我國慢性病社區綜合防治管理現狀及對策

蔡曉露

福建醫科大學公共衛生學院社會醫學與衛生事業管理系，福州，350108

慢性病具有“四高”(發病率、致殘率、死亡率、費用高)、“三低”(知曉率、就診率、控制率低)的特點，不僅嚴重影響居民的健康水平和生活質量，而且對有限、可利用的衛生資源造成了長期的消耗。大量的研究表明，開展社區防治是控制慢性病最有效的方法。本文通過了解目前慢性病社區防治現狀，探討我國社區慢性病防治管理中的一些問題，并提出相關建議，以期從根本上提高我國慢性非傳染性疾病的防治效果。

1 慢性病社區防治的基本模式

20世紀70年代初，歐美的發達國家先后開展了以降低慢性病危險因素、改善生活行為、生活方式為導向的社區干預，并取得了顯著效果。1972年芬蘭開展“北卡研究方案”，通過影響人群的生活習慣、發揮社區衛生服務中心的預防效果，從源頭上降低慢性病危險因素，被稱為成功干預心血管類疾病的典范[1]。1979年美國實行Kebtuckev高血壓控制計劃，針對病人所具有的危險因素進行相應的健康教育和隨訪管理，成功降低了心血管疾病的危險，干預5年后，冠心病和腦血管病患者的死亡率降低了近40%和50%[2]。90年代美國開始進行斯坦福慢性病自我管理項目(Chronic Diseaseself-Management Program，CDSMP)，以患者的自我管理教程為主要內容，針對心臟病、肺病、關節炎等慢性病，對居民的健康行為、健康情況和社區衛生服務利用等情況通過信件方式進行調查，并讓居民自己填寫評價調查表，對治療對象與對照對象進行比較。中國香港、澳大利亞等學者都將該項目應用于相關研究中[3]。此外，干預較為成功的還有美國波它基特心臟健康項目、瑞典慢性病控制國家研究項目和德國心臟病預防項目。

我國的慢性病社區防治起步較晚。首鋼于70 年代起面向社區人群開展高血壓防治；1989-1994 年北京東城區進行慢性病的社區干預；天津自1984 年起開展四大主要慢性病的社區防治， 并在1990 年以后在國內率先啟動以社區為基礎的主要慢性病預防與控制項目， 其他地區也相應開展了一些工作[4]。這一時期開展的各項防治工作都以單病種的干預為主，忽視了危險因素的重要性，重預防而未進行防治結合，忽略了聯動作用[5]。

1996年，我國啟動了世界銀行的疾病預防健康促進衛生第七項目(簡稱“衛Ⅶ項目”)，以危險因素和環境因素為主要干預內容，慢性病方面則以控煙、控制高血壓、合理膳食、增加體力活動為主。世界銀行在資金上支持我國在經濟相對發達的城市開展示范性的健康促進項目，探索適合的慢性病防治工作模式、干預措施，以便在全國推廣。同年，衛生部出臺了《中國非傳染性疾病控制規劃》，指出建立以社區為基礎、多重因素干預、防治結合的慢性病綜合防治體系，預示著我國慢性病社區綜合防治的展開。1997年國務院發布《關于衛生改革與發展的決定》，提出改革城市社區衛生服務體系，積極發展社區衛生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛生服務網絡。同期還開展了社區慢性病綜合防治示范點項目。在以往單病種干預的基礎上，該階段不僅采取了多部門聯合防治相結合的慢性病防控手段，還建立了社區的疾病監測系統與動態的評價指標體系[6]，為探索與我國國情相適應的以社區為基礎的慢性病綜合防治體系發揮了積極作用。

隨著我國醫藥體制改革的進一步深化、衛生網絡覆蓋面不斷加大以及社會保障能力不斷加強，我國政府及相關機構在社區慢性病防治方面不斷開展了各種項目活動，已逐漸形成一支知識與技能兼備的工作隊伍。制定的各類慢性病防控指南及規劃，在某些試點地區都取得了不錯的經驗成果。

2 我國慢性病社區防治存在的問題

2.1 社區衛生服務人員整體質量不高

社區醫務人員應掌握全面豐富的醫學知識，而目前大部分的社區衛生服務機構都是從原來區域的一級醫院轉換而來，衛生服務人員整體質量不高，人員配置不合理，專業技術水平參差不齊[7]。而且我國人口眾多，城鄉分布不合理，現有的人員設置比例完全無法滿足當前的社區慢性病防治需要，社區衛生服務人才短缺等問題屢見不鮮，對慢性病的預防與控制工作帶來不容忽視的影響。

2.2 經費籌集機制不完善

我國社區衛生服務體系當前正處在完善優化期，無法滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求。衛生投資領域的不公平現象仍無法得到真正消除。國家對衛生的投入主要集中在基層衛生機構改造、設備和人員薪酬等衛生體系建設，而忽略對衛生服務體系建設和慢性病方面的投入[8]。再加上社區同醫保結合的程度比較低，大多數社區醫療機構尚未成為醫保定點醫院，單靠病人自己的能力是完全不夠的，需要多方籌資。尤其是西部經濟不夠發達的地區，經費短缺已成為制約當地慢性病防治工作的主要原因。除了基本醫療，社區衛生服務機構至今還未找到更多更好的補償渠道。

2.3 社區衛生服務體系建設不完善

社區衛生服務中心由于經費有限，其服務內容和形式都較為單一，仍以常見病的初步診斷和治療為主，“預防為主”的功能仍未得到體現。且大部分社區衛生服務中心只具備一些最基本的診療設備，缺少大型先進的現代化醫療設備。盡管許多社區衛生服務中心均已著手實行慢性病網絡直報信息系統工作，但是對其利用程度不高，覆蓋率低，對監督篩查的重要性認識還不夠[9]。通過入戶社區調查后建立的健康檔案已成為死檔，有的社區建檔為了應付檢查，只在意數量和形式，忽視質量和內容，未進行健康動態的實時跟進，隨訪質量低[10]。

2.4 未深入開展慢性病的健康教育和健康促進工作

醫務人員對健康教育的認識還比較簡單，把健康教育和衛生宣教、出入院指導等工作等同起來，沒有針對慢性病患者開展特色的健康教育。大部分社區衛生服務中心并未設立健康教育的專項資金，很多工作難以順利開展，社區健康教育所需要的很多硬件建設無法實現[11]。我國的醫護人力資源緊張，醫護人員大多注重治療、護理工作，在健康教育方面的時間有限。由于我國患者的整體素質存在較大的差異，對健康教育的接受能力和理解能力不同，應對其進行針對性的健康教育。

2.5 雙向轉診制度未得到充分落實

社區衛生服務機構作為基層醫療機構，技術力量薄弱，衛生人員素質不高，在一定程度上造成了群眾對其存在不信任感，因而患者在轉出社區衛生服務機構到上級醫院治療后，很少愿意回到社區接受后續觀察治療。再者，目前的雙向轉診制度缺乏標準統一的運行機制，轉診流程不規范，病人持有社區開具的轉診單轉到市級醫療機構后，沒有與其相應的對接機制，更缺乏對接收后的反饋。重形式輕實質，給慢性病社區防治體系建設帶來了一定的難度。

2.6 慢性病防治體系不健全

目前我國對慢性病的預防和控制仍局限于衛生系統內部，對其他資源利用較少，對國外經驗借鑒也較少，有效的政策法規和評估體系及標準、政府經費支持都相對缺乏，技術力量薄弱。目前我國缺乏統一的慢性病防治數據管理系統，在數據分析和質量評價方面較為薄弱，未能對收集到的數據進行有效地分析、利用，成為影響慢性病防治順利開展的薄弱環節。

3 建議

3.1 優化衛生人力資源體系，促進社區慢性病防治水平的整體提高

應當高度重視全科醫學，著力培養全科醫生。進一步優化人員準入機制和激勵機制，重視政策扶持，如在人才培養和職稱評定方面給予政策傾斜，從而將人才引導流向基層，流向社區。加強社區衛生服務中心的人員配置，把既懂臨床又懂社區衛生管理、相對穩定的全科醫學專家、骨干調配給社區衛生服務中心，協助做好慢性病防治工作。同時也要注重人員的培訓，提高醫務人員專業水平，改善重醫輕防的現象。要定期選派高素質的社區人才到上級醫院輪轉進修，提高診療技術。加強不同社區間的醫護經驗交流與學習分享，促進社區慢性病防治水平的全面提高。

3.2 建立并完善區域衛生信息平臺

建立并完善以計算機信息技術為技術支持的區域衛生信息平臺。通過建立居民健康檔案和電子健康信息庫，將健康管理機構和醫療機構的信息平臺有效地銜接在一起，從而實現健康信息資源的共享。同時，建立動態的居民健康信息庫，實時輸入居民健康情況，對這些動態健康信息進行總結與分析。將定期隨訪作為整個慢性病防控的重點，將隨訪情況及時入庫，作為治療、考核以及科研等的主要依據。健全慢性病監測管理系統，利用信息推動慢性病的預防控制發展，為政府決策和衛生行政部門制訂、實施防治規劃提供科學依據[12]。

3.3 深入開展健康教育和健康促進活動，實現自我健康管理

定期舉辦健康主題講座及義診活動，分發各式宣教材料，創辦健康教育陣地等，因地制宜進行綜合防治。突出防、治、保、康、教為一體的全科醫療服務模式，重點篩查亞健康人群，做好“三早”工作，提高社區居民的自我保護與自我投入意識。提倡以非藥物指導為主，治療為輔。鼓勵社區居民參與慢性病自我管理，掌握自我監測病情的方法，及時向醫師反饋情況，適時調整治療方案，實現兩者結合管理的完美效果。以定期體檢和建立健康檔案為核心，動態地掌握社區居民的實時健康狀況，實行以健康促進為主要策略的干預活動，重點關注高危人群，針對其健康特點開展個體化與群體化相結合的危險因素干預的衛生服務。

3.4 以雙向轉診為切入點，大力發展社區衛生服務

制定完善的上下級定點醫院雙向轉診制度，設立專職機構對上級醫院與社區衛生服務中心之間的雙向轉診進行規范管理，明確有效的轉診條件、轉診程序，暢通各級醫院的雙向轉診信息，逐漸完善“小病進社區、大病到醫院、康復回社區”的動態轉診體系。同時，強化社區衛生服務機構與各綜合醫院或專科醫院之間的分級醫療制度，發揮社區衛生服務機構在慢性病醫療康復指導等方面的作用[13]。

3.5 建立健全考核指標體系和社區慢性病綜合防治評價體系

①完善相關督導、考核機制。通過服務質量、服務效果與人力資源的績效評估等措施的緊密結合，將慢性病防治工作納入社區考核范圍，并依此作為年度考核和獎懲的重要依據，提高崗位績效的考核水平，實現社區衛生服務工作目標。②加強對危險因素的行為干預，重視過程和效果考評。以居民健康需求和影響居民健康的主要因素為突破口，利用適當的危險因素行為干預方式和健康促進辦法，結合過程與效果評價措施，并注意短期指標和中長期指標的結合、定期與定期的監督教育與評價考核的結合，以此制定切實可行的防治發展規劃和階段指標，做到分工明確、責任到人。③探索適宜的慢性病防治運行機制，科學制定慢性病防治規劃。同時，根據不同人群需求建立相應特需有償服務的有效途徑，提供有利的政策保證，拓寬籌資渠道，促使醫保和救助資金向社區傾斜，鼓勵社會資金注入社區衛生服務領域。

[1]李想. 芬蘭健康管理模式的啟示[J].現代職業安全，2008，85(9)：50-51.

[2]Kotchen JM，Mckean HE，Jackson Thayer S，et a1．Impactof a rural bloodpressurecontrolprogramon hypertensioncontrol and cardiovascular diseasemortality[J]．JAMA，1986，255(16)：2177-2182．

[3]Lorig，et al.Evidence suggesting that a chronic disease self-management program can improve health status while reducing hospitalization：A randomized trial[J].Medical Care，1999(37)：5-14.

[4]嚴迪英， 任學峰， 張毅， 等. 北京市東城區慢性非傳染病社區干預效果評價[J].中國慢性病預防與控制， 1996，4(6):266-269.

[5]于世北， 張燕杰， 梁曉琴， 等. 天津市慢性病綜合干預項目的流行病學調查[J]. 中國慢性病預防與控制， 2000，8(3)：103-105.

[6]武瑞雪，劉寶.中國慢性非傳染性疾病社區防治的發展及經驗啟示[J].中國衛生事業管理，2007，10(10):706-708.

[7]熊學琴. 社區慢性病管理的現狀及對策[J].全科護理，2012，10(12):3256-3257.

[8]吳靜艷. 社區高血壓病等慢性病管理存在的問題和對策[J].中國社區醫師，2010，7(6):64-66.

[9]趙蓉. 深圳市慢性病防治體系建設的挑戰與對策[J].實用預防醫學，2011，18(8)：1572-1573.

[10]張洲. 社區居民慢性病防治對策研究[J].衛生與健康，2012，11(10):88-90.

[11]胡曉云，陳新，毛宗福，等.我國城市社區健康教育模式現狀研究[J].中國初級衛生保健， 2009，23(1):53-55.

[12]焦紅霞，袁力.社區護理發展的國際比較與啟示[J].護理學雜志，2009，24(8)：93-96.

[13]簡平，劉義蘭，李保華，等.社區衛生服務中心護士延續護理現狀調查[J].護理學雜志，2013，28(3)：12-13.