內側型蝶骨嵴腦膜瘤的顯微手術治療

王雄張玉定

內側型蝶骨嵴腦膜瘤的顯微手術治療

王雄①張玉定①

目的：探究內側型蝶骨嵴腦膜瘤的顯微手術治療效果，為臨床顯微手術治療內側型蝶骨嵴腦膜瘤提供參考。方法：收集本院2008-2013年收治的30例內側型蝶骨嵴腦膜瘤患者的臨床資料，觀察患者的臨床治療效果，并對患者術前、術后生活質量進行評價和對比，生活質量評分包括生活能力、日常生活、健康感受、生活感受及家庭支持幾個方面。結果：經手術治療，18例患者痊愈，10例好轉，2例無效，總有效率達93.33%。患者術前生活質量總評分為（61.16±4.69）分，術后為（93.33±3.97）分，患者術后的生活質量評價總評分以及各分項得分均明顯高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：采用顯微手術治療內側型蝶骨嵴腦膜瘤，可明顯提高患者生活質量，手術總有效率高，療效顯著，值得臨床推廣使用。

蝶骨嵴； 腦膜瘤； 顯微手術

First-author’s address：Gucheng People’s Hospital ， Gucheng 441700，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.051

腦膜瘤是顱內第二大類腫瘤，發生率約為2/10萬人，占所有顱內腫瘤的18%～42%。可見于任何年齡，以中年人較多，兒童發生率低[1]。女性多于男性。蝶骨嵴腦膜瘤作為腦膜瘤中最為常見的類型之一，又可分為蝶骨嵴內側和外側兩種。內側蝶骨嵴腫瘤易引起視神經、眶上裂、海綿竇、顳葉內側部和大腦腳受累，故多為局部壓迫癥狀，顱內高壓出現少且晚[2]。因其位置深入，毗鄰重要血管、神經等解剖結構，與視神經、海綿竇、頸內動脈等密切相關，手術難度非常大，全切率較低，術后病殘率及病死率較高，是顱底外科面臨的臨床難點和重點。本文就本院2008-2013年收治的30例內側型蝶骨嵴腦膜瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2008-2013年收治的30例內側型蝶骨嵴腦膜瘤患者的臨床資料，對患者進行回顧性分析。其中男12例，女18例。年齡33～68歲，平均年齡（53.18±4.23）歲。病程5個月～5年，平均病程（2.57±1.37）年。

1.2 診斷標準 腦膜瘤除了具有腦瘤的共同表現外，還具有下列特點：（1）通常生長緩慢，病程長，一般為2～4年，少數生長迅速，術后易復發或間變，特別見于兒童；（2）腫瘤較大，癥狀輕微，如眼底視神經乳頭水腫，但頭痛卻不劇烈，直至神經系統失代償時病情才迅速惡化，這與膠質瘤相反，后者生長迅速，很快出現昏迷或腦疝，而眼底卻可正常；（3）多先有刺激癥狀，繼以麻痹癥狀；（4）腫瘤可見于顱內任何部位，但有其好發部位及相應的綜合征[3]。

1.2.1 臨床表現 腦膜瘤因屬良性腫瘤，生長慢，病程長。腫瘤呈膨脹性生長，患者主要臨床癥狀有頭痛、嘔吐、視力下降、眼球突出、癲癇、面部感覺減退及肢體肌力減退等。

1.2.2 輔助檢查 （1）頭顱X線：可見腫瘤區顱骨增生、變厚、骨質破壞、腦膜血管溝迂曲、增寬。（2）MRI：大多數腦膜瘤在MRI（＞0.5T）T2加權像上均能顯示。可以觀察到硬腦膜竇是否通暢，“腦膜偽征”為常見征象。（3）CT：病變密度均勻，注藥后強化明顯，基底寬附著于硬腦膜上。CT非增強掃描值為60～70 HU者常伴沙樣瘤鈣化。血管造影易誤認為是惡性腫瘤。（4）血管造影：特征性表現為除了嗅溝腦膜瘤由ICA（眼動脈的篩骨分支）供血外，其余腦膜瘤頸外動脈均參與供血。側或斜位片是評估上矢狀竇通暢程度的最佳方式[4]。

1.3 治療方法 患者采用顯微手術的治療方式。改良翼點入路，使用三點式的頭架將頭部固定好。顯微鏡下阻斷硬膜和腫瘤間的供血通路。對患者的影像學治療進行詳細分析，了解周圍重要毗鄰結構的關系，正確評估腫瘤質地及其與周圍結構及血管的關系，并形成立體三維印象，開顱后需結合術中的實際發現，以進行血管和神經的分離和保護。術中利用B超進行實時監控，避免盲目的操作，以減少副損傷。開顱后沿蝶骨嵴向內剝離顱底與硬膜的粘連，磨除蝶骨嵴后將硬膜剪開，降低顱內壓，以充分暴露術野，利于擴大手術空間，便于操作。在進行腫瘤的分離時，可先沿蝶骨小翼處理腫瘤基底用雙極電凝器在腫瘤基底與硬腦膜之間燒灼分離，在蝶骨小翼內側前床突處腫瘤與硬腦膜粘連緊密且血供豐富為腫瘤生長點反復電凝后離斷，若腫瘤較大無法直接接觸基底部需先切除腫瘤的前外側部再沿蝶骨小翼邊切除腫瘤邊離斷基底[5]。對于腫瘤周圍的不明確血管不能盲目切斷，盡量減少對血管、腦及視神經的牽拉，以免損傷加重，把腫瘤從血管和神經上仔細剝離，剝離困難時可將小部分腫瘤殘留，以保護神經和血管的功能，減少并發癥的發生。對于具備腫瘤巨大、血供豐富，包圍重要血管或神經，及患者全身情況不佳等不利因素的患者，可行部分切除或大部分切除術，以降低顱內壓。

1.4 評價指標 利用Spitzer指數對患者術前術后的生活能力進行評分[6]。包括五個方面，分別是生活能力、日常生活、健康感受、生活感受以及家庭支持。總分100分，分值越高其相應的生活質量越好。

2 結果

2.1 手術療效 經手術治療，本組研究中30例患者18例痊愈，10例好轉，2例無效，總有效率達93.33%。

2.2 患者手術前后生活質量評分的比較 患者術后的生活質量評價總評分以及各分項得分均明顯高于術前，且差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 術前、術后生活質量評分比較（±s） 分

表1 術前、術后生活質量評分比較（±s） 分

時間 生活能力 日常生活 健康感受 生活感受 家庭支持 總分術前（n=30） 11.18±4.73 12.34±5.73 10.89±5.29 13.28±5.15 13.47±3.57 61.16±4.69術后（n=30） 18.54±4.68 18.69±4.52 19.21±3.56 18.53±3.79 18.36±4.41 93.33±3.97 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

3 討論

腦膜覆蓋大腦，由硬腦膜、軟腦膜和蛛網膜3層構成。固有層硬腦膜和骨膜層硬腦膜緊貼在一起，但在一些特殊部位與骨膜層硬腦膜分離而形成硬腦膜返折[7]。這些硬腦膜返折包括大腦鐮、小腦幕、小腦鐮和鞍膈。蛛網膜也有2層，即蛛網膜屏障細胞層和蛛網膜顆粒。蛛網膜下腔位居蛛網膜屏障細胞層和軟腦膜之間，局部擴大的蛛網膜下腔稱之為蛛網膜下腔池。軟腦膜緊貼大腦皮質表面，包繞腦皮質血管并隨之穿人皮質，形成血管周圍間隙，稱之為Virchou-Robin間隙[8]。

腦膜瘤是顱內常見腫瘤，其發病率僅次于膠質瘤。腦膜瘤偶爾也可起自異位于海綿竇、腦室及鼻腔的蛛網膜細胞。蝶骨嵴腦膜瘤作為腦膜瘤中最為常見的類型之一，又可分為蝶骨嵴內側和外側兩種。內側腫瘤易引起視神經、眶上裂、海綿竇、顳葉內側部和大腦腳受累，故多為局部壓迫癥狀，顱內高壓出現少且晚。外側腫瘤缺少典型局灶癥狀，病情發展隱蔽，顱內高壓發生率高[9]。

1938年Cushing和Eisenhardt關于腦膜瘤專題報告的發表，使神經外科醫師對腦膜瘤的分類、臨床表現、診斷和外科治療有了全面的認識[10]。從那以后，盡管麻醉和手術技術取得了很大的進步，外科醫師有時也因一些看似簡單但不能成功切除的腫瘤而感到困惑。近20年來，顱底外科手術入路的發展提高了腦膜瘤手術療效，那些曾被認為不能到達部位的腫瘤，如海綿竇、巖骨斜坡區和枕骨大孔區腫瘤已能成功切除。分子生物學和細胞遺傳學的發展為術后腦膜瘤復發提供了新的治療方法。

手術是腦膜瘤最主要的治療手段。只要診斷為腦膜瘤都應首先考慮手術。對于供血豐富的腫瘤需盡早斷其基底血供，而對蝶骨嵴內側、后部矢狀竇旁腫瘤，則需視情況而定，盡可能全切除，如無顱內高壓癥，可暫緩手術。手術切除應包括受侵犯的硬腦膜及與之相鄰的顱骨，否則容易復發。對于有癥狀的腦膜瘤患者宜選擇外科治療，偶然發現的或無癥狀的腦膜瘤可定期行MRI復查隨訪，因為腦膜瘤生長緩慢，有些甚至出現生長停滯現象。腦膜瘤的放療和化療效果不顯著。有學者認為放療可用于血供豐富的腦膜瘤術前的輔助治療[11]。目前開展的立體定向放射外科治療，將使腦膜瘤的放射治療進入新的研究。

術前需對患者進行常規頭顱CT及MRI檢查，必要情況下進行MRA及CTA檢查對腫瘤與大腦中動脈及頸內動脈的關系進行了解。本組患者中，4例大腦中動脈及頸內動脈被腫瘤推擠，5例大腦中動脈與境內動脈及分支被腫瘤包繞。側型腫瘤多以內動脈供血為主，分布最多的是眼動脈分支篩前及篩后動脈、腦膜回返動脈，因術前栓塞嚴重，所以需進行動脈主干栓塞治療。本組病例中，患者在腫瘤切除過程中出血較少，腫瘤質地變軟，易將其從周圍重要組織及結構中剝離，有效避免了重要血管及神經的損傷，患者腫瘤均得以全切。

術中需對患者的血管及神經進行保護，蝶骨嵴內側腦膜瘤比較容易推移及包裹頸內動脈及大腦中動脈，術中血管的處理是手術的重點及難點。一些患者的腫瘤位置在蝶骨小翼內側，并向外上方生長，未對頸內動脈產生較大影響。因頸內動脈與腫瘤之間有一層蛛網膜，因此，在手術顯微鏡下，需充分掏空腫瘤，使其充分暴露后，將瘤壁向外側牽拉即可找到頸內動脈，小心分離后可成功。如術前檢查顯示腫瘤包繞大腦中動脈及頸內動脈時，需對血管進行小心處理。一般血管的處理包括順行法和逆行法。在腫瘤的后內側找到大腦中動脈，對腫瘤進行分塊切除，后逆行逐漸過渡至頸內動脈，注意對大腦中動脈向內側發出的深穿支進行保護。也可先在前床突內側找到頸內動脈后順行向遠端進行分離。手術的難點是保護重要穿支血管及一些附著在腫瘤表面的小血管需在高倍顯微鏡下進行辨認、分離及保護，過程比較困難。對于腫瘤包裹大腦中動脈及頸內動脈且血供豐富、質地較硬的腫瘤，切忌勉強分離切除，避免造成難以控制的大出血。本組研究中，4例患者腦膜瘤質地稀軟，腫瘤將頸內動脈完全包繞，但將腫瘤分塊切除后，頸內動脈及重要穿支血管得到完整保留。另外2例患者的腫瘤質地堅韌，與頸內動脈的粘連十分緊密，未全部切除，術后仍有薄片腫瘤組織殘留在血管壁上。另外，視神經多被腫瘤擠向內側，動眼神經多存在于腫瘤下方，神經與腫瘤間有蛛網膜相隔，完全分離比較困難。術后發生惡化一般與腫瘤分型及視交叉、視神經供血血管受損有關。

內側型蝶骨嵴腦膜瘤如向后下方生長可累及海綿竇，腫瘤附著在海綿竇的上壁、外側壁，有的甚至對竇壁硬膜進行侵蝕，長入竇腔內。因海綿竇內有重要的頸內動脈及路神經，腫瘤與這些重要組織緊密粘連，給手術帶來巨大的困難，如強行切除，則有喪失路神經功能及導致頸內動脈破裂的危險。因此，對這類腫瘤不必強行切除，可切除部分腫瘤，對參與部分進行放射治療。本組研究中，出現3例侵入海綿竇腔內病例，術中對其前床突后進行磨除后，從不完整的海綿竇上壁進入，對腫瘤進行部分姑息性切除。

手術牽拉刺激及電灼損傷易造成術中、術后血管痙攣，導致患者頸內動脈或大腦中動脈梗死，如手術時間過長，大腦中動脈及頸內動脈出現痙攣者，則需使用3%罌粟堿浸泡棉片，覆蓋數分鐘，可取得良好的效果。術后可采用TCD對患者有無血管痙攣及腦缺血進行檢測，為后續治療提供參考。對于動脈被過度騷擾的患者，可在術后進行3～4 d尼莫地平的靜滴，以有效避免及減輕血管痙攣的發生。本組研究中，未出現血管痙攣病例。另外，內側型蝶骨嵴腦膜瘤的復發率與腫瘤是否全切存在緊密的聯系，與大血管及神經關系密切的腫瘤全切率較低，可采取腫瘤薄膜內切除，在顯微鏡下對包裹在腫瘤中的大血管進行仔細分辨。對于質地堅韌、與神經及血管聯系緊密的腫瘤可殘留部分；長入視神經管內的腫瘤則需視術前患者的視力情況決定是否全切。腫瘤周圍血管原性腦水腫也是影響腫瘤能否全切的重要因素。因腫瘤質地、位置及腦水腫等原因造成腫瘤無法全切時，需在術后進行必要的輔助治療，控制腫瘤復發。本組研究中，經過術后合理的輔助治療，所有患者均未復發，治療效果顯著。

腦膜瘤預后主要取決于病變位置、可切除性及類型。同樣組織學類型的腫瘤，腦凸面者可完全切除，預后要優于累及海綿竇的顱底腦膜瘤[12]。使用WHO分類法，不同類型者復發率有明顯差異，典型即良性者術后5年復發率僅為3%～7%，不典型者復發率約為1/3，而間變型腫瘤復發率高達75%[13]。隨著顯微外科技術的進步，腦膜瘤的預后也不斷改善，手術全切率得到顯著提高。腫瘤的部位、大小及質地、腫瘤與周邊組織的粘連情況、腫瘤侵犯海綿竇情況等均為影響腫瘤能夠采用全切手術的重要因素。因此需在術中對腫瘤與周邊毗鄰結構進行精細評估，根據評估結果進行分離。本研究中采用顯微外科手術治療總有效率達93.33%，患者術后生活質量評分顯著優于術前（P＜0.05），證實了顯微外科手術治療內側型蝶骨嵴腦膜瘤的優勢。

綜上所述，采用顯微手術治療內側型蝶骨嵴腦膜瘤，患者術后的生活質量明顯提高，預后情況良好，顯微手術治療內側型蝶骨嵴腦膜瘤的療效可以肯定，值得臨床推廣使用。

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Micro Operation Treatment of Medial Sphenoid Ridge Meningioma

/WANG Xiong，ZHANG Y u-ding.// Medical Innovation of China，2014，11（26）：143-146

Objective：To investigate the effect of microsurgical treatment of medial sphenoid ridge meningioma，to offer reference of microsurgical treatment for clinical medial sphenoid ridge meningioma.Method：The clinical data 30 cases of medial sphenoid ridge meningioma in our hospital from 2008 to 2013 were collected.Clinical effect and preoperative and postoperative life quality were observed and evaluated.Life quality scores included life skills，daily life，health experience，life experience and family support aspects.Result： After surgery， 18 cases were cured， 10 cases improved， 2 cases ineffective， the total effective rate was 93.33%.Preoperative life quality total score was （61.16±4.69）points，and postoperative quality of life total score was （93.33±3.97） points.The postoperative life quality total score and sub-scores were significantly higher than the preoperative ，and the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：The microsurgical treatment of medial sphenoid ridge meningioma，can significantly improve the quality of life of patients and surgical total effective rate，the effect is significant，worthy of clinical use.

Sphenoid ridge； Meningioma； Microsurgical operation

2014-03-17） （本文編輯：陳丹云）

①湖北省襄陽市谷城縣人民醫院 湖北 谷城 441700

王雄