腹腔鏡卵巢囊腫手術中兩種止血方法對卵巢儲備功能的影響

邱美英韓金秀

腹腔鏡卵巢囊腫手術中兩種止血方法對卵巢儲備功能的影響

邱美英①韓金秀①

目的：探討腹腔鏡卵巢囊腫剝除術中卵巢創面采用雙極電凝和縫合兩種止血方法對卵巢儲備功能的影響。方法：選取雙側卵巢良性囊腫患者160例，根據術中處理卵巢創面的方法不同分為電凝組80例和縫合組80例。比較兩組患者術前、術后6個月血清抗苗勒激素（AMH）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）和基礎竇卵泡數（AFC），卵巢動脈收縮期峰值血流速度（PSV）的變化，以判斷卵巢儲備功能。結果：與手術前比較，兩組術后FSH、E2均明顯升高（P＜0.05），AMH、AFC、PSV均明顯下降（P＜0.05），而LH無明顯變化（P＞0.05）。術后組間比較，電凝組術后FSH、E2均高于縫合組（P＜0.05），AMH、AFC、PSV較縫合組均有明顯下降（P＜0.05）。結論：腹腔鏡卵巢囊腫剝除術中卵巢創面采用雙極電凝和縫合兩種止血方法對卵巢儲備功能均有影響，尤其電凝止血對卵巢功能的影響更為顯著。

電凝止血； 縫合止血； 卵巢儲備功能； 腹腔鏡手術； 卵巢囊腫

隨著腹腔鏡技術在婦科領域的廣泛應用，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術已成為卵巢良性腫瘤最常見的手術方式[1]。但術中采用何種止血方法處理卵巢創面，才能更好地保護卵巢功能，已成為婦科醫師高度關注的話題。本研究采用隨機對照研究的方法，對腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術中的卵巢創面采用雙極電凝止血和縫合止血，探討兩種止血方法對卵巢儲備功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月-2013年3月本科收治的具有腹腔鏡手術適應證的雙側卵巢良性囊腫患者160例，年齡24～35歲，術前月經周期正常，術前半年無性激素使用史，無內分泌疾病及全身性疾病，全部患者均為卵巢初次手術。術前根據病史、婦檢情況、B超、血清腫瘤標志物、癌抗原（CA125）、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）以初步排除卵巢惡性腫瘤，根據術中處理卵巢創面的方法不同而將患者分為電凝組80例和縫合組80例。電凝組患者平均年齡28.4歲，囊腫直徑為（75±10.63）mm；縫合組患者平均年齡30.2歲，囊腫直徑（76±11.02）mm，兩組患者的年齡，囊腫直徑比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 全部患者采用氣管內插管加靜脈復合全身麻醉，常規腹腔鏡操作，于囊腫與卵巢皮質交界處用單極電鉤切開，鈍性完整剝除囊腫。卵巢創面處理方法：電凝法是采用雙極電凝，對卵巢創面出血點進行點式電凝止血，電凝功率35 W，持續時間為3 s，電凝后創面再用常溫的5%葡萄液沖洗降溫，不需縫合卵巢創面?？p合法是采用美國強生公司生產的2-0薇喬可吸收線縫合卵巢創面止血。

1.3 觀察指標 所有患者分別于術前月經的第3天和術后6個月的月經的第3天，抽血檢測血清AMH、FSH、LH、E2，用ELISA方法測定血清AMH值，免疫放射法測定血清FSH、LH、E2值。并于抽血當天陰道彩超檢測AFC數和PSV值，檢查卵巢動脈血流時測量無干擾的3～6個頻譜波形，并計算其平均值。全部患者于術后1個月、3個月及6個月回院接受隨訪檢查，主要包括卵巢儲備功能的變化。

1.4 結果判定 基礎FSH＜10 U/L（10 mIu/mL），基礎E2＜293 pmol/L（80 pg/mL）為卵巢儲備功能正常[2]；AFC≤5個，為卵巢儲備功能下降[3]；基礎FSH≥40 u/L，AFC=0為卵巢功能衰竭[4]。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用 χ2檢驗，多組間計量資料比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況 兩組均在腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹手術，無發生手術并發癥，切口甲級縫合，術后3～5 d出院。

2.2 兩組手術前后自卵巢功能的變化 兩組術前自身卵巢功能各項指標比較差異均無統計學意義（t=0.1397、0.2377、0.4451、0.8200、0.3866、0.1437，P＞0.05）。兩組術后6個月與術前自身卵巢功能比較，FSH、E2的水平均升高（P＜0.05），AMH、AFC、PSV值均下降（P＜0.05）。術后6個月，電凝組的FSH、E2水平均高于縫合組（P＜0.05），AMH、AFC、PSV與縫合組比較均有明顯下降（P＜0.05），而LH差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 術后隨訪情況 電凝組有11例患者發生卵巢儲備功能降低，縫合組有4例患者發生卵巢儲備功能降低，但無卵巢早衰發生。

表1 兩組術前及術后自身卵巢功能比較（±s）

表1 兩組術前及術后自身卵巢功能比較（±s）

注：*與縫合組術后比較：t=18.7155、8.2224、10.8404、2.8072、9.6281，P＜0.05；△與縫合組術后比較，t=1.3990，P＞0.05

組別 AMH（μg/L） FSH（U/L） LH（U/L） E2（pmol/L） AFC（個） PSV（cm/s）電凝組（n=80例） 術前 2.45±0.92 7.05±1.31 3.94±1.42 153.45±10.36 8.65±1.03 12.06±1.35術后 1.53±0.21* 10.37±1.65* 4.25±1.13△ 207.43±31.31* 4.27±1.94* 8.07±1.36*t值 8.72 14.0948 1.5279 14.6398 17.8358 18.6235 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05縫合組（n=80例） 術前 2.43±0.89 7.10±1.35 3.85±1.12 152.07±10.92 8.72±1.25 12.03±1.29術后 2.07±0.15 8.7±0.76 3.96±1.48 167.32±10.72 5.01±1.34 10.08±1.13 t值 3.5676 9.2374 0.5301 8.9136 18.1081 10.1703 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

隨著腹腔鏡技術的發展與完善，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術以其微創優勢而深受醫患雙方的青睞，但術中使用電凝對卵巢創面止血，是否影響卵巢的儲備功能，越來越引起人們的重視。卵巢儲備是卵巢皮質區存留的卵泡生長、發育而形成可受精的卵母細胞的數量和質量的潛在能力反映了女性的生育能力[5]。研究表明，目前評估卵巢儲備功能的指標有：年齡、基礎FSH、E2、FSH/LH、孕酮、抑制素B、AMH、AFC、卵巢體積及卵巢間基質血流[5-7]。因卵巢是成對的內分泌器官，切除一側卵巢而對側卵巢正?？纱鷥斊涔δ?，單側卵巢囊腫剝除手術前后的卵巢功能測定存在有不穩定性，故本研究選用雙側卵巢囊腫患者作為研究對象。

基礎FSH、E2水平是預測卵巢功能的重要指標，結合AMH、AFC、PSV等多項指標能更好地預測卵巢的儲備功能?；AFSH升高是卵巢不排卵、卵巢儲備功能下降的早期信號[8-9]。AMH是由二硫鍵連接而成的糖蛋白二聚物，主要由卵巢的小卵泡及竇前卵泡的卵巢顆粒細胞分泌。AMH反應了早期卵泡的數量，因此，AMH可以作為卵巢儲備功能的標志物[10]。研究認為，卵巢血流與卵巢儲備功能關系密切，卵巢儲備功能是以卵巢中可募集的卵泡數量來決定的，基礎狀態下卵泡數多，儲備功能好，動脈血流灌注更充分[11-13]。因此，基礎狀態下PSV可作為卵巢儲備功能的指標。

研究結果顯示，雙極電凝止血和縫合止血兩組患者術后6個月與術前自身卵巢功能比較，FSH、E2的水平均升高（P＜0.05），AMH、AFC、PSV值均下降（P＜0.05）。說明腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術采用雙極電凝止血和縫合止血兩種方法處理卵巢創面對卵巢儲備功能均有一定影響，兩組患者術后均有不同程度的卵巢儲備功能降低，但沒有卵巢功能衰竭發生。分析其影響因素，這可能與疾病本身有關，亦可能與手術損傷卵巢有關。因為在手術過程中，由于層次不清，粘附在囊壁上的卵巢組織可一同被剝除，導致卵巢組織的丟失，同時使卵巢受到不可逆的損害[14]。

研究結果顯示，電凝止血與縫合止血兩組患者術后6個月卵巢功能的比較，電凝組術后的FSH、E2均高于縫合組（P＜0.05），AMH、AFC、PSV與縫合組比較均有顯著下降（P＜0.05），而LH差異無統計學意義（P＞0.05）。以上結果提示，腹腔鏡下卵巢創面采用雙極電凝較縫合止血對卵巢功能的損害更大，電凝組患者術后基礎AMH、AFC及PSV均明顯降低，說明電凝損傷了卵巢基質血管及卵巢髓質組織，導致卵巢儲備功能降低更為顯著。

在腹腔鏡手術中，由于鏡下縫合技術要求高，電凝止血操作簡單便捷而被普遍使用。電凝止血是利用高頻電流對組織產生熱效應，使組織局部溫度升高而達到止血和分離的目的。研究發現，電凝可導致殘余卵巢內的各級卵泡顆粒細胞、卵泡膜細胞、黃體細胞重度片狀凝固壞死以及血管壁腫脹、塌陷、管腔狹窄、堵塞，因此可導致術后殘余卵巢內分泌功能下降，從而進一步影響患者的卵巢儲備功能[15]。

因此，在腹腔鏡手術中，臨床醫師應提高手術技巧，術中盡量減少對殘余卵巢組織的電凝損傷。術中卵巢創面采取縫合止血，盡量地保留正常的卵巢組織的血液供應，從而減少對卵巢功能的損害，避免影響生育功能。

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Influence of Two Hemostatic Methods Laparoscopic Ovarian Cyst Operation on Ovarian Reserve Function

/QIU Mei-ying，HAN J in-xiu.//Medical Innovation of China，2014，11（18）：139-141

Objective：To explore the influence of laparoscopic ovarian cyst resection of ovary treated with bipolar electrocoagulation and suture in two methods of hemostasis of the ovarian reserve function.Method：160 patients with bilateral ovarian cysts were selected， and they were divided into 80 cases of the electric coagulation group and 80 cases of the suture group according to the different processing method of ovarian wound. The serum anti mullerian hormone （AMH）， follicle stimulating hormone （FSH）， luteinizing hormone （LH）， estradiol （E2） and the number of antral follicle （AFC）， ovarian artery peak systolic velocity （PSV） changed 6 months before operation， postoperative of the two groups were compared， and the ovarian reserve function order were detected.Result：The FSH， E2of the two groups after the comparison were all increased compare with ovarian function before operation （P＜0.05）， and LH no significant changed （P＞0.05）. After the comparison ，the FSH， E2of the electric coagulation group were higher than those of the suture group （P＜0.05）， the AMH， AFC， PSV of the electric coagulation group were decreased significantly compared with the suture group （P＜0.05）.Conclusion：There is influence of laparoscopic ovarian cyst resection of ovary treat with bipolar electrocoagulation and suture of two hemostatic methods on ovarian reserve function ， the effect of electrocoagulation on ovarian function is especially significant.

Electric coagulation hemostasis； Suture hemostasis； Ovarian reserve； Laparoscopic operation； Ovarian cyst

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.18.046

2014-04-04） （本文編輯：蔡元元）

①廣東省河源市婦幼保健院 廣東 河源 517000

邱美英

First-author’s address：Heyuan Maternal and Child Health Hospital of Guangdong，Heyuan 517000，China