不同單肺通氣模式對呼吸功能及七氟醚FA/FI的影響分析

周力克

不同單肺通氣模式對呼吸功能及七氟醚FA/FI的影響分析

周力克①

目的：探討不同單肺通氣模式對于呼吸功能及七氟醚FA/FI的影響。方法：選取本院2012年1 月-2014年1月45例行開胸肺葉切除并行單肺通氣（OLV）的患者，按照隨機數字表法分為A、B和C組各15例。A組行定容通氣，B組行定壓通氣，C組行小潮氣量聯合PEEP通氣。比較三組雙肺通氣（TLV）后10 min以及OLV后20、45、70 min時的生命體征以及氣道壓變化；OLV 20 min時，三組均予以吸入1.5%七氟醚20 min，記錄并比較三組肺泡七氟醚濃度以及吸入濃度比（FA/FI）。結果：OLV后，T2～T4時，三組的氣道峰壓均有所升高，但A、B兩組均明顯升高（P＜0.05），三組肺順應性均有所降低，其中A、C組均明顯降低（P＜0.05）；三組肺內分流率均明顯升高，但C組明顯低于A、B組（P＜0.05）；三組動脈血氧分壓均明顯降低（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。在初期8 min內，B組的FA/FI明顯高于C組，隨著時間的延長，三組的FA/FI趨于一致。結論：在單肺通氣狀態下實施定壓通氣有利于提高患者的肺部順應性，但對于麻醉藥物的FA/FI無明顯影響。

單肺通氣； 呼吸功能； 麻醉藥物； 七氟醚； FA/FI

單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）是臨床脊柱外科以及胸心外科麻醉中常用通氣模式，但呼吸動力學改變以及低氧血癥是麻醉中面臨的難點問題[1]。近年來，越來越多的學者致力于肺動脈血氧合以及呼吸動力學影響因素及其控制措施，以期提高臨床麻醉安全性和有效性[2]。本研究比較分析了定容通氣模式（VCV）、定壓通氣模式（PCV）以及小潮氣量聯合呼吸末正壓通氣模式（PEEP）三種模式在胸外科手術麻醉中的應用效果及其對七氟醚肺泡濃度和吸入濃度比（FA/FI），旨在為臨床合理選擇通氣方式提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年1月在本院行開胸肺葉切除并行OLV的45例肺癌患者，均符合臨床診斷標準，ASA分級均為Ⅱ～Ⅲ級。除外嚴重心肝腎功能異常者，患者均自愿并知情，均簽署知情同意書，研究經醫院倫理委員會批準。按照隨機數字表法將所有患者分為A、B和C組各15例。A組15例患者中，男10例，女5例，年齡20～65歲，平均（43.5±4.2）歲；體質量指數（BMI）18～24 kg/m2，平均（22.1±1.2）kg/m2；B組15例患者中，男11例，女4例，年齡23～60歲，平均（42.7±3.8）歲；體質量指數（BMI）19～25 kg/m2，平均（22.7±1.4）kg/m2；C 組15例患者中，男9例，女6例，年齡24～63歲，平均（42.5±4.1）歲；體質量指數（BMI）20～25 kg/m2，平均（22.9±1.5）kg/m2。三組患者的年齡、性別及BMI等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 三組均在麻醉前予以0.5 mg阿托品及1 mg苯巴比妥鈉肌注。麻醉誘導：力月西0.08～0.10 mg/kg、芬太尼6～8 μg/kg、維庫溴銨0.1～0.12 mg/kg及依托咪酯0.2～0.3 mg/kg靜脈注射。麻醉維持：予以靜脈泵勻速泵注丙泊酚6～10 mg/（kg·h）以及阿曲庫銨0.6～0.8 mg/（kg·h），并視麻醉深度予以單次靜注芬太尼，酌情調整麻醉深度。以PVC雙腔支氣管導管進行氣管插管，男性為F37號，女性為F35號。順利插管后，以Olympus BF3C40型纖支鏡進行定位。常規經頸內靜脈以及橈動脈穿刺置管，以便采集頸內靜脈血以及動脈血進行血氣分析。所有患者均在誘導插管以后連接麻醉呼吸機實施間歇正壓通氣，在雙肺通氣（TLV）時設置潮氣量為10 mL/kg，呼氣末正壓為0，呼吸頻率為10次/min，呼吸比容（1∶E）為1∶1.5，氧流量為1.5 L/min，吸氧濃度為100%。A組患者行VCV模式，參數設置：PEEP=0，Rf=12次/min，Vt=8 mL/kg；B組行PCV模式，患者先進行VCV單肺通氣，參數同B組，在氣道壓穩定以后，在相同氣道峰壓條件下，換位PCV模式，PEEP=0，Rf=12次/min；C組實施小潮氣量聯合PEEP通氣，PEEP=5 cm H2O，Rf=16次/min，Vt=6 mL/kg。術中注意調節呼吸參數，使氣道峰壓＜30 mm Hg，呼氣末二氧化碳峰壓（PETCO2）在30～40 mm Hg之間。術中密切監測脈搏氧飽和度（SpO2）、五導聯心電圖（ECG）、有創動脈血壓（IAP）以及心率變化。在單肺通氣20 min后，予以勻速吸入1.5%七氟醚并勻速泵注丙泊酚，20 min以后停止予以吸入七氟醚。密切監測麻醉深度，并據此調節丙泊酚泵注速度，確保血壓在基礎值的±20%范圍內。

1.3 觀察指標 在TLV進行10 min（T1）以及OLV進行20 min（T2）、45 min（T3）以及70 min（T4）時，監測患者的舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）以及SpO2變化，監測氣道峰壓、PETCO2、SpO2以及氣道平均壓變化。在上述時間點采集頸內靜脈血以及橈動脈血進行血氣分析。在吸入七氟醚過程中，以1 min為時間單位記錄患者的七氟醚肺泡濃度和吸入濃度比（FA/FI），連續測定20 min。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組通氣以及氣體交換指標的比較 T1時，三組的肺順應性、氣道峰壓、肺內分流比以及動脈血氧分壓均無明顯差異（P＞0.05）；T2～T4時，三組的氣道峰壓均有所升高，但A、B兩組均明顯升高（P＜0.05），三組肺順應性均有所降低，其中A、C組均明顯降低（P＜0.05）；三組肺內分流率均明顯升高，但C組明顯低于A、B組（P＜0.05）；三組動脈血氧分壓均明顯降低（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 三組七氟醚FA/FI比較 三組在各個時間點的七氟醚FA/FI均無明顯差異（P＞0.05），見圖1。

圖1 三組不同時間點七氟醚FA/FI變化曲線

3 討論

低氧血癥以及呼吸動力學改變是影響手術麻醉安全性與有效性的主要因素，有研究資料表明，良好的輔助通氣有利于維持術中呼吸動力學穩定性，降低低氧血癥發生率[3]。Witt等[4]研究表明，在維持潮氣量相同時，實施定壓通氣能夠維持較低氣道峰壓以及氣道平臺壓，從而提高患者的肺組織順應性。本研究結果顯示，在單肺通氣時，當壓力相同時，B組的呼出潮氣量較A組增高，故認為定壓通氣模式的肺順應性優于定容通氣。C組在單肺通氣以后的氣道峰壓較雙峰通氣時提高，但并未見顯著性差異。而A、B組在單肺通氣以后氣道峰壓均顯著高于雙肺通氣時，提示單肺通氣時應用小潮氣量聯合PEEP模式有利于降低氣道峰壓，從而降低氣壓損傷。值得注意的是，通氣相對不足時，可能引起通氣側肺發生肺不張，導致小氣道關閉過早，故在改善肺順應性方面，應用小潮氣量聯合PEEP模式并無特殊優勢[5]。此外，研究結果顯示，三組在單肺通氣以后的PaO2并無明顯差異，這與相關研究報道結果不同。主要是由于本研究中A、B組的氣道壓力一致，在單肺通氣以后，B組的潮氣量始終大于A組，而潮氣量過大可能引起肺組織以及肺泡擴張過度，導致肺血管受壓，通氣側肺血管阻力增加，導致血流向患側肺流動，從而將部分HPV作用抵消，使得肺內分流率增高，進而導致動脈氧合降低[6]。小潮氣量聯合PEEP模式有利于降低剪切力以及氣道峰壓對于肺泡的損傷，選擇適宜的PEEP還有利于保持良好的肺泡開放狀態，從而維持理想氣體交換，進而改善氧合，且對于單肺通氣的HPV作用無明顯影響[7]。本研究結果顯示，單肺通氣時，C組的肺內分流率顯著低于A、B組。但這種通氣模式由于通氣相對不足，容易引起通氣側肺不張，可影響患者的動脈氧合。故認為在單肺通氣時，選擇小潮氣聯合適宜PEEP模式，能夠獲得良好肺泡擴張，并維持充足的通氣量以及氧合狀態。

表1 三組通氣以及氣體交換指標比較（±s）

表1 三組通氣以及氣體交換指標比較（±s）

*與本組T1比較，P＜0.05；△與A、C組比較，P＜0.05；#與A、B組比較，P＜0.05

組別 時間 肺順應性（mL/cm H2O） 氣道峰壓（cm H2O） 肺內分流率（%） 動脈血氧分壓（mm Hg）A組（n=15） T1 34.9±5.4 17.9±2.8 12.2±2.6 429.2±82.1 T2 22.8±3.3* 22.1±2.1* 33.2±2.1* 159.1±60.9*T3 22.3±3.3* 22.3±2.2* 32.9±3.3* 152.3±98.4*T4 23.5±4.2* 21.4±2.9* 33.2±3.1* 261.3±137.2*B組（n=15） T1 32.1±7.3 17.6±2.2 12.4±3.2 397.1±108.3 T2 29.0±5.8△ 21.0±1.6* 30.5±3.2* 231.4±77.4*T3 27.5±2.8△ 21.0±1.6* 29.7±3.2* 203.4±91.3*T4 28.9±3.8△ 21.2±1.8* 31.8±2.2* 281.8±110.5*C組（n=15） T1 31.0±1.5 19.8±3.2 12.3±2.1 411.4±95.3 T2 23.9±2.6* 20.7±2.8 20.5±2.7*# 222.8±44.6*T3 23.9±2.5* 21.9±4.3 19.2±3.1*# 211.2±54.8*T4 24.1±2.3* 21.7±3.5 20.7±2.6*# 278.1±42.0*

在臨床手術麻醉中，吸入麻醉藥物的攝取量受到諸多因素的影響。Olivant Fisher等[8]研究發現，在相同吸入濃度以及血氣分配系數的情況下，肺順應性、通氣狀況以及血流灌注情況是影響麻醉藥物攝取的主要因素。但由于不同的通氣方式上述因素也不同，故其對麻醉藥物攝取的影響也不同[9]。本研究結果顯示，在開始吸入麻醉藥物的前8 min內，B組的FA/FI升高最快，其次為A組，而C組最慢，但組間并無明顯差異?？赡苁怯捎谠趩畏瓮鈺r，B組因潮氣量過大而導致肺血管受壓，致使血流量降低，導致麻醉藥物的彌散范圍縮小，而定壓通氣時肺順應性較好，故FA/FI上升更快[10]。因此，筆者認為定壓通氣模式有利于改善肺順應性，但其對于單肺通氣過程中的通氣血流比并無明顯改善作用。

綜上所述，不同通氣模式對于單肺通氣時患者的七氟醚攝取影響不同，定壓通氣能夠改善肺順應性，但對七氟醚FA/FI并無明顯影響，關于其具體作用還有待進一步研究。

[1]侯彥深，姜莉莉，蔣暉，等.單肺通氣時不同潮氣量對呼吸功能的影響[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（2）：143-145.

[2]胡彥艷，秦丹丹，葉鳳青，等.低流量單肺通氣對肺癌手術患者呼吸功能的影響[J].山東醫藥，2013，53（15）：38-40.

[3]張德祥，曹蘇，許忠玲，等.單肺通氣時不同通氣模式對呼吸功能的影響[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2012，6（22）：7470-7472.

[4] Witt L，Osthaus W A，Schr?der T，et al.Single-lung ventilationwith carbon dioxide hemipneumothorax：hemodynamic and respiratory effects in piglets[J].Paediatr Anaesth，2012，22（8）：793-798.

[5]藍嵐，古妙寧，歐陽葆怡，等.兩種通氣模式對PAP雙肺灌洗患者血流動力學、呼吸力學的影響[J].山東醫藥，2012，52（3）：50-52.

[6]劉文粵，李長科，萬震威，等.減少非通氣側肺血流在單肺通氣期間對肺內分流和血氣的影響[J].中外醫學研究，2010，8（17）：16-17.

[7]張文文，葉保國，韓春瑩，等.兩種控制通氣模式對老年患者喉罩麻醉下行腹腔鏡手術時呼吸功能的影響[J].中國老年學雜志，2012，32（2）：387-388.

[8] Olivant Fisher A，Husain K，Wolfson M R，et al.Hyperoxia during one lung ventilation：inflammatory and oxidative responses[J].Pediatric Pulmonology，2012，47（10）：979-986.

[9] Schmidt J，Irouschek A，Heinrich S，et al.Another sensitive and safe method to observe lung separation during single-lung ventilation[J]. Anesth Analg，2013，116（2）：509-510.

[10]張英，楊小平.兩種通氣模式對肥胖患者行LC手術呼吸功能影響[J].中國現代醫生，2010，48（36）：123-124.

The Influence Analysis of Different One-lung Ventilation on Respiratory Function and Sevoflurane FA

/FI/ ZHOU Li-ke.//Medical Innovation of China，2014，11（26）：007-010

Objective：To investigate the influence of different single-lung ventilation on respiratory function and sevoflurane FA/FI.Method：45 patients underwent thoracotomy lobectomy and one-lung ventilation（OLV） in our hospital from January 2012 to January 2014 were selected，they were divided into the group A，B and C according to the random number table method，15 cases in each group.The group A underwent volume-controlled ventilation，the group B underwent pressure-controlled ventilation，the group C received small tidal volume and PEEP ventilation.The changes in vital signs and airway pressure after 10 min total lung ventilation （TLV） and after 20，45，70 min OLV of the three groups were compared.The three groups were received inhalation of 1.5% sevoflurane 20 min when OLV 20 min，and the FA/FI of the 3 groups were compared.Result：After OLV，T2-T4，the peak airway pressure of 3 groups were increased，but the group A and B were significantly increased（P＜0.05），and lung compliance of the 3 groups were reduced，but the group A and group C were significantly reduced（P＜0.05），intrapulmonary shunt fraction of the 3 groups were significantly increased，but the group C was significantly lower than group A and group B（P＜0.05），arterial oxygen tension were significantly decreased（P＜0.05），but there was no significant difference between groups（P＞0.05）.In the early 8 min，the FA/FI of group B was higher than group C，over time，the three groups FA/FI converge.Conclusion：Pressure-controlled ventilation in single-lung ventilation status can improve the lung compliance，but it has no significant effect for narcotic drugs FA/FI.

One-lung ventilation； Respiratory function； Narcotic drugs； Sevoflurane； FA/FI

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.003

2014-04-03） （本文編輯：歐麗）

①江西省萍鄉市湘雅萍礦合作醫院 江西 萍鄉 337055

周力克

First-author’s address：Xiangya Pingkuang Cooperation Hospital，Pingxiang 337055，China