減肥手術(shù)治療2型糖尿病的進(jìn)展

覃新干

減肥手術(shù)治療2型糖尿病的進(jìn)展

覃新干①

全球糖尿病發(fā)病率逐年增高，但其治療效果并不理想，近年來的研究表明，減肥手術(shù)可以緩解或改善糖尿病，給糖尿病患者帶來希望。本文擬對減肥手術(shù)治療2型糖尿病的進(jìn)展作一綜述。

2型糖尿病； 減肥手術(shù)； 治療

國際糖尿病聯(lián)盟最新預(yù)測表明，目前世界范圍內(nèi)糖尿病患者人數(shù)為3.82億，到2035年，這個數(shù)字將達(dá)到6億[1]。我國糖尿病總?cè)藬?shù)為1.14億[2]。2型糖尿病是導(dǎo)致失明﹑非創(chuàng)傷性截肢﹑腎衰以及心血管疾病等的主要危險因素[3]。預(yù)防與控制糖尿病迫在眉睫。既往糖尿病主要采取內(nèi)科治療，包括控制飲食﹑運(yùn)動﹑使用降糖藥物等等，然而并沒能夠滿意地控制該病及其并發(fā)癥，另外，藥物治療患者長期依從性較差[4]。尋找有效的糖尿病治療手段成為熱點(diǎn)，近年來，許多研究表明，減肥手術(shù)可以緩解或改善糖尿病[5-8]。

1 減肥手術(shù)治療糖尿病的起源

自從Pories等[9]報道采用胃旁路手術(shù)治療608例病態(tài)肥胖癥時，發(fā)現(xiàn)胃旁路手術(shù)能治療2型糖尿病后，人們開始探討減肥手術(shù)治療糖尿病。從治療效果看，胃腸Roux-en-Y分流術(shù)和膽胰分流術(shù)治療2型糖尿病效果優(yōu)于肥胖癥的治療，因而也有人稱這種減肥手術(shù)方式為“代謝手術(shù)”或“糖尿病手術(shù)”。

2 減肥手術(shù)治療糖尿病的效果

文獻(xiàn)資料表明在接受外科手術(shù)治療的肥胖合并2型糖尿病的患者中，術(shù)后患者不僅體重減輕，而且血糖也得到改善。Dixon等[10]作一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，將60例合并2型糖尿病﹑體重指數(shù)（BMI）在30～40 kg/m2的肥胖患者隨機(jī)分為腹腔鏡下可調(diào)式胃束帶的手術(shù)治療組和生活方式改變的內(nèi)科治療組，比較兩組的療效。結(jié)果顯示，60例有55例獲得隨訪2年，手術(shù)治療組平均BMI從36.9 kg/m2下降至29.5 kg/m2，體重減輕達(dá)20%，糖尿病緩解率達(dá)73%；內(nèi)科治療組平均BMI從37.1 kg/m2下降至36.6 kg/m2，糖尿病緩解率為13%。Schauer等[11]隨機(jī)對照研究150例伴有2型糖尿病的肥胖患者中，BMI在27～43 kg/m2之間，比較單獨(dú)內(nèi)科治療﹑內(nèi)科治療+Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）及內(nèi)科治療+袖狀胃切除術(shù)（SG）的有效性。首要終點(diǎn)是治療12個月后HbA1c≤6.0%，結(jié)果內(nèi)科治療組達(dá)到首要終點(diǎn)的患者僅12%，手術(shù)組明顯高于內(nèi)科治療組，其中RYGB組為42%，SG組為37%。Mingrone等[12]在作隨機(jī)對照研究中，將60例伴有2型糖尿病的病態(tài)肥胖﹑BMI≥35 kg/m2的患者隨機(jī)分為內(nèi)科治療組﹑RYGB組及BPD組，研究首要終點(diǎn)為術(shù)后2年糖尿病緩解率，結(jié)果2年時內(nèi)科治療組緩解率為0，RYGB組和BPD組分別有75%和95%。Schauer等[13]分析隨機(jī)對照研究150例伴有2型糖尿病的肥胖患者，接受單獨(dú)內(nèi)科治療﹑內(nèi)科治療+Roux-en-Y胃旁路術(shù)及內(nèi)科治療+袖狀胃切除術(shù)的血糖控制情況的3年結(jié)果，發(fā)現(xiàn)減肥手術(shù)+內(nèi)科治療優(yōu)于單獨(dú)內(nèi)科治療。以上說明合適的患者，一定時間內(nèi)減肥手術(shù)是可以治療2型糖尿病。

3 減肥手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)證

雖然減肥手術(shù)治療糖尿病的效果是肯定的，全世界公認(rèn)的，但是不同地域﹑不同人種可能手術(shù)適應(yīng)證不一樣，根據(jù)地區(qū)特點(diǎn)，選擇合適的適應(yīng)證開展糖尿病手術(shù)治療。例如今年美國糖尿病協(xié)會推薦[14]：BMI≥35 kg/m2的2型糖尿病成年患者可考慮行肥胖手術(shù)，尤其是糖尿病或相關(guān)疾病難以依靠生活方式干預(yù)和藥物治療得到控制時，接受肥胖手術(shù)的2型糖尿病患者需要終身生活方式支持和醫(yī)療監(jiān)控。盡管小規(guī)模試驗(yàn)顯示減肥手術(shù)對BMI處于30～35 kg/m2的2型糖尿病患者的血糖控制有益，但目前除了臨床研究，還沒有充分證據(jù)建議BMI＜35 kg/m2的患者進(jìn)行手術(shù)治療。

4 減肥手術(shù)治療糖尿病的手術(shù)方式

常見的減肥手術(shù)分為3類。第1類：限制型，以可調(diào)式胃束帶術(shù)為代表；第2類：吸收不良型，以膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)為代表；第3類：聯(lián)合型，主要是Rouxen-Y胃旁路術(shù)。

目前常用術(shù)式包括：（1）可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（AGB）：通過腹腔鏡安置胃束帶于胃上部，限制胃腔大小，并產(chǎn)生早期飽腹感。胃大小可以通過調(diào)節(jié)束帶內(nèi)鹽水量來調(diào)節(jié)。（2）袖狀胃（SG）：平行胃大彎切除胃大彎側(cè)約75%胃，形成薄的﹑缺少大部分基底的新月形胃。（3）膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（BPD）：切斷大部分胃，于屈氏韌帶下50 cm處離斷空腸，遠(yuǎn)端空腸與胃近端吻合，近端空腸吻合距回盲瓣50～100 cm處回腸，將膽胰液轉(zhuǎn)流至遠(yuǎn)段回腸。（4）胃腸Roux-en-Y分流術(shù)（RYGB）：近端胃制作胃小囊，大小25 mL左右。曠置全部的十二指腸以及至少50 cm的近端空腸。胃小囊與空腸Roux臂的吻合。Roux臂的長度一般限制在75～150 cm，根據(jù)患者的體重情況調(diào)整。2003-2008-2011年全球代謝/減肥手術(shù)的變化趨勢[15]，見圖1﹑圖2。

探索中術(shù)式有十二指腸空腸旁路（Duodenal jejunal bypass）﹑回腸間置（Ileal Interposition）等等。

以上術(shù)式應(yīng)用要根據(jù)患者的情況選擇，各術(shù)式應(yīng)用效果有所差異。Parikh等[16]分析1389例合并2型糖尿病的肥胖患者（BMI＜35 kg/m2）手術(shù)后糖尿病變化情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后糖尿病1年緩解率為55%，改善為95%。其中可調(diào)節(jié)胃束帶緩解率為33%，改良簡易型胃腸短路緩解率為49%，袖狀胃緩解率為54%，胃旁路手術(shù)緩解率為64%，膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)緩解率為71%，回腸轉(zhuǎn)位術(shù)緩解率為81%。

5 減肥手術(shù)治療糖尿病的可能機(jī)制

5.1 熱量限制與吸收不良假說 肥胖往往容易并發(fā)糖尿病，減輕體重可能緩解糖尿病。接受減肥手術(shù)后，熱量的攝入出現(xiàn)不同程度的減少，引起患者體重下降，減少腹內(nèi)脂肪，降低胰島素抵抗。研究表明通過改變消化道通路，減少食物與腸道接觸時間，造成術(shù)后熱量攝入下降﹑吸收不良，增加胰島素敏感性，降低胰島素抵抗性，降低血糖[17]。

圖1 2003-2008-2011年全球代謝/減肥手術(shù)數(shù)量的變化趨勢

圖2 2003-2008-2011年全球代謝/減肥手術(shù)百分比的變化趨勢

5.2 前腸假說 減肥手術(shù)不經(jīng)過十二指腸和近側(cè)空腸，避免未知的“抗腸促胰素因子”或“胰島素抵抗因子”釋放。支持前腸學(xué)說的大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為代謝手術(shù)治療2型糖尿病的作用機(jī)制是腸-胰島軸改變，引起的近端空腸釋放葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（GIP）減少，導(dǎo)致胰島素抵抗的消失和胰島素敏感性的提高[18]。GIP由十二指腸和空腸的K細(xì)胞分泌，有強(qiáng)烈的葡萄糖依賴性促胰島素分泌作用。GIP可促進(jìn)葡萄糖依賴性的胰島素分泌，還具有促進(jìn)胰高糖素樣肽1（GLP-1）分泌﹑抑制胃酸分泌等作用[19]。有報道不限制胃的十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)，沒有改善2型糖尿病，不支持前腸假說[20]。

5.3 后腸假說 食物迅速進(jìn)入并接觸下段小腸，食物刺激腸道，引起合成/分泌腸道內(nèi)分泌激素，影響胰島β細(xì)胞功能，造成胰島素合成/釋放，同時改善外周組織的胰島素敏感性，使2型糖尿病患者在接受代謝手術(shù)后高血糖狀態(tài)緩解。最令人感興趣是RYGB和BPD減肥術(shù)后激活GLP-1。GLP-1促進(jìn)胰島素釋放，改善胰島β細(xì)胞功能，促進(jìn)β細(xì)胞的增殖和新生，抑制β細(xì)胞的凋亡[21]。GLP-1具有治療2型糖尿病潛力[22]。

5.4 腸道菌群假說 近來有報道胃旁路手術(shù)后腸道菌群發(fā)生改變，引發(fā)一些科學(xué)家提議胃旁路手術(shù)后2型糖尿病迅速緩解，可能部分歸功于外科手術(shù)對腸道菌群成分深遠(yuǎn)的影響[23-25]。由于其機(jī)制不詳，需要進(jìn)一步研究。

6 結(jié)語

盡管越來越多的研究表明減肥手術(shù)治療糖尿病是有效的，比傳統(tǒng)內(nèi)科治療好，但是減肥手術(shù)治療糖尿病的長期療效還需要多中心﹑大樣本﹑隨機(jī)對照研究加以驗(yàn)證。內(nèi)科治療仍是糖尿病治療的主要方法，開展糖尿病手術(shù)治療應(yīng)該注意獲益與風(fēng)險﹑成本與效益。隨著手術(shù)治療糖尿病研究深入，糖尿病將會得到有效治療。

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The Progress of Bariatric Surgery in the Treatment of Type 2 Diabetes/

QIN Xin-gan.//Medical Innovation of China，2014，11（19）：154-156

The global incidence of diabetes increased year by year， but the treatment is not satisfactory. In recent years， studies have shown that bariatric surgery can alleviate or ameliorate diabetes， bring hope to patients with diabetes. This paper intends to review the progress of bariatric surgery in the treatment of type 2 diabetes.

Type 2 diabetes mellitus； Bariatric surgery； Treatment

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.19.053

2014-05-12） （本文編輯：蔡元元）

①廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西 南寧 530021

覃新干

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China