絕經(jīng)后婦女2型糖尿病腎病患者骨代謝指標變化分析

楊娟談敏胡群力

絕經(jīng)后婦女2型糖尿病腎病患者骨代謝指標變化分析

楊娟①談敏①胡群力①

目的：了解絕經(jīng)后婦女2型糖尿病腎病患者骨代謝指標變化。方法：2型糖尿病腎病患者依據(jù)骨密度分為36例合并骨質(zhì)疏松的患者及34例骨密度正常患者，對照組為2型糖尿病未達到腎病診斷標準者，分別測定鈣、磷、堿性ALP、PTH、PINP和β-CTX以及25-OHD。結(jié)果：糖尿病腎病合并骨質(zhì)疏松組及糖尿病腎病骨量正常組的血ALP、PTH、PINP及β-CTX均明顯高于糖尿病無腎病組（P＜0.05或P＜0.01）；糖尿病腎病合并骨質(zhì)疏松組及糖尿病腎病骨量正常組的血25-OHD均明顯低于糖尿病無腎病組（P＜0.05或P＜0.01）；血磷、血鈣測定各組間比較差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論：絕經(jīng)后婦女2型糖尿病腎病患者ALP、PTH升高，PINP、β-CTX為骨質(zhì)疏松敏感指標。

糖尿病腎病； 骨質(zhì)疏松； 骨代謝指標

2型糖尿病是常見的代謝性疾病，隨著病程的進展常合并多種慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎病，腎臟損害易造成骨代謝紊亂。本研究使用雙能X線骨密度儀測定2型糖尿病腎病患者骨密度及骨代謝指標，并與2型糖尿病無腎病患者進行對比，了解2型糖尿病早期腎病患者是否已存在骨量減少或骨質(zhì)疏松。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院就診的2型糖尿病腎病女性患者依據(jù)骨密度分為36例合并骨質(zhì)疏松的患者（A組）及34例骨密度正常患者（B組），年齡53～85歲，絕經(jīng)1年以上，均無原發(fā)性肝腎疾病及其他影響骨代謝的疾病和因素；對照組為2型糖尿病無腎病組33例（C組），三組的年齡、體重指數(shù)、糖尿病病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白、絕經(jīng)年限比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。糖尿病診斷標準根據(jù)1999年WHO的糖尿病診斷標準，依據(jù)尿白蛋白/肌酐比值（uACR）結(jié)果，uACR＜300 mg/g為糖尿病無腎病組，uACR＞300 mg/g為糖尿病腎病組，骨質(zhì)疏松診斷標準參照1994年WHO推薦的骨質(zhì)疏松診斷標準，即骨密度（BMD）在青年成人平均值的1個標準差（S）以上者為正常；若在平均值的-1S和-2.5S間者為骨量減少；若低于-2.5S者為骨質(zhì)疏松。

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） BMI（kg/m2） 病程（年） 絕經(jīng)年限（年） 空腹血糖（mmol/L） 糖化血紅蛋白（%）C組（n=33） 64.70±9.59 23.24±3.73 8.97±8.03 14.61±9.40 6.38±4.59 7.57±3.55 B組（n=34） 66.21±8.91 25.14±4.28 10.09±7.87 17.71±9.12 6.66±4.35 7.52±3.93 A組（n=36） 69.64±7.33 24.08±2.92 11.38±6.64 19.25±7.80 6.03±4.99 6.74±4.65

1.2 方法

1.2.1 所有受試者骨密度測定采用本院內(nèi)分泌科美國GE公司LUNAR Prodigy雙能X射線骨密度儀（DEXA）檢測，骨質(zhì)疏松采用國際WHO診斷標準。

1.2.2 所有受試者均進行血鈣、血磷、堿性磷酸酶（AKP）、甲狀旁腺素（PTH）的測定。骨代謝的生化指標測定，其中包括反映骨形成的生化指標I型前膠原氨基末端前肽（PINP）和反映骨吸收的指標β-膠原降解產(chǎn)物（β-CTX）以及25羥維生素D（25-OHD）。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用F檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A組及B組的血ALP、PTH、PINP及β-CTX均明顯高于C組（P＜0.05或P＜0.01）；A組及B組的25-OHD均低于C組（P＜0.05或P＜0.01）；血磷、血鈣測定三組間比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 三組骨代謝生化指標比較（±s）

表2 三組骨代謝生化指標比較（±s）

*P＜0.05，#P＜0.01，與對照組比較

組別 血Ca（mmol/L）血P（mmol/L） ALP（IU/L） PTH（pmol/L）25-OHD（ng/mL） PINP（ng/mL） β-CTX（pg/mL）C組（n=33） 2.24±0.12 1.19±0.17 69.82±23.60 78.83±39.28 13.05±4.35 48.32±30.23 353.5±213.0 B組（n=34） 2.22±0.13 1.19±0.17 87.37±36.89* 103.22±47.24# 10.64±4.81* 61.16±42.98 393.3±218.3 A組（n=36） 2.26±0.11 1.21±0.20 95.77±34.88# 114.57±50.12# 10.12±3.82# 76.75±60.56* 488.7±227.0*

3 討論

在糖尿病患者中骨質(zhì)疏松的發(fā)病率和骨折風險均有明顯增加，隨著糖尿病的病程進展，腎臟損害也易造成骨代謝紊亂，骨代謝異常有助于了解骨質(zhì)變化，比骨密度變化更敏感[1]。測定糖尿病腎病患者的骨代謝指標有助于了解該類患者的骨質(zhì)變化規(guī)律，本文就這一問題進行臨床分析。

有研究結(jié)果顯示，糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與年齡、性別、病程、胰島素水平、糖化血紅蛋白、糖尿病腎病、1，25-（OH）2D3水平等多種指標都有一定相關(guān)性[2-3]。在本研究中，糖尿病腎病合并骨質(zhì)疏松組及骨量正常組的PTH均明顯高于糖尿病無腎病組，而1，25-（OH）2D3均低于糖尿病無腎病組，與高明等[4]的報道一致，其原因可能有：（1）2型糖尿病腎病患者的鈣、磷代謝紊亂較輕，在腎功能不全早期一般不會出現(xiàn)高磷血癥，腎小球濾過率低于正常的20%～30%時才會因腎臟排磷的失代償而引起高磷血癥，刺激甲狀旁腺分泌過多的PTH，PTH具有促進骨形成及骨吸收，增加骨轉(zhuǎn)換的作用，PTH增高可導致繼發(fā)性甲狀腺功能亢進[5]，在多重因素的共同作用下，輕度代謝紊亂對骨密度的不利影響可能會被掩蓋或抵消。（2）腎臟病變時過多的PTH會刺激破骨細胞的分化增殖，釋放大量的IL-6。（3）腎性骨營養(yǎng)不良的主要病因是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和1，25-（OH）2D3缺乏，而2型糖尿病腎病患者血1，25-（OH）2D3較低，低PTH水平是骨轉(zhuǎn)換降低是獨立的影響因子[6]。（4）胰島素受體存在于成骨細胞，且胰島素可促進PTH、1，25-（OH）2D3、胰島素樣生長因子I等對成骨細胞的作用，使其活性增加。因此糖尿病患者可能存在PTH代償性增高。

血清中的堿性磷酸酶有部分來源于肝臟，部分來源于骨組織，由于堿性磷酸酶是同工酶，故對骨組織缺乏特異性和敏感性。所以單純應用血清鈣、堿性磷酸酶等經(jīng)典的骨代謝生化指標檢測骨轉(zhuǎn)化情況，存在特異性差及敏感性低的特點。骨代謝生化指標β-膠原降解產(chǎn)物、I型前膠原氨基末端前肽（PINP）在骨質(zhì)疏松癥中較骨密度、血清鈣、磷和堿性磷酸酶等變化敏感。

正常情況下I型膠原被降解甚微，血中含量很少，病理刺激使破骨細胞活性增強，大量降解I型膠原。I型膠原羧基末端是I型膠原降解所釋放出的含有8個氨基酸序列的小肽片段，只存在于I型膠原氨基末端肽，與其他膠原沒有交叉反應，是特異性骨吸收指標[7-8]。骨代謝生化指標敏感性高于骨密度變化，是由于骨代謝生化指標反映的是骨組織細胞水平的變化，可提供骨形成和骨吸收的動態(tài)信息，較骨密度反映的骨形態(tài)的質(zhì)量變化要敏感，具有特異性及敏感性高，受外界因素影響小等優(yōu)點，可作為骨質(zhì)疏松癥早期診斷、預測骨折發(fā)生率、選擇抗骨質(zhì)疏松治療的個體化方案，并進行藥物療效評價的指標[9]。

β-膠原降解產(chǎn)物是由成熟I型膠原部分降解所產(chǎn)生，內(nèi)含完整的I型膠原C末端肽中的第15～22個氨基酸，其中天冬-時氨酸殘基肽鏈之間在體內(nèi)有由α位向β位轉(zhuǎn)化的趨勢，所形成β異構(gòu)氨基酸序列稱為β-膠原降解產(chǎn)物。正常情況下I型膠原被降解量極微，血中含量很少，當人體內(nèi)骨吸收上升時破骨細胞活性增強，大量降解I型膠原從而形成c末端肽，進一步降解為β-膠原降解產(chǎn)物入血，通過腎臟排出體外，可造成血和尿中β-膠原降解產(chǎn)物濃度升高，因此測量血清中β-膠原降解產(chǎn)物是評價破骨細胞活性和骨吸收最有價值的方法之一[10]。盡管骨密度是反映骨質(zhì)改變的金標準，但其敏感性較低，不能早期反映骨代謝的變化[11]。本研究中發(fā)現(xiàn)患者血清中的β-膠原降解產(chǎn)物含量在糖尿病腎病骨質(zhì)疏松組明顯高于正常組，表明隨著骨量下降而骨吸收明顯增強，較骨密度更為敏感，與以往報道相一致[12-13]。

糖尿病腎病及骨質(zhì)疏松均是糖尿病的常見并發(fā)癥，本研究就糖尿病腎病患者的骨密度及骨代謝指標的變化進行分析，PINP、β-CTX可為骨質(zhì)疏松敏感指標，為臨床提供指導，本文病例有限，仍需進一步研究。

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The Changes of Bone Metabolism Index in Postmenopausal Patients with Type 2 Diabetic Nephropathy/

YANG J uan，TAN Min，HU Qun-li.//Medical Innovation of China，2014，11（26）：010-012

Objective：To study bone metabolism index changes of postmenopausal patients with type 2 diabetic nephropathy combined osteoporosis. Method： based on bone mineral density was divided into 36 cases of type 2 diabetic nephropathy and osteoporosis，34 cases of type 2 diabetic nephropathy and normal bone mineral density ，and 33 cases of type 2 diabetic mellitus were selected. Calcium，phosphorus，ALP，PTH，PINP，and β-CTX and 25-OHD of three groups were determined.Result：ALP，PTH，PINP and β-CTX in diabetic nephropathy osteoporosis group and bone mass normal group were significantly higher than those in diabetic group（P＜0.05 or P＜0.01）.25-OHD in diabetic nephropathy osteoporosis group and bone mass normal group were lower than that in diabetes group（P＜0.05 or P＜0.01）. There were no statistical difference in blood phosphorus and blood calcium among groups.Conclusion： ALP and PTH in patients with type 2 diabetic nephropathy are elevate，PINP and β-CTX are sensitive indexs of osteoporosis.

Diabetic nephropathy； Osteoporosis； Bone metabolism index

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.004

2014-02-19） （本文編輯：陳丹云）

①安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院 安徽 合肥 230001

談敏

First-author’s address：The Provincial Hospital Affliated to Anhui Medical University，Hefei 230001，China