關于擴大福建省農村居民重大疾病醫療保障范圍的通知》(閩衛農社〔2013〕57號)文件，2013年福建省在兒童先天性心臟病等8類重大疾病實行單病種付費的基礎上，將急性心肌梗塞、腦梗塞、1型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌等9類病種納入農村居民重大疾病醫療保障范圍，使農村居民新農合重大疾病保障范圍擴大到17類。隨著保障病種范圍的擴大，新農合的住院費用及自費藥品金額并未得到有效地控制。究其原因，一方面政策僅僅按病種來制定，沒有考慮到每個病種的疾病分型以及其他對費用產生的影響，導致方案僵化及過程簡單化[4]，醫生的積極性不高，醫療質量得不到有效保證，同時醫療費用控制的效果難以考核；另一方面是政策未對單病種的藥品費用占比做出明確的規定。

2.1.3 新農合目錄藥品種類少。福建省現行的2013年版新農合藥品目錄較前有了比較全面的擴充，增加了新農合用藥的范圍，給參合患者帶來便利。但與職工醫保的藥品目錄相比，種類還不夠齊全。一些臨床治療性用藥因價格昂貴未納入新農合目錄內。故新農合目錄調整后，并沒有在很大程度上降低參合患者的自付比例。

2.1.4 新農合政策宣傳力度不夠。除醫保管理人員外，導診臺、收費處的工作人員不注重對新農合相關政策的學習和了解，出現誤導參合患者的情況。參合患者對報銷政策的不了解，給費用管理工作帶來不便，也影響了他們獲得補償的及時程度。因此，單純控制自費藥費用占比和藥品比例不能夠很好地管理住院費用，應該探索建立新的費用管理體系，多層次、多維度地進行費用管理，以便取得更好的費用管理效果。

2.2 優化新農合住院費用管理的對策

2.2.1 建立有效的新農合住院費用管理體系。①制定恰當的新農合住院費用管理目標。醫院醫保管理人員結合新農合住院費用的歷史數據，依據臨床實際，采取頭腦風暴法，征求臨床科室及院內相關部門(醫務部、財務科等)工作人員的意見，個性化制定出適應科室發展的精細化費用管理指標。精細化指標的科學制定與持續性的管理改進，能有效地控制住院費用的不合理增長，保證醫療服務質量，這對于醫院醫療質量考核體系的建立有著重大意義[5]。②采用精細化管理辦法，結合BI系統(Business Intelligence，商業智能，醫療BI系統適合臨床科室醫護人員、院內醫保、財務、信息中心工作人員實施日常的管理工作，可對各時間節點的住院費用的各項指標進行統計、記錄和分析)的數據分析功能，實現費用的動態實時監控[6-7]。同時依托于院內現有的信息化管理平臺費用預警措施，使之整合為更加系統化、專門化的費用預警信息平臺，以醫院、醫生、患者為立足點，按照藥品、檢查治療、耗材的分類，分析全院新農合費用情況，查找異常信息，逐步深入至科室、醫生、患者，發現費用超預期情況應及時警示相關科室，各臨床醫生也可在醫生工作站隨時查詢某個時間點該科室或本組的新農合費用的各項指標及其完成情況。③加大力度控制目錄外、輔助藥品的使用。根據醫保協議中有關輔助藥品的管理規定，實行藥品組控制，對院內用量大、易濫用的輔助藥品進行整理，按照其在新農合目錄中的類別進行分組，設置相應的操作權限，如不能同時開出兩種以上(含兩種)該控制組內的藥品。另外依據藥品說明書的用法用量進行日劑量和天數控制，規范臨床用藥行為。④開展自我管理，建立信用檔案。一方面定期抽查住院病歷，針對超范圍治療、使用數量超標、超標收費、冒卡等現象予以即時提醒，酌情按醫保違規處理，建立臨床醫生醫保服務信用檔案和參保患者黑名單，實現醫保違規的實時管理。另一方面利用院科兩級綜合目標管理平臺，定期對各臨床科室的新農合費用及違規情況進行評價。

2.2.2 完善單病種付費的方案。在制定單病種醫療費用控制標準的時候，需要考慮不同年齡患者的費用差異，同時不同病種病例分型的控制標準也應該加以區別，將病例劃分為單純普通型、單純急診型、復雜疑難型和復雜危重型，有針對性地制定費用控制標準[8]。把更多新農合患者納入臨床路徑管理中，合理控制住院時間，根據病種特點科學制定單病種藥品比標準。衛生管理部門可以考慮將單病種藥品比例納入對醫院的考核之中，根據不同類型病人的臨床路徑測算相應標準藥品費用和總費用，得出合理的藥占比，取代傳統的整體藥占比。

2.2.3 做好新農合藥品目錄的修訂、管理工作。新農合管理相關部門應該做好藥品目錄的管理和修訂工作，對收錄藥品名稱、使用規則、報銷政策等方面進行規范；對目錄的具體實施進行統一監管，應逐步實現新農合目錄與職工(居民)醫保目錄對接整合，二者之間的銜接應逐步統一；要加強臨床一線治療用藥情況的調研，通過對病人的診斷、檢查、治療、藥品費用清單的審查分析，做好新農合目錄藥品增補的審核工作[9]。

2.2.4 構建醫、保、患溝通平臺。①加大工作人員培訓的力度。定期對導診臺、收費處相關人員、志愿者進行新農合政策培訓，同時收集問題，共同尋找解決辦法。②促進臨床醫生樹立費用意識。以我院已有的醫保協調小組為載體，邀請各科室的醫保協調員不定期召開工作交流會，共同策劃新農合費用管理工作。③定期召開與新農合中心的聯席會議。總結階段性新農合稽核存在的常見問題，邀請相關臨床專家對于富有爭議的問題進行答疑解惑，共同探討解決辦法，最終達成共識。④加大對新農合政策的宣傳力度。醫院要利用醫療機構LED屏幕、新農合專欄宣傳新農合相關政策，通過導診臺、住院收費處、藥房、醫保辦以及臨床科室等服務窗口，明確告知新農合參合患者或家屬住院登記、補償及不予補償的情況，指導前來就診的參合患者閱讀入院須知、新農合宣傳欄等處的政策，并盡可能主動地告知參合患者或家屬相關政策及其注意事項。

[1]呂諾.今年新農合報銷平均達六成[EB/OL].(2013-02-22)[2013-3-18].http://news.xinhuanet.com/health/2013-02/22/c_124374514.htm.

[2]李梅香, 陳敏蓮. 新農合兒童住院患者醫療費用控制的影響因素與質量管理[J]. 實用預防醫學,2010,17(1):184.

[3]管延羨. 要建立“按病種付費”的機制[J].中國衛生資源, 2010,9(1) : 28- 29.

[4]吳素玲, 楊家瑣. 實現臨床路徑的相關問題思考[J].中國衛生質量管理,2010, 14(4) ：79-80.

[5]張蘅, 閆冰.總額預付改革下精細化醫保住院指標的實施[J].中國醫院管理, 2013,6(32):43-44.

[6]劉暉.精細化管理 追求卓越 基業長青[EB/OL]. (2007-03-23)[2013-05-22]. http://www.boraid.com/article/html/71/71491.asp.

[7]王建秀.徐元元:H-ERP與BI系統助推精細化管理[EB/OL].(2013-05-23)[2013-05-25].http://www.cn-healthcare.com/manager/cwgl/2013-05-23/content_424021-2.html.

[8]傅征, 張力. 病例分型管理理論與實踐[M] . 北京: 人民軍醫出版社, 2010.

[9]王為.醫保辦在住院費用控制中的作用[J].醫藥前沿,2012,2(19):337-378.