從保膽角度看19例膽囊造瘺術患者的臨床應用價值

張和平

從保膽角度看19例膽囊造瘺術患者的臨床應用價值

張和平①

目的：探討從保膽角度看膽囊造瘺術的臨床應用價值。方法：回顧性分析本院2010年1月-2013 年12月收治的19例行膽囊造瘺術患者的臨床資料。結果：19例膽囊造瘺術患者中，治愈16例，好轉3例（帶管出院）。術后3～6個月再次手術情況：行膽囊切除術10例；未再次手術治療9例。對膽囊未切除者每6個月行彩超檢查1次，最長已隨訪8次，最短隨訪1次，未發現膽囊再發結石，生活質量正常。結論：膽囊造瘺術不僅限于急危重癥膽囊結石患者，在保膽理論的支持下，膽囊造瘺術在膽囊結石的治療中將具有的更大價值。

膽囊結石； 膽囊造瘺術； 保膽手術

膽囊結石是一種外科常見病、多發病，膽囊切除術作為治療膽囊結石的金標準已實施一百多年，膽囊造瘺術作為其補充在救治急重癥膽道疾病中發揮了應有的作用。隨著人們對膽囊切除術后一系列問題的研究，逐漸認識到治療膽囊結石的同時保留膽囊的存在更重要。而作為治療重癥膽道疾病的膽囊切開取石造瘺術符合這一理念，同時，一些膽囊造瘺術后患者未行再次手術切除膽囊，長期觀察，日常生活正常，未見膽囊結石復發。取石保膽已成為近幾年膽道外科研究的熱門話題[1-2]。為了探討膽囊切開取石造瘺術在現階段的臨床應用價值，筆者對本院2010年1月-2013 年12月收治的19例膽囊造瘺術患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2010年1月-2013 年12月收治的19例行膽囊造瘺術患者的臨床資料，其中男6例，女13例。年齡45～75歲，平均63.3歲。伴隨疾病：高血壓病6例、心臟病5例、糖尿病5例、慢性阻塞性肺疾病3例、腦血管意外后遺癥3例。主要臨床表現有右上腹持續性疼痛、惡心、嘔吐、部分患者伴發熱及黃疸。彩超、CT等檢查診斷為急性膽囊炎、膽囊結石。化驗血示白細胞及中性粒細胞計數明顯升高。

1.2 治療方法 入院后均經24～48 h的保守治療，臨床癥狀不緩解，行急診手術，術中發現膽囊被大網膜包裹，膽囊壁部分壞疽，膽囊三角區無法分離者，行膽囊底部切開取石，取凈結石后行膽囊造瘺術。術后2～4周行膽囊造瘺管造影，顯示膽囊管通暢，造影劑順利進入十二指腸，結合患者如無腹痛發熱等感染跡象，可拔出膽囊造瘺管；顯示膽囊管不通暢，或造影劑排除緩慢，說明可能存在膽囊管變異，需3～6個月行再次手術切除膽囊。

2 結果

19例膽囊造瘺術患者中，治愈16例，好轉3例（帶管出院）。術后并發癥：切口感染8例（42.11%），切口裂開1例（5.26%），肺部感染2例（10.53%），右下肢深靜脈血栓形成1例（5.26%）。帶管出院的3例患者均再次手術膽囊切除，其中2例（10.53%）為膽囊管開口異常，1例（5.26%）膽囊管結石堵塞膽囊管；遵醫囑行膽囊切除術7例（36.84%），未再次手術治療9例（47.37%）。對膽囊未切除者進行隨訪，每6個月行彩超檢查1次，最長已隨訪8次，最短隨訪1次，未發現膽囊再發結石，生活質量正常。

3 討論

自80年代開始，膽囊切除一直是臨床治療膽囊結石的金標準，膽囊切除術不僅去除了結石，同時切除了能承載膽囊結石的膽囊，徹底避免了膽囊結石復發及膽囊惡變的問題，特別是90年代腹腔鏡膽囊切除術的發展，切除膽囊變得越來越簡單，不僅改變了醫生也改變了患者對膽囊疾病的治療觀念，膽囊切除術的適應證逐漸放寬[3]。與此同時，手術引起的膽管損傷發生率仍較高，死亡率依然存在[4]。Festi等[5]統計膽囊結石手術的并發癥發生率為5.0%，病死率為0.2%。黃曉強等[6]統計全國91家醫院從1991年7月-1995 年6月間39 238例腹腔鏡膽囊切除術的并發癥，總并發癥的發生率為1.04%，其中膽總管損傷占0.32%，膽瘺和膽囊管瘺占0.31%，死亡率是0.04%。榮萬水等[7]于2009年10月-2010年6月對11家醫院6750例膽囊切除術后患者進行調查，膽囊切除術后的并發癥發生率在40%左右，尤其是膽囊缺失導致的功能性并發癥如術后腹瀉、術后綜合征、術后返流性胃炎等較為常見，卻常常被臨床醫生忽略。再者，許多學者都認為，膽囊切除術后大腸癌的發病率有增加趨勢[8-9]。基于這些認識，近幾年來保膽取石的研究得到了廣泛重視，膽道微創的觀念和現代化的設備，使內鏡微創保膽取石技術開展地如火如荼[10-12]。但對于膽道外科急危重患者，內鏡微創保膽取石技術仍存在一定的局限，因此，可借助保膽的理念來重新審視開展膽囊切開取石造瘺術的必要性，在給急危重癥膽囊結石患者實施膽囊切開取石造瘺術時要考慮保留膽囊及其功能。本組9例（占47.37%）膽囊造瘺術后未行膽囊切除術，術后隨訪未發現膽囊再發結石，生活質量正常，亦支持膽囊造瘺術的可行性。

膽囊造瘺術的適應證：（1）急性膽囊炎（積膿、壞死和穿孔），病情危重或年老體衰不能耐受膽囊切除者；（2）膽囊病變較重，粘連緊密，周圍解剖關系不清，切除困難者；（3）壺腹周圍癌合并膽道感染，有黃疸和高熱者，應先行膽囊造瘺術[13]。不難看出，膽囊造瘺術主要用于危重患者，被認為是一種臨時性的急救術式[14]。再者，在膽囊切除作為治療膽囊結石金標準的前提下，膽囊造瘺術后要行二次手術，為了減少給患者造成痛苦，醫生均選擇膽囊切除而不愿行膽囊造瘺術，同時膽囊造瘺術后較高的復發率也是膽囊造瘺術開展較少的原因。因此，膽囊造瘺術的文獻很少，相反，復雜的膽囊切除的文獻[15-17]很多。從保膽角度看，這些病例均可實施膽囊切開取石造瘺術，不僅能夠保留膽囊及其功能，更重要的是可減少膽道損傷，很多膽道損傷就是在操作復雜膽囊切除時發生的[18-19]。由于膽道鏡技術的開展，已使結石復發率降至5.39%[20]。因此，筆者認為膽囊造瘺術的適應證要明顯放寬，特別是對急性膽囊炎、膽結石手術時，放棄膽囊切除，而改行膽囊切開取石造瘺術。

關于急癥患者膽囊造瘺術的手術技巧問題，可彩超定位下行右上腹小切口膽囊切開取石造瘺術，術中要徹底取凈結石，可借助膽道鏡取石，不僅取凈結石，還可觀察膽囊黏膜、膽囊管開口情況。若病情危重者，先行膽囊造瘺術，膽囊減壓后，病情易控制，待病情控制后行取石術。本組有1例患者，因當時無膽道鏡，術中未將膽囊管結石取凈，術后2周無法夾閉造瘺管，造影顯示膽囊管不通，未發現結石，3個月后手術切除膽囊才得以證實。

膽囊造瘺術后切除膽囊的手術指征：過去認為，膽囊造瘺術后3個月，只要全身情況許可，就必須行膽囊切除術[21]。而目前，在保膽理論的支持下，筆者認為手術指征為：（1）術后3個月造影顯示膽囊管不通，亦未發現結石；（2）術后3個月造影顯示膽囊管異常者；（3）術后隨訪發現膽囊結石復發；（4）有證據支持膽囊癌變或懷疑膽囊癌變者。

總之，膽囊造瘺術不僅限于急重癥膽囊結石患者，在保膽理論的支持下，膽囊造瘺術在膽囊結石的治療中將發揮更大的價值。隨著膽囊結石分期分級治療模式的探索，膽囊造瘺術、膽囊切除術（LC和OC）、內鏡微創保膽術將在膽囊良性外科疾病治療中找到合適自己發展的合理空間[22-23]。

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The Clinical Value of 19 Patients with Cholecystostomy From the Perspective of Gallbladder

/ZHANG Heping.//Medical Innovation of China，2014，11（26）：149-151

Objective：To investigate the clinical value of cholecystostomy from the perspective of gallbladder. Method：The clinical data of 19 patients with cholecystostomy from January 2010 to December 2013 in our hospital were retrospectively analyzed.Result：In the 19 patients with cholecystostomy，16 patients were cured，3 patients were improved （with pipe discharge）.The condition of reoperation after 3 to 6 months：10 patients were carried with cholecystectomy；9 patients didn’t surgery.The examination with ultrasound was used every 6 months to the patients without cholecystectomy.The longest follow-up was nine times，the shortest follow-up was once，cholecystolithiasis was not recurrence and the quality of life was normal in these patients.Conclusion：Cholecystostomy is not limited to patients with acute critical illness gallstones，which will have greater value to the treatment of gallstones under the support of the theory with gallbladder.

Cholecystolithiasis； Cholecystostomy； Gallbladder-preserving surgery

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.053

2014-03-25） （本文編輯：歐麗）

①河南省新安縣人民醫院 河南 新安 471800

張和平

First-author’s address：The People’s Hospital of Xin’an County，Xin’an 471800，China