重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)分析及對(duì)策

何耀琴，吳紅麗，劉偉芬

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染管理科，江西南昌330006)

重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)分析及對(duì)策

何耀琴，吳紅麗，劉偉芬

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染管理科，江西南昌330006)

目的分析重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者發(fā)生醫(yī)院感染的因素，以制定降低醫(yī)院感染率的干預(yù)措施。方法采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的方法，對(duì)2012年12月至2013年12月間收治的患者進(jìn)行醫(yī)院感染情況監(jiān)測(cè)。結(jié)果ICU共收治患者414例，發(fā)生醫(yī)院感染145例，185例次，感染率和例次感染率分別為35.02%和44.68%。其中下呼吸道感染最高，占43.78%；侵入性操作以使用呼吸機(jī)日感染率最高，為9.27‰，導(dǎo)管相關(guān)血流感染和導(dǎo)管相關(guān)泌尿道感染日感染率為5.58‰、1.94‰。病原菌以革蘭陰性桿菌為主。結(jié)論ICU患者醫(yī)院感染發(fā)生率高，感染部位以下呼吸道居多。加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理、避免交叉感染、嚴(yán)格管理侵入性操作及合理用藥是降低ICU醫(yī)院感染的重要途徑。

重癥監(jiān)護(hù)室；醫(yī)院感染；分析；對(duì)策

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是醫(yī)院高危患者集中的區(qū)域，且侵入性操作較多。為減少ICU醫(yī)院感染發(fā)生率，提高危重患者的生存率，本人對(duì)近1年間ICU患者進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，分析ICU發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并對(duì)降低醫(yī)院感染率的干預(yù)措施進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇2012年12月至2013年12月ICU收治的全部患者共414人,轉(zhuǎn)出ICU患者由專人到相應(yīng)科室隨診48 h。

1.2 方法由醫(yī)院感染管理科專職人員每日到ICU對(duì)所有患者進(jìn)行調(diào)查，查閱病例資料和填寫自行設(shè)計(jì)的《ICU患者醫(yī)院感染調(diào)查表》，主要內(nèi)容包括：病程記錄、侵入性操作和各種導(dǎo)管留置時(shí)間、醫(yī)院感染部位、檢驗(yàn)報(bào)告單、抗菌藥物應(yīng)用情況等項(xiàng)目。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染診斷按照衛(wèi)生部2001年1月下發(fā)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查確診。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染管理科專職人員將ICU患者的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)輸入電腦,利用系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)功能,對(duì)ICU醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[1]。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查期間在ICU住院患者共414人,發(fā)生醫(yī)院感染145例,185例次,感染率和例次感染率分別是35.02%和44.68%;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎日感染發(fā)生率9.25‰,中心靜脈插管導(dǎo)管相關(guān)血流日感染率為5.58‰,導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染日發(fā)生率1.94‰;呼吸機(jī)、中心靜脈插管和導(dǎo)尿管使用率分別是32.20%、68.05%、88.85%。

2.2 醫(yī)院感染部位構(gòu)成比本組185例次感染中,以下呼吸道感染最多為81例次占43.78%，其次是導(dǎo)管相關(guān)血流感染73例，占39.45%。見表1。

表1 ICU患者醫(yī)院感染部位構(gòu)成比

2.3 醫(yī)院感染病原菌從145例醫(yī)院感染患者中共分離出病原菌118株,其中革蘭陰性菌58株，以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌為主；革蘭陽(yáng)性菌48株，主要為凝固酶陰性葡萄球菌；真菌12株，主要為白念珠菌。見表2。

2.4 侵入性操作相關(guān)感染發(fā)生情況共發(fā)生侵入性操作相關(guān)感染66次,占醫(yī)院感染例次總數(shù)的35.67%。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)日感染率為9.27‰;導(dǎo)管相關(guān)血流感染的日感染率為5.58‰;留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿道感染日感染率為1.94‰。見表3。

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示,我院ICU的醫(yī)院感染發(fā)病率35.02%，例次感染率為44.68%,大大高于同期全院4.03%和4.73%,此結(jié)果與近年來國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道相一致。感染部位以下呼吸道居首，其次是導(dǎo)管相關(guān)血流感染，與文獻(xiàn)報(bào)道[2]一致。筆者將感染因素和干預(yù)措施分析如下。

表2 ICU醫(yī)院感染病原菌分布構(gòu)成比

表3 三種侵入性操作的使用及日感染情況

本資料中顯示，從ICU患者中分離的病原菌以革蘭陰性桿菌為主占49.15%，其大多為條件致病菌[3]，占前三位的分別是肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌。革蘭陽(yáng)性球菌以凝固酶陰性葡萄球菌為主，占81.25%。由于患者病情危重，自身防御功能破壞，基礎(chǔ)病患者藥物使用時(shí)間長(zhǎng)、抗菌藥物起點(diǎn)高、更換頻繁導(dǎo)致微生態(tài)失衡使得耐藥菌株的產(chǎn)生。針對(duì)以上情況我們與臨床醫(yī)生溝通，要求控制預(yù)防性使用抗菌藥物，治療性使用抗菌藥物必須做病原學(xué)送檢及藥敏試驗(yàn)，將臨床醫(yī)生合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量控制考核中，這樣才能縮短用藥時(shí)間，減少耐藥菌的產(chǎn)生。

3.1 下呼吸道感染本組下呼吸道感染81例次(43.78%),其中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)24例,占ICU病房下呼吸道感染的29.62%,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的日感染率是9.27‰。主要由于ICU大多為危重病人,咳嗽反射差,分泌物不能及時(shí)排出。患者使用呼吸機(jī)特別是氣管插管和氣管切開后人工氣道的建立,造成患者呼吸道天然免疫屏障的損害[4],易發(fā)生肺部感染；吸痰管和氣管插管和呼吸機(jī)霧化器易受污染,也是造成呼吸道感染的重要因素。加強(qiáng)呼吸機(jī)物品的消毒滅菌的管理，對(duì)以上消毒物品我院均要求科室集中到消毒供應(yīng)中心進(jìn)行清洗和消毒，預(yù)防和控制物品不潔而引起的醫(yī)院感染。定時(shí)給患者翻身拍背，防止墜積性肺炎的發(fā)生,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及手衛(wèi)生規(guī)范，是減少下呼吸道感染的有效方法。

3.2 導(dǎo)管相關(guān)血流感染隨著留置深靜脈插管的廣泛使用，為搶救患者建立了快捷的給藥和補(bǔ)液途徑。但插管部位皮膚破損,導(dǎo)管作為異物在血管里，細(xì)菌容易粘附在導(dǎo)管上并隨導(dǎo)管進(jìn)入血液引起導(dǎo)管源性感染，本組73例血流感染中導(dǎo)管相關(guān)血流感染為27例，占病房血流感染的36.98%。因此導(dǎo)管穿刺及護(hù)理操作人員的無菌技術(shù)非常重要，手消毒是限制定植的主要手段之一[5]。穿刺部位要嚴(yán)格消毒，加強(qiáng)護(hù)理,減少操作過程中的污染，降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率。

3.3 泌尿系感染本組泌尿道感染的19例次中，其中留置導(dǎo)尿相關(guān)的泌尿道感染為15例，占泌尿道感染的78.94%。一是ICU患者使用廣譜和多種抗生素容易引起二次感染,二是留置導(dǎo)尿管患者尿道口及尿液的真菌定植隨插管時(shí)間的延長(zhǎng)而增加[6]。因此嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥及嚴(yán)格的無菌操作，對(duì)留置導(dǎo)尿管患者及時(shí)評(píng)估，減少導(dǎo)尿管留置時(shí)間，來降低泌尿道感染的發(fā)生。

ICU是醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)，從調(diào)查結(jié)果看出，三種侵入性操作的使用率較高,醫(yī)院感染的發(fā)生與侵入性操作有直接的關(guān)系,縮短插管時(shí)間,可控制ICU的醫(yī)院感染的發(fā)生,即可大大降低全院的醫(yī)院感染發(fā)生率，醫(yī)院感染雖然不可能徹底消滅，但預(yù)防干預(yù)措施能明顯降低醫(yī)院感染率，繼續(xù)開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，重視醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，盡量減少侵入性操作，合理使用抗藥物，提高臨床微生物送檢率，都能有效地降低醫(yī)院感染的發(fā)生[7]。

[1]任南,吳安化,文細(xì)毛.全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)直報(bào)系統(tǒng)的研究與使用[J].中國(guó)感染控制雜志,2008,7(3):17-172.

[2]方桂珍,張麗杰,于杭英.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染原因分析及預(yù)防對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(11):1350-1352.

[3]張敏,朱小燕,徐榮,等.重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭陰性桿菌感染的分布與耐藥性[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2013,31(5):510-511.

[4]張瑞琴,王鳳芝.2009年心血管內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(21):4461-4463.

[5]劉志梅,黎映芹,張春.集束干預(yù)策略對(duì)ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(21):4501-4502.

[6]張莉莉，左改珍.重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)分析與對(duì)策[J].中華控制感染雜志,2008,26(8):176-177.

[7]陳云飛,張群,殷瑾,等.綜合性醫(yī)院ICU醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)研究分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(9):1083-1085.

R446.5

A

1674-1129(2014)02-0182-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2014.02.027

2013-12-12；收回日期2014-01-07)