SOAP模式在北京市某醫院臨床藥師培訓中的應用與思考

褚燕琦 劉 寧 賈 丹

首都醫科大學宣武醫院藥劑科，北京,100053；衛生部臨床藥師培訓基地，北京，100053

為探索適合我國國情的臨床藥師培養模式，北京市某醫院作為第一批臨床藥師培訓試點基地之一，已經進行了7年的臨床藥師培訓工作。該培訓基地通過不斷摸索，提出SOAP模式對于提高臨床藥師的臨床思維，具有積極的促進作用。

SOAP模式是一種被廣泛應用于系統記錄患者癥狀體征和診治過程的文書格式。它是英文Suhjective(S)，Objective(O)，Assessment(A)和Plan(P)，這4個英文字母的縮寫[1]。①S：包括患者的主訴、病史、過敏史、藥品不良反應史、既往用藥情況等主觀資料。②O：指客觀檢查記錄，包括生命體征、實驗室檢查、影像學檢查等客觀資料。③A：臨床診斷。④P：治療方案，包括藥品的用法用量、服藥時間、數量和患者的健康教育等。藥師還應該對藥物和藥物相互作用進行了解，判斷患者服藥的依從性，并提出藥學監護計劃。

1 SOAP模式在藥歷書寫中的應用

臨床藥師在日常工作中分析病例、書寫藥歷是必不可少的一項重要內容。藥歷是藥師客觀記錄患者用藥史，也是為患者提供個體化服務的重要依據和必備資料。 因此，藥歷作為重要的臨床診療資料，其重要性與病歷同樣具有不可缺少的作用。因為藥歷不僅僅記錄患者的個人資料，同時也是從藥師的視角記錄了患者用藥的全部過程。國外臨床藥師在書寫藥歷時采用多種模式，有PH-MD-ROME模式、SOAP模式和英格蘭模式等[2]，我國對藥歷書寫沒有統一的格式要求，其臨術藥師都是根據各醫院HIS系統的條件和合理用藥的規定，并結合自己的工作內容和方式來設計藥歷書寫格式。北京市某醫院經過多年嘗試認為，SOAP模式對于規范藥歷書寫更實用。同時，也更有利于提高臨床藥師的臨床思維能力。

目前，從事臨床藥師崗位工作的藥師，僅有很少一部分藥師是臨床藥學專業畢業，絕大多數是藥學專科大專畢業，這類專科畢業生所學理論知識均以藥物化學制劑為主的藥學知識，沒有經過臨床診療的訓練，更沒有經過藥歷書寫的培訓。因此，SOAP模式能夠具體的指導學員如何進行藥歷書寫以及如何進行藥學監護，從而提高臨床藥師臨床思維能力。例如以某例腸梗阻患者術后10天出現泌尿系感染的病情和用藥為例，說明SOAP模式的藥歷記錄和書寫方法。患者某某，女，73歲，50kg，2012年12月10日，以腸梗阻入院，患者術后第10天藥歷記錄如下。

S：患者未訴腹痛，有排便排氣，可進半流食；近兩日出現尿頻尿急，伴有發熱，無頭痛、惡心、嘔吐；手術刀口無疼痛。

O：T 38.8℃，BP 120/76mmHg，P 86 次/分，R 20次/分。神清語利，精神差，心肺查體無明顯異常，腹軟，下腹部稍有壓痛。

血常規：WBC 11.9×109/L,N% 80%。血肌酐 45μmol/L。

尿培養：白假絲酵母菌，對兩性霉素B、氟康唑和伏立康唑敏感。

A：目前患者腸梗阻癥狀緩解，術后恢復較好。但出現泌尿系感染癥狀。尿培養為真菌感染，進行抗真菌治療。藥師認為該患者可選擇的藥物有幾類。①依據藥敏可以選擇的藥物中，兩性霉素B腎毒性較大，不作為首選，所以可以選擇氟康唑和伏立康唑。②由于患者為泌尿系真菌感染，氟康唑的主要排泄途徑為腎臟，接近80%劑量的藥物在尿中以原形排出。伏立康唑主要通過肝臟代謝，僅有少于2%的藥物以原形經尿排出，所以首選選擇氟康唑。③氟康唑(大扶康)的日均治療費用為302元，伏立康唑(威凡)日均治療費用 2441元，選擇氟康唑可以為患者節約治療費用。

P：藥師建議：選用氟康唑注射液首劑400mg以后200mg，Qd Ivgtt。

藥學監護：肝功能變化。

由于培訓學員的臨床基礎知識相對比較薄弱，利用SOAP模式進行藥歷記錄，可避免漏掉一些患者信息。例如只關注實驗室檢查，不去分析患者整體病情變化，或者因患者為腸梗阻病人，只關注術后腸道功能的恢復，而忽視新的泌尿系感染癥狀。從上面的舉例中可以詮釋SOAP的藥歷記錄模式，在臨床藥師培訓中可以幫助藥師梳理患者臨床治療的思路。

2 SOAP模式在臨床查房中的應用

查房是醫生每天必須進行的工作，而臨床藥師參與臨床查房是針對醫生的查房提出的，應該是藥師利用藥學專業知識為患者提供更合理的用藥建議，以優化給藥方案。如患者使用藥物的適應癥、用法用量、給藥途徑、給藥速度、不良反應和藥物相互作用等。目前各醫院還沒有關于臨床藥師臨床查房的統一模式，國家也無這方面的相關規定。但北京市某臨床藥師培訓基地經過7年的培訓摸索，形成了基本的藥學查房方法和流程。同時，該方法也借鑒了美國芝加哥醫學中心的臨床藥師短期培訓經驗[3]，現已形成了藥學查房的系列辦法，即將SOAP的模式運用到藥學查房。

在對ICU專業臨床藥師查房的培訓中，要求學員要提前了解每天患者最新的癥狀、體征和實驗室檢查(通常是在早上8點查房之前)，并對患者用藥進行分析，找到監護點。在跟隨醫生查房時，帶教的藥師要帶領被培訓的學員進行藥學查房，而在藥學查房的重點是要求學員根據自己收集的患者信息，用3-5分鐘的時間對患者病情進行陳述，這是S和O的部分。然后，培訓藥師要對患者病情及用藥進行分析，這是A的部分。最后，提出藥學監護計劃，這是P的部分。

由于這種口頭的匯報，具有即時性特點，參加培訓的藥師開始匯報病歷時經常會出現心理緊張的狀況，對患者癥狀不知從何說起。所以，需要帶教藥師不斷的反復提醒和強調SOAP的訓練模式，并且按照這樣的模式對培訓藥師的匯報進行點評。在整個培訓過程中，學員逐漸就會進入到SOAP模式對藥師臨床思維培養的過程中。

3 SOAP模式在會診中的應用

目前，國內臨床藥學工作開展較好的醫院，藥師與醫師一樣，已開始承擔患者會診工作，而對臨床藥師來說，參加患者會診是較大挑戰，因為參加會診的藥師需要在會診單上提出會診意見。這不僅需要臨床藥師有扎實的藥學知識和臨床理論基礎知識，而且還需要有很縝密的臨床思維能力。但是，由于很多藥師對會診意見不知如何書寫，或者因書寫內容較多，經常會把患者的癥狀和體征混為一談。

北京某醫院在2007年開始有了臨床藥師會診和收費制度，這意味著臨床藥師不僅要參與臨床會診，提出藥學建議，而且還要書寫會診意見。通過摸索，該醫院認為SOAP模式更有利于規范會診意見的書寫。如以一例奧硝唑引起藥物熱的會診為例，來說明如何書寫會診單。

S：患者，女，47歲。主因“發熱伴下腹痛10天”于2010年9月17日入院。目前該患者經莫西沙星和奧硝唑治療10天，通過臨床檢查，該患者腹痛緩解不明顯，仍發熱，體溫最高39.2℃，既往有黃連素過敏史。

O：專科查體：陰道暢，膿性白帶。盆腔可及粘連性包塊8×10cm，壓痛(+)；輔助檢查：(9.17)WBC：13.78×109/L，HGB 109g/L。(9.29)4.94×109/L；B超：盆腔內可見囊性包塊5.6×7.5cm，內有分隔，右附件區可見囊性腫物5.4×3.0cm。

A：患者以“急性盆腔炎，盆腔炎性包塊”入院，入院后給予莫西沙星和奧硝唑靜脈輸液。10天后因腹痛發熱不緩解，換用頭孢他定和奧硝唑靜脈輸液治療。目前已換藥3天患者仍腹痛，高熱。而患者一般狀況好轉，下腹部壓痛較入院減輕，白細胞為4.94×109/L。

P：考慮奧硝唑引起的藥物熱可能性大，建議暫停奧硝唑。該會診病例，通過臨床藥師與醫師的有效溝通，會診建議得以實施，停藥后第2天患者體溫恢復到正常。

根據上述病案，雖然每位臨床藥師所寫內容與格式不盡一致，在實際會診過程中，可以不寫SOAP這幾個英文字母，但其主線仍是圍繞SOAP模式這個思路和順序進行思考和進行規范化的藥歷書寫[4]。在臨床藥師的培訓過程中，培訓教師應不斷的強調SOAP模式運用要求，促使學員養成按照這種模式思考臨床問題的習慣，使得會診的意見更能夠被臨床醫生所接受。

4 SOAP模式在全院病例討論中的應用

隨著臨床藥師工作的開展，臨床藥師不僅要參加查房和會診，當醫院有危重患者搶救時，還要參與全院的病例討論，這是對臨床藥師藥學服務能力的最高挑戰。由于臨床藥師在臨床診療工作中的作用還沒有得到完全認可，經常在全院病例討論時，臨床藥師都是在臨床專家發言后才能有機會發表自己的意見，而臨床專家對自己專科的用藥非常熟悉。所以，臨床藥師如何在眾多臨床專家都在場的情況下，提出藥師獨有的用藥建議，這是對臨床藥師技能的考驗。因此，利用SOAP模式對藥師開展培訓有利于藥師在全院病例討論中發揮藥師的重要作用，使藥師的意見更加能夠被醫師接受，使得醫藥之間的溝通更加順暢。首先，臨床藥師要注重在病例討論之前的準備工作。臨床藥師可根據獲得的病例資料，按照SOAP的模式，對討論病例存在的主要醫療問題和藥學問題進行初步分析。其次，在會診之前一定要親自去看病人，這也是藥師容易忽視的問題。只有看過病人才能從患者的臨床表現并結合臨床實驗室檢查結果，來判斷患者的所患疾病輕重程度和診治情況。同時，要注重詢問患者用藥史及是否有藥物過敏史，從中尋找臨床可能忽視的藥學問題。

在全院病例討論時，臨床藥師將搜集的資料按照SOAP模式進行表述，以某例血管外科患者突發心衰的病例討論為例，說明SOAP模式的病例討論方式。

(S)：首先同意前面各位主任意見，從藥學角度進行分析，該患者為老年男性，75歲。因左鎖骨下動脈狹窄，于2012年9月17日入院。入院后行“鎖骨下動脈支架術”，術后5天出現血壓下降，急性左心衰。既往糖尿病史10年，高血壓病13年。

(O)：雙肺呼吸音低，心率98次/分，心音減弱。心臟彩超：左心室肥大。

(A)：由于患者有既往糖尿病和高血壓病史，經歷手術打擊，可能會出現心衰表現。但是，患者心衰是在術后第5天出現，而不是手術后1到2天出現。因此，從用藥角度分析，可能導致循環問題的藥物有長春西汀，該藥是患者從入院到現在一直使用藥物，它主要用于腦動脈硬化患者，使用過程中可能會出現血壓下降。根據該患者出現的臨床表現，并結合不良反應的關聯性評價結果表明，該患者出現的低血壓可能與長春西汀有關。

(P)：建議停用該藥。

臨床藥師在病例討論前進行分析病例資料的分析十分重要，由于診斷和鑒別診斷不屬于藥師的專業范疇，因此必要時可聯系相關科室，通過和該科室醫生的溝通，了解此次病例討論的相關疾病的臨床知識，并針對他們關心的藥學問題查閱有關資料。通過病例討論，臨床藥師一方面能更好地將理論知識用于臨床，提高自身的臨床藥學工作能力，并有利于藥師臨床思維能力的培養。另一方面也有利于醫生正確選擇和合理應用藥物，減少藥物的不良反應，以達到最好的治療效果[5]。

綜上所述，在臨床藥師的臨床培養過程中運用SOAP模式，有利于臨床藥師的思維的完整性和縝密性，避免由于藥學知識結構的不完整帶來的思維局限性。在臨床實踐中運用SOAP模式，有利于藥師參與臨床的查房、會診和病例討論，有利于臨床醫生合理用藥，提高其治療效果。

[1]Frenzel JE. Using Electronic Medical Records to Teach Patient-Centered Care[J].Am J Pharm Educ，2010，74(4):71-77.

[2]邱俊.國內外藥歷主要模式介紹[J]. 中國藥物應用與監測，2011，8(2)：124-125.

[3]褚燕琦，李妍. 芝加哥大學醫學中心臨床藥師培訓模式的啟示[J].醫學與社會，2012，25(7)：90-92.

[4]孫淑娟.國內外臨床藥師工作概括及SOAP模型在藥師會診中的作用[J].中國藥物應用與監測，2010，7(10)：309-311.

[5]曾曉芳，鄭斌.臨床藥師參加病例討論的體會[J].海峽藥學，2008，20(12)：185-186.