我國公立醫院改制的內涵及其類型解析

方鵬騫 白 雪

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030

回顧我國公立醫院改革的幾十年歷程，可以發現，“公立醫院改制”這個詞始終沒有游離于我們的視野之外。自20世紀90年代初期的醫院承包責任制開始，到目前的醫院集團、股份制醫院等，我國一直在進行各種形式的公立醫院改制的探索。那么，什么是公立醫院改制？目前我國公立醫院改制有哪些類型？這是新一輪醫藥衛生體制改革中不可回避的問題。

國家衛生和計劃生育委員會統計信息中心數據顯示，截至2013年10月底，我國共有醫院2.4萬家，診療人次達2.2億人次，出院人數1106.0萬人。而公立醫院共有13440家，占醫院總數的56%，公立醫院診療人次為2.0億，占總數的90.9%，公立醫院的出院人數974.1萬，占總數的88.7%。因此，我國公立醫院在醫療服務體系中起著基礎、骨干和先導作用，承擔著國家醫療衛生保健的主要任務。

1 公立醫院改制有關概念

1.1 公立醫院

當前國際上并沒有對公立醫院的統一定義，不同國家和地區根據情況不同，對其基本功能進行了描述。我國目前大部分醫院還是公立醫院，但是，到底什么是公立醫院，學術上并沒有達成共識。以公立醫院社會功能以及產權結構作為出發點，對公立醫院的定義有如下幾個觀點：有專家認為公立醫院是向社會提供疾病預防和保健、醫學科研和醫學教育等公共衛生服務，以及向貧困人口提供免費或低收費的基本醫療服務的醫療機構[1]；有學者提出公立醫院和國有企業一樣，最本質的特征就是國家投資舉辦，但不同的是，公立醫院要為弱勢人群服務，而不是為了索取投資回報，這是公立醫院與國有企業最根本的區別[2]；也有學者提出從產權組成結構以及經營性質對公立醫院進行界定，公立醫院是指經濟類型為國有或集體，主辦單位為政府，經營性質為非營利性的事業單位[3-5]。

綜合分析可知，現在我國的公立醫院大致有以下3種情況：①國有獨資；②國有控股，社會資本參與；③由一些集體經濟或慈善機構出資建立。在我國公立醫院改革過程中，借鑒企業改革的路徑所出現的股份制、股份合作制等類型醫院，無論國有股份是相對控股還是絕對控股，從其資本結構性質上來說，仍具有國家所有的性質。因此，我國公立醫院可以界定為國有獨資或國有控股的醫院，其中國有資本包括政府國有資本和國有企業資本，其基本特征為體現國有資本意志，具有公益性質，承擔著提供最基本的醫療服務、維護健康公平等社會責任。

1.2 公立醫院改制

改制的概念起源于國有企業改革，是我國在20世紀80年代初期為了解決國企低效、虧損運營的局面，進行借股份制和私有化改造實現國企和職工進入市場機制的一種改革方式。隨著市場經濟的進一步深入，我國的社會也發生了深刻的變化，在事業單位的改革中也逐漸引入了改制的概念，但是由于事業單位和企業的性質及承擔的社會功能不同，事業單位與國有企業改制的方式方法應有較大不同。公立醫院改制的內涵尚未見有權威的共識，目前主流觀點主要有3種。①認為公立醫院改制就是改變醫院的所有制。具體來說就是通過資產轉移的方式，改變公立醫院所有權的歸屬，從原來的公有制轉變為私有制或公私合營制等多種形式。②認為公立醫院的改制是經營體制的變化。具體來說是在國有所有權不變的情況下，改變醫院的經營權歸屬，由原來的國有國辦改為國有私營等多種實現方式。③認為公立醫院改制改變的是運行機制。即在所有權和經營權歸屬不變的情況下，進一步下放醫院的自主經營權，以達到醫院運行效率提高的目的。

目前，對公立醫院改制的內涵，即公立醫院要轉的到底是什么“制”仁者見仁，智者見智。本文認為，應該把公立醫院改制放在公立醫院改革歷程的大背景下進行理解。我國的公立醫院改制始于20世紀90年代中期，為了更好地配合國家宏觀經濟體制大局，人們更多的是考慮如何在制度約束下將市場的作用引入公立醫院改革，以使公立醫院通過制度安排來適應社會主義市場經濟體制。到20世紀90年代中后期，部分地方政府對醫院產權制度改革做了一些探索，轉換公立醫院的經營機制，擴大其經營自主權，甚至嘗試將中小型醫院改制成為股份制醫院或私人醫院[6-7]。

因此，結合“改制”概念的起源和公立醫院改革的歷程，本文認為公立醫院的改制應該有一個更為寬廣的內涵，即公立醫院所有權、經營權的變更和自主經營權的下放都應屬于公立醫院改制的范疇。

2 目前我國公立醫院改制的類型

隨著我國醫藥衛生體制改革進一步深入，各地對公立醫院改制都進行了不同程度地嘗試與探索。根據公立醫院改制的內容，可以分為以下3種基本類型。

2.1 所有權變更型

這種類型的公立醫院改制的主要特征是公立醫院所有權部分或全部的歸屬發生了變更，根據變更的主體，可以分為以下幾種形式。

2.1.1 保持公有制形式。這種形式分為兩種情形：一種是國有企業醫院經過改制對社會開放，變為全民所有；另一種是原來政府所有的公立醫院交由國有企業或是某一事業單位進行管理。這種形式下，無論是哪一種情況，醫院還是公有制的。

國有企業醫院與母體剝離是隨著1997年國有企業制度改革的深入而逐漸展開的，國有企業醫院在改革中紛紛實行“主輔分離”政策，部分國有企業將以前從屬于企業的職工醫院轉交給政府管理，比較明顯的是鐵路系統的許多職工醫院隨著社會的發展逐漸都劃歸給了地方政府，如西寧鐵路醫院、石家莊鐵路分局3所醫院、北京鐵路總醫院等。此種模式的所有制仍然是公有制形式。

政府所有的公立醫院轉交給國有企事業單位，這一形式是希望通過資本融合，吸引投資者，改變管理結構，最終成為股份制醫院。如宿遷市人民醫院，醫院的股本結構為南京金陵藥業占63%，宿遷當地政府占27%，鼓樓集團占10%，醫院實行董事會領導下的院長負責制[8]。這種情況雖然改變了醫院的所有者，但是公有制的形式沒有發生變化。

2.1.2 轉變為公私共有形式。這種形式一般是政府或國有企事業單位將公立醫院的部分所有權轉讓給其他私營企業，變為部分政府所有、部分私有的情況。如武漢市漢陽醫院原來是中鐵大橋局的職工醫院，改制后的漢陽醫院由中鐵大橋局持股30%，湖北和潤聯公司持股70%。按照現代企業制度要求，醫院成立了董事會、監事會，實行董事會領導下的院長負責制，明確將醫院的所有權和經營權分離。這種改制方式將國有企業醫院改制成為投資主體多元化的非營利性醫院。

2.1.3 轉變為私有形式。這種形式在國內又表現為以下幾種方式。①整體轉讓，一般是將醫院通過招標或是拍賣，將產權轉讓出售給個人或是私營企業，個人或是私營企業對醫院的人事、財務有支配權，同時承擔經營風險。②內部職工持股，以這種方式改制是為了解決內部職工工作積極性不高、管理激勵機制缺失等問題，而將醫院的部分股份以認購的方式轉讓給內部職工持有。這一方式有利于增強職工積極性，加強組織凝聚力，打造醫院人才隊伍。但是這一方式并不適用于規模較大的醫院，尤其是基層醫院。③股份合作，是以合作制為基礎，醫院職工共同出資入股，吸收一定比例的社會資產投資組建，實行自主經營、自負盈虧、共同勞動、民主管理、按勞分配和按股分紅相結合的一種集體經濟組織。④管理層收購，是指醫院的管理者購買醫院的股份，通過改變管理結構，進而重組醫院。這種方式在我國尚處于起步階段，并沒有十分成熟的案例，但是根據國際經驗，管理層收購的形式有利于防范醫院的道德風險，統一醫院的組織與個人利益，提高醫院的團隊運作效率，增強醫院的凝聚力與穩定性。

2.2 經營權變更型

這種類型的特征是在所有權歸屬不變的情況下，將經營權與所有權進行分離。根據經營權變更后的主體，可以分為以下幾種形式。

2.2.1 由國有國營變為國有私營的形式。這種形式的特征是公立醫院的經營主體變為私營企業。例如：上海浦南醫院現在雖然仍然隸屬于上海市和浦東新區醫療行政管理機構，但是在實際運營中卻由上海藍十字醫院管理投資有限公司進行經營管理。

2.2.2 管辦分開的國有國營形式。這種形式的特征是公立醫院依然是國有國營，但是國營的主體發生了改變，一般做法是成立一個新的管理部門，將原來醫院行政管理主體中的部分醫院經營管理的職能轉歸新的部門管理。例如云南省城市建設投資有限公司與昆明市第一人民醫院聯合成立了云南城投甘美醫療投資管理有限公司，醫院以固定資產價值占40%股份，云南省城市建設投資有限公司以現金出資占60%股份。目前，這家三級甲等醫院在甘美醫療投資管理有限公司的運營下，采取了新的管理體制與運行機制[9-10]。

2.3 經營自主權下放型

這種類型的特點是改變公立醫院的人、財、物和收入分配機制，不同程度地下放經營自主權，但經營的主體沒有變化。通過醫院干部制度改革實現醫院宏觀管理和微觀管理間的分離，從而加強醫院的醫療服務責權，給予醫院充分的自主權力。例如：濰坊市在公立醫院的經營權歸屬不進行變更的前提下，通過強化衛生局內部的醫院經營職能，實現公立醫院的改制，在衛生行政主管部門內部實行管辦分開的做法，將醫院多頭管理中分散的權力重新歸于統一部門，使得醫院只用對衛生部門負責，盡可能地減輕了醫院的負擔。

3 結論

與大多數發達國家一樣，我國的公立醫院改制也是政府主導下的改革行為，但不同的是，目前我國公立醫院改制形式大多還是在不同程度地下放醫院自主權和實現公立醫院的獨立法人地位之間徘徊，尚未形成全局性的總體設計方案。在新一輪醫藥衛生體制改革的大背景下，公立醫院改制有其存在的意義和必要性，其改革實屬大勢所趨。盡管目前各類公立醫院改制的形式在其現實過程中存在一些弊端，然而予以規范，可以使其成為現行醫藥衛生體制改革中與民營醫院相得益彰的新途徑。

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