老年慢性阻塞性肺病急性加重期痰培養病原菌及藥敏分析

劉娜

慢性阻塞性肺病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是老年人呼吸道疾病中的常見病，已經成為人類死亡原因的第四位，且有逐年上升的趨勢，而反復細菌感染是老年人慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute exacerbation of chronic obstrusitive pulmonary，AECOPD）的主要原因。老年COPD患者由于疾病的反復發作和頻繁住院，故抗生素的合理選擇是治療的關鍵。本文通過對本院39例老年AECOPD患者痰培養細菌種類及藥敏試驗的分析，了解到老年AECOPD患者的細菌學特點，從而指導臨床應用抗生素。

1 資料與方法

1.1 老年AECOPD患者的診斷 參照慢性阻塞性肺病診治指南[1]，患者慢性阻塞性肺病診斷明確，所納入的患者男30例，平均年齡82歲，女9例，平均年齡82歲，患者入院時均具有咳嗽、咳痰、喘息在1個月內加重的趨勢。

1.2 標本來源 系2013年5月-2014年4月本院所收治的老年AECOPD患者的痰標本。

1.3 痰標本的留取 患者入院后前3 d連續留取，清晨漱口，棄第一口痰，再用力盡量從深部咳痰吐入痰培養杯中，即刻送檢。合格痰標本為痰涂片檢查每低倍視野鱗狀上皮細胞<10個，白細胞>25個，或鱗狀上皮細胞：白細胞<1：2.5。

1.4 細菌的培養、鑒定和藥敏分析 按常規分離培養，遵循《全國臨床檢驗操作規程》。藥敏測定采用國際標準Kirby-Baver紙片擴散法，按美國NCLS標準（1994年）判定。

2 結果

2.1 痰培養結果 39例AECOPD痰培養檢出細菌75株，其中革蘭氏陰性桿菌66株，革蘭氏陽性球菌1株，真菌8株，革蘭氏陰性桿菌及革蘭氏陽性球菌分布見表1。從表中可以看出來老年人AECOPD患者細菌感染以革蘭氏陰性桿菌為主，依次為銅綠假單胞菌、鮑曼溶血不動桿菌、肺炎克雷伯菌，有3例患者痰培養發現真菌，其中白色念珠菌5株，不除外為痰標本污染。

表1 革蘭氏陰性桿菌和革蘭氏陽性球菌的分布

2.2 革蘭氏陰性桿菌藥敏分析 表2為主要的菌株對22種抗生素的敏感率。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病急性發作的主要原因是反復的細菌感染，隨著我國人口的老齡化進一步發展，此類患者多具有長期缺氧，營養不良，免疫力低下及長期住院的特點，而反復使用抗生素易導致菌群失調，尤其使用糖皮質激素成為COPD易發生細菌感染的重要誘因，且混合感染常見。

從表1中可以看出來老年人AECOP患者細菌感染發生率依次銅綠假單胞菌、鮑曼溶血不動桿菌、肺炎克雷伯菌。本組患者的平均年齡82歲，說明年齡增大使感染的幾率增大。且隨著患者反復住院次數的增多，耐藥菌株培養的陽性率有增高的趨勢。有9例患者發現有真菌感染（5例2白色念珠菌，4例真菌均屬），不除外為痰標本污染。但近年有文獻表明，細菌合并真菌感染，在AECOPD患者中的發病率呈增高趨勢，故應積極進行真菌檢測及藥敏試驗，以助于早期發現肺部真菌感染，采取積極預防措施[2]。痰培養中革蘭氏陽性桿菌中溶血葡萄菌有1株，占1.3%，該菌屬凝固酶陰性葡萄球菌屬，是寄生于人體皮膚、黏膜的正常菌群[3]，隨著抗菌藥物的廣泛應用，醫院內溶血性葡萄球菌的感染也不斷增加，且耐藥率大大增加[4-5]。有臨床研究表明，臨床分離的溶血葡萄球菌中對青霉素、苯唑西林的耐藥率達到90%以上，對頭孢菌素類、大環內酯類、喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均在50%以上，故應加強對耐藥性的監控[6]。

表2 主要革蘭氏陰性桿菌對常用抗菌藥物的藥敏情況 %

表2藥敏分析提示老年人多分離出的GNB菌群以非酵菌（NF）為主，對氨基甙類、新喹諾酮、美羅培南等敏感度高。由于NF耐藥性較強，故治療上多主張入院后積極完善痰培養，根據藥敏結果，采取抗生素的聯合應用。現臨床上，一般多采用β-內酰胺類與氨基糖甙類或β-內酰胺類與新喹諾酮類配伍連用。從表中可以看出銅綠假單胞菌對頭孢吡肟、阿米卡星、環丙沙星、左氧氟沙星、美羅培南菌具有超過50%的敏感性，此菌是慢性呼吸道感染的重要致病菌之一。雖然抗菌藥物有一定的臨床療效，但是銅綠假單胞菌總是難以徹底清除[7]，在老年人患者中尤為明顯。臨床上可以用美羅培南、大環內酯類、林可霉素類抗菌藥物來防止細菌生物被膜導致的感染。國內有報道大環內脂類與氟喹諾酮類聯合應用可能成為生物被膜相關感染治療的較好方案[8]。鮑曼溶血不動桿菌對頭孢他啶、左氧氟沙星、美羅培南、四環素具有超過50%的敏感性，此菌在自然界中分布較廣，其最喜愛潮濕的環境且具有很強的粘附年能力，根據實驗室結果，應針對性地選用敏感藥物，及時控制感染。國外有報道可利用多粘菌素B和亞胺培南及利福平三者間協同作用，采用聯合殺菌療法解決范耐菌治療問題[9]。大腸埃希菌對阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦等的敏感性超過50%，這與文獻報道一致[10]。

綜上所述，老年COPD具有患病率高、死亡率高，嚴重影響患者的勞動力和生活質量且易反復發作，需多次住院治療的臨床特點，應該早期預防、改善環境，及時有效足量地選用有效的抗生素治療，以期達到最佳治療效果。

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