定向軟通道微創治療高血壓腦出血的臨床研究

鄭偉杰林運全金永壽肖鴻霖何玉敏鄭澤洲張子衡

定向軟通道微創治療高血壓腦出血的臨床研究

鄭偉杰①林運全①金永壽①肖鴻霖①何玉敏①鄭澤洲①張子衡②

目的：探討定向軟通道微創治療高血壓腦出血的臨床療效，進一步評價其應用價值。方法：選取本院收治的90例高血壓腦出血患者，根據患者的年齡、血腫、血腫體積大小、術前GCS評分將其分為定向軟通道組、定向硬通道組及開顱手術組各30例，術后觀察三組患者Barthel指數的區別，并比較3個月后的隨訪結果。結果：術后三組患者的Barthel指數有效率分別為90.00%、83.33%、80.00%，經過3個月隨訪后，三組患者的Barthel指數有效率分別為96.67%、86.67%、83.33%（P＜0.05），三組患者治療皆有一定療效，但最有優勢的為定向軟通道微創組。同時，三組當中死亡率最低的也是軟通道微創組，僅為3.33%，明顯低于其他兩組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：定向軟通道微創治療高血壓腦出血最大限度地避免傳統術式所引起的術后嚴重腦水腫及術后再出血等并發癥，能提高患者的生存幾率與生存質量，顯著縮短平均住院時間，大幅節省治療費用，且對儀器設備要求不高，操作更簡便，易于大規模推廣。

定向軟通道微創； 高血壓腦出血； 臨床研究

高 血 壓 腦 出 血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是病死率及致殘率很高的疾病，其損傷的病理生理過程主要是血腫的占位效應和血液成分崩解產物的神經毒性作用，引起繼發性腦水腫，使顱內壓急劇升高，加重腦損害[1]。迅速有效地清除血腫，減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低顱內壓是治療高血壓腦出血的關鍵。目前對HICH的手術治療基本予以肯定，認識也漸趨一致。定向軟通道微創治療是通過CT掃描體表準確定位，靜脈加局麻下用專用引流管定向穿刺血腫，達到血腫抽吸、引流，降低顱內壓的目的。由于該法定位準確，手木創傷小，且具有引流系統密閉、引流速度可控等優點，因此可以減輕術后腦水腫及再出血等并發癥，縮短平均住院時間，減少治療費用[2]。更因引流管質軟，對腦組織無切割作用，適用于顱內各部位血腫的手術治療。但對于該手術方式與硬通道抽吸及開顱手術的療效比較未見相關的研究報道。本研究總結了在本院住院的患者的臨床資料，對三種術式的有效性、可行性及安全性進行了比較，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年7月-2013年5月入院治療的90例高血壓腦出血患者，其中男46例，女44例，年齡45～82歲，平均（52.98±9.64）歲，病程2～10年，平均病程（4.56±2.57）年，按照隨機數字表法分為定向軟通道組、定向硬通道組及開顱手術組各30例，三組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 術前狀態 所有患者皆有明確的高血壓病史，并且血腫量30～80 mL，GCS評分不低于5分；Barthel指數無差異。

1.3 手術指征 肢體肌力≤3級或伴有意識障礙；腦葉出血≥30 mL；殼核出血≥20 mL；丘腦出血≥10 mL；小腦出血≥10 mL；自發性（原發、繼發性）腦室出血造成梗阻性腦積水、或腦室鑄型；排除凝血功能障礙。

1.4 手術方法及其術后處理

1.4.1 定向軟通道組 術前CT體表標記定位，避開顳淺動脈、腦膜中動脈、外側裂、中央前后回等重要功能區、重要靜脈竇及額竇。測量血腫中心至體表距離，計算穿刺深度，并確定穿刺方向。確定穿刺點后，靜脈+局麻浸潤麻醉，頭皮小切口并顱骨鉆孔一個，硬腦膜電凝后挑開，避開皮層表面大血管，應用“大連七顆星醫療器械有限公司”生產的專用顱內血腫引流管進行血腫穿刺，成功后，用5 mL注射器緩慢抽吸血腫，抽吸血腫量為術前計算血腫量1/4～1/3，然后接管引流，對昏迷程度較深、有誤吸或術后肺部感染、有低氧血癥者，早期行氣管切開，對腦室內鑄形出血者或明顯腦積水患者，行一側或雙側側腦室額角鉆孔外引流術。術后保持引流管開放引流，并于術后第1天復查頭部CT，確定引流管位置和殘余血腫量。如暗紅色血腫引流通暢，可不應用尿激酶。如CT顯示殘留血腫較多，引流不暢，且排除顱內再出血前提下，可經引流管注入“NS 3 mL+尿激酶4萬U+地塞米松1 mg+慶大霉素1萬U”，注藥后夾管l h，再開放引流管。反復血腫腔內注藥并引流，l～2次/d，持續2～5 d。期間動態CT檢查，觀察血腫變化，如腦內血腫＜l0 mL，停止應用尿激酶。若血腫基本消失，可拔除引流管。對于側腦室引流患者，頭顱CT檢查腦室內出血不顯影，腦脊液循環通暢，腦室引流液基本變清，夾管24 h后，患者無頭痛等高顱壓等表現可拔管。拔管后腦膜刺激征仍明顯者行腰穿治療。

1.4.2 定向硬通道組 術前CT體表標記定位，避開顳淺動脈、腦膜中動脈、外側裂、中央前后回等重要功能區、重要靜脈竇及額竇。測量血腫中心至體表距離，選擇合適的穿刺針；確定穿刺點后，局部浸潤麻醉（躁動患者加以靜脈強化），應用“北京萬特福公司”生產的YL-I型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針（長度20～65 mm），按術前定位，電鉆驅動下鉆透顱骨，再換塑料針芯進行血腫穿刺。穿刺成功后，用5 mL注射器緩慢抽吸血腫，抽吸血腫量為術前計算血腫量1/4～1/3，然后接管引流。對昏迷程度較深、有誤吸或術后肺部感染、有低氧血癥者，早期行氣管切開，對腦室內鑄形出血者或明顯腦積水患者，行一側或雙側側腦室額角鉆孔外引流術（軟通道）。術后處理同定向軟通道術后。

1.4.3 開顱手術組 氣管插管全麻下，血腫側額顳頂部開顱；骨瓣成形后（約7 cm×8 cm），懸吊并剪開硬腦膜，分離外側裂蛛網膜，顯露島葉；以腦穿針穿刺血腫定位，確認血腫后沿此穿刺道進入直達血腫，以細吸引器頭吸除血腫。對血腫壁和底部的點狀小凝血塊不可強行刮除，以防止再出血。對深部邊緣的凝血塊可借腦搏動的力量慢慢將其擠出后清除。血腫清除后，腦壓應明顯減低，皮質明顯塌陷，腦搏動良好，血腫腔沖洗液清亮。在血壓基本正常、生理鹽水沖洗清亮后血腫腔置引流管，常規關顱；術后給予脫水、止血等治療。

1.5 療效判定標準 患者的術后功能評定主要根據Barthel指數進行標準化的PADL評定，分別于術前、術后1周及隨訪3個月時進行。Barthel指數評分結果：正常總分100分為痊愈；60分以上者為良，生活基本自理為顯效；60～20分者為中度功能障礙，生活需要幫助為有效；20分以下包括0分者為重度功能障礙，生活依賴或完全依賴為微效、挽回生命。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.6 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后三組患者的Barthel指數有效率分別為90.00%、83.33%、80.00%，3個月三組患者的Barthel指數有效率分別為96.67%、86.67%、83.33%，經秩和檢驗，定向軟通道組明顯優于其他兩組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1～2，三組患者治療皆有一定療效，但最有優勢的為定向軟通道組。三組當中死亡率最低的是定向軟通道組，僅為3.33%（1/30），明顯低于定向硬通道組的10.00%（3/30）和開顱手術組的16.67%（5/30），經秩和檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05）。三組的平均住院時間分別為（19.23±2.01）d、（23.55±3.76）d、（28.22±5.77）d，定向軟通道組住院時間明顯短于其他兩組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 三組術后1周BartheI指數總療效的比較

表2 三組術后3個月BartheI指數總療效的比較

3 討論

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾病，約占全部腦卒中的10%～30%[3-4]。根據流行病學調查，我國HICH發病率為50.6～80.7/10萬人，己被WHO列為腦卒中高發國家。目前，我國已步入老年化社會，HICH這種以老年人為主的疾患，正嚴重地威脅著人們的健康，為家庭及社會帶來了嚴重的負擔，因此，如何降低該病的死殘率，降低該病的治療費用，提高病后的生活質量，無疑是應該積極去研究的一個課題[5-8]。尋找一種更為安全、有效且便于大規模推廣的治療方法，具有急迫而現實的意義。

近年來興起的硬通道血腫穿刺引流技術，使用的YL-I型針具，具有簡單易行的優點，尿激酶能通過血腫粉碎針均勻地分布到血腫內，血腫液化好，引流效果滿意，特別是可以在保持顱內壓平穩的情況下對血腫進行連續引流置換，極大地簡化了顱內血腫的治療方法[9-12]。但穿刺后由于體位變化和/或腦搏動而對腦組織有慢性切割作用，易導致術后再出血，而且該技術不適用于腦室內出血及小腦出血的治療。而傳統開顱手術創傷大，清除血腫的同時不可避免地增加對腦組織的損傷，此外，由于手術時間長、失血多、需全麻，所引起的損傷性腦水腫反應重，術后再出血發生率高，心血管及肺部感染等并發癥多。特別是年老的患者，術后病情往往加重，死亡率居高不下。隨著醫學科學的進步及醫療設備的不斷完善，現代微創神經外科學要求手術盡量減少對腦的醫源性干擾和損傷，獲得最佳療效[13-15]。應用軟通道可克服硬通道的明顯不足，術前根據頭顱CT片，準確定位血腫在體表的投影，確定穿刺點、穿刺方向及深度，在體表作好標記，避開顳淺動脈、腦膜中動脈、外側裂、中央前后回等重要功能區、重要靜脈竇及額竇。本研究皆在發病6 h后進行手術，這是減少術后再出血的關鍵，如果病情快速進展，復查CT血腫明顯增大，有發展腦疝趨勢或已腦疝者，應立即手術。通過顱骨鉆孔，直視下挑開硬膜，避開皮層表面大血管后穿刺；穿刺成功后，緩慢抽吸血腫，首次抽吸血腫量一般不超過總量的1/3。同時，本手術采用的軟通道是“大連七顆星醫療器械有限公司”生產的專用顱內血腫引流管（該公司技術力量雄厚，為國家科技項目轉化企業，有臨床經驗豐富的專家、教授作為公司的技術顧問，產品質量穩定、可靠，故而選用該公司產品），穿刺過程對腦組織損傷小，且引流管對周圍腦組織無明顯切割作用，最大限度地減輕了手術的創傷，進而減輕術后腦水腫。該手術具有定位準確、創傷小、引流系統密閉、引流速度可控等優點，術后輔以尿激酶以溶解血凝塊，使血腫盡快引流出，可阻斷腦出血后的病理生理過程，促進康復。顱內再出血多數為術后血壓波動、血腫腔內壓力急劇變化引起，本手術采用的軟通道配套引流系統密封性好，一方面有利于血腫抽吸、引流速度的控制，能有效避免血腫腔內壓力的急劇變化；另一方面軟管對周圍腦組織無明顯的切割作用，減輕手術創傷的同時也減少了術后再出血率。另外因手術是在頭皮小切口并顱骨鉆孔，直視下挑開硬膜后進行血腫腔穿刺，避免了常規錐顱術的盲目性，可以避免硬膜及腦組織表面血管的損傷。通過對手術后1周和3個月后的療效比較，筆者發現軟通道組臨床療效突出最為顯著（P＜0.05），平均住院時間最短，且3個月后的療效較術后1周更為突出，軟通道組的死亡率也是最低的。

總之，定向軟通道技術是通過CT掃描體表準確定位，靜脈+局麻下后顱骨鉆孔，用專用引流管定向穿刺血腫，達到血腫抽吸、引流，降低顱內壓的目的。該手術具有定位準確、創傷小、引流系統密閉、引流速度可控等優點，可以減輕術后腦水腫，減少術后再出血及顱內感染等并發癥的發生，且顯著縮短平均住院時間，減少治療費用。更因引流管質軟，穿刺過程中對腦組織的損傷較硬通道小，避免了術后對腦組織的慢性切割作用，適用于顱內各部位血腫的引流，尤其治療腦室內出血（或血腫破入腦室）及小腦出血具有明顯的優勢。綜上所述，定向軟通道微創治療高血壓腦出血具有安全系數高，療效確切的優點，值得大力推廣。

[1]孫理信.改良-立體定向軟通道微創介入治療腦出血46例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16（20）：86-87.

[2]潘國軍，劉延浩.硬通道與軟通道治療高血壓腦出血療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2012，15（13）：50-51.

[3]程桂玲，李強，孫良偉，等.顱內血腫微創清除術治療高血壓腦出血臨床療效分析[J].中國臨床神經科學，2008，16（4）：432，436.

[4]張吉云，姚占海，王河君，等.定向軟通道微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血的療效觀察[J].寧夏醫學雜志，2011，33（2）：154-155.

[5]周鋒，張毅，趙曉平，等.立體定向雙靶點引流治療腦出血破入腦室系統的療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2011，20（34）：4325-4326.

[6]龔福科，張永慶，陳述華，等.微創定向穿刺治療高血壓腦出血[J].中國臨床外科雜志，2009，8（14）：497-498.

[7]李迪，申平，李霜，等.顱內血腫微創清除術治療高血壓腦出血臨床分析[J].國際神經病學神經外科學雜志，2009，36（2）：102-103.

[8] Kimm H，Lee S W，Lee H S，et al.Associations between lipid measures and metabolic syndrome，insulin resistance and adiponectin：usefulness of lipid ratios in Korean men and women[J]. Circ J，2010，74（5）：931-937.

[9]葛慶波，方昭庚，羅巧云，等.簡易腦立體定向微創液化軟通道對高血壓腦出血的治療[J].中國實用神經疾病雜志，2010，13 （11）：7-8.

[10]魏平波，游潮，陳浩，等.不同方式治療高血壓腦出血的療效對比[J].中國腦血管雜志，2010，7（10）：519-520.

[11]林斌.微創軟通道插管治療高血壓腦出血的療效分析[J].中外醫療，2011，30（5）：41-42.

[12]田志良.軟通道治療高血壓腦出血142例療效觀察[J].中國中醫藥咨訊，2011，3（4）：272.

[13]邵嬋軍，別忠祥，曾國安，等.軟通道技術治療高血壓腦出血33例臨床分析[J].中國醫藥導報，2010，7（30）：147-148.

[14]伍嘉堅.軟通道與硬通道治療高血壓腦出血臨床療效比較[J].吉林醫學，2010，31（11）：1450.

[15]潘均喜，李廣漢，韋善，等.三維立體定向軟通道與硬通道治療高血壓腦出血療效比較[J].現代儀器與醫療，2013，19（4）：83-84.

The CIinicaI Study of DirectionaI Soft ChanneI of MinimaIIy Invasive in Treatment of Hypertensive CerebraI Hemorrhage

/ZHENG Wei-jie，LIN Yun-quan，JIN Yong-shou，et aI.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：060-063

Objective：To investigate the clinical efficacy of directional soft channel minimally invasive in treatment of of hypertensive cerebral hemorrhage，and further to evaluate the application value.Method：90 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital were selected，according to their age， hematoma， hematoma volume size and preoperative GCS score were randomly divided into directional soft channel group，directional hard channel group and the surgical craniotomy，30 cases in each group.The Barthel index difference of three groups were observed，after 3 months of follow-up results were compared.ResuIt：The Barthel index rates of three groups after surgery were 90.00%，83.33%，80.00%，after 3 months of follow-up，the Barthel index rates of three groups after surgery were 96.67%，86.67%，83.33%（P＜0.05），three groups of patients all had certain curative effect，but the most advantage was directional soft channel of minimally invasive group，while the lowest mortality among the three groups was soft channel minimally invasive group，only 3.33%，it was significantly lower than the other two groups，the differences were statistically significant（P＜0.05）.ConcIusion：Soft directional channel of minimally invasive treatment of hypertensive cerebral hemorrhage maximally avoid conventional surgery caused by postoperative complications such as severe cerebral edema and postoperative bleeding again，can improve survival and quality of life of patients，shorten hospitalization time，save the cost of treatment，the instrument and equipment requirements is not high，easy operation，easy largescale popularization.

Directional soft channel of minimally invasive； Hypertensive cerebral hemorrhage； Clinical research

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.020

2014-03-16）（本文編輯：歐麗）

①廣東省汕頭潮南民生醫院 廣東 汕頭 515144

②汕頭大學第一附屬醫院

鄭偉杰

First-author’s address：Shantou Chaonan Minsheng HospitaI，Shantou 515144，China