加長型鞘在MPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結石中的應用

肖長根李澤華肖利華周華蓮丁小春肖建軍

加長型鞘在MPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結石中的應用

肖長根①李澤華①肖利華②周華蓮①丁小春①肖建軍①

目的：探討加長型鞘在MPCNL術治療嵌頓性輸尿管上段結石中的應用效果。方法：回顧性分析本院2010年1月-2013年12月經MPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結石112例患者的臨床資料，其中2010年1 月-2012年2月的60例作為對照組，術中僅用普通peel-away鞘，2012年3月-2013年12月的52例作為加長型鞘組，在普通peel-away鞘基礎加用加長型鞘，觀察比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后并發癥發生情況。結果：加長型鞘組的手術時間、術中出血量均明顯少于對照組，術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：應用加長型鞘能明顯提高MPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結石的有效率，且安全性更高，值得臨床推廣應用。

嵌頓性輸尿管上段結石； MPCNL術； 加長型鞘

嵌頓性輸尿管上段結石指被水腫的輸尿管黏膜或息肉所包裹而難以移動的位于輸尿管上段結石[1]。其診斷的依據：（1）結石在同一部位停留時間大于2個月；（2）結石導致嚴重腎臟積水，逆行插管導管不能通過結石；（3）體外沖擊波碎石術治療失敗。治療的方法包括微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）、輸尿管鏡取石術（URL）、后腹腔鏡切開取石術、開放手術。李炯明[1]認為MPCNL術可作為嵌頓性輸尿管上段結石的首選方法。但對于輸尿管扭曲嚴重、輸尿管息肉較多、結石位于低位輸尿管上段（第3/4腰椎橫突之間以下至骶髂關節上緣）等時，行MPCNL時經常出現視野不清，輸尿管鏡及碎石器械難于到達結石附近，操作難度加大，并發癥同時增多，是擺在術者面前的一個難題。筆者于2012年3月起應用加長型鞘后，取得了良好的效果。本研究回顧性分析本院自2010年1 月-2013年12月經MPCNL術治療的112例嵌頓性輸尿管上段結石患者的臨床資料，以2012年3月為界，對未用加長型鞘患者臨床資料及應用加長型鞘患者臨床資料進行研究，比較其療效及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2010年1月-2013 年12月MPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結石112例患者的臨床資料，術前均經B超、KUB、IVU或CT等檢查按上述依據確診為嵌頓性輸尿管上段結石（排除合并嚴重尿路感染和腎功能不全失代償期以上患者）[2]，并均經同一治療組行MPCNL治療，其中2010 年1月-2012年2月的60例患者作為對照組，術中僅用普通peel-away鞘，2012年3月-2013年12月的52例患者作為加長型鞘組，在普通peel-away鞘基礎加用加長型鞘（加長型鞘為塑料薄鞘，直徑為F14，長度為30 cm）。對照組中60例患者中，男33例，女27例，年齡22～69歲，平均（42±2.5）歲，結石大小（16.3±3.3）cm，輕、中、重度腎積水分別為12、21、27例，合并對側輸尿管結石3例，腎結石1例（手術時均未同時處理）。加長型鞘組52例患者中，男28例，女24例，年齡23～28歲，平均（43±2.2）歲，結石大小（17.0±2.8）cm，輕、中、重度腎積水分別為8、20、24例，合并對側輸尿管結石2例，腎結石2例（手術時均未同時處理）。兩組患者的性別、年齡、結石大小、腎臟積水程度等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 手術在腰硬聯合麻醉或全麻下進行。先取截石位，輸尿管鏡下逆行插入F5輸尿管導管至結石下方，并留置氣囊導尿管固定。改俯臥位，穿刺點位于第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間，在B超監視下穿刺進入目標腎盞，置入斑馬導絲，退出穿刺針，筋膜擴張器逐次擴張至F18，置入Peelaway鞘至腎盂處，形成經皮腎工作通道，對照組將Peel-away鞘放至腎盂輸尿管連接或輸尿管上段，然后將輸尿管鏡直接抵至結石處，應用氣壓彈道碎石系統進行碎石，利用灌注壓力將碎石沖出體外，部分碎石可用取石鉗取出[3]。加長型鞘組應用F14加長型鞘套于輸尿管鏡外，將Peel-away鞘放至腎盂口后，加長型鞘隨輸尿管鏡經過輸尿管上段輕松到達結石附近，并可固定結石，將息肉擠開，應用氣壓彈道碎石系統進行碎石，大部分碎石用取石鉗取出，少許細小碎石利用灌注壓力沖出體外[4]。取凈結石后，置入F5～6雙J管，術畢放置腎造瘺管[5-6]。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組60例患者中1例患者行MPCNL時因輸尿管扭曲輸尿管鏡未能到達結石部位，改為URL術后亦未能成功碎石，最后改行開放手術成功取石，其余患者均一期取凈結石，手術時間32～78 min，1例因角度過大致腎臟盞頸撕裂造成出血較多，約250 mL，經夾閉造瘺口約10 min待出血停止后順利碎石取石，無輸血患者，出現5例輸尿管穿孔，經成功碎石及置管后未行特殊處理，術后出現4例發熱患者，經加強抗炎、支持治療后痊愈，無其他嚴重并發癥患者。加長型鞘組52例患者均為一期取凈結石，手術時間為21～52 min，無輸血患者，術后無輸尿管穿孔患者，僅有1例患者術后出現低熱，術后經加強抗炎、支持治療后痊愈，無其他嚴重并發癥患者。加長型鞘組的手術時間、術中出血量均明顯少于對照組，術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量及術后并發癥發生情況的比較

3 討論

MPCNL術治療嵌頓性輸尿管上段結石具有明顯優勢：上段輸尿管結石嵌頓所致的腎積水往往較重，腎皮質較薄，易于穿刺，出血較少；結石上方輸尿管擴張，操作空間大，對輸尿管損傷較少，減少輸尿管狹窄的機會；清石率高；合并同側腎結石者，可同時處理[7]。但長期滯留的輸尿管上段結石并發輸尿管炎性息肉或炎性狹窄的發生率較高，可達85%左右，嵌頓性輸尿管上段結石因為結石與輸尿管黏膜緊密接觸，慢性結石梗阻所致腎積水嚴重，容易引起輸尿管迂曲變形，且梗阻時間長，息肉形成，輸尿管黏膜肉芽組織增生等引起輸尿管腔炎性狹窄，行MPCNL時進鏡困難使手術難度增大，容易出現結石移位，視野不清晰，輸尿管穿孔，撕脫、斷裂等[8-10]。

對于輸尿管扭曲嚴重，輸尿管息肉較多，結石位于低位輸尿管上段等時，手術過程中很難將輸尿管鏡抵達結石部位，增加取石難度，甚至有時需改行開放手術，低位輸尿管上段結石更被認為是行MPCNL術的禁區。普通Peel-away鞘通常較短，直徑一般為F16～18，實際使用長度一般不超過15 cm，往往只能放置腎盂輸尿管連接處或稍往下，不能抵達結石表面，導致術中視野不清，碎石過程中反復進鏡退鏡，導致碎石效率明顯降低，手術時間延長，如強行將普通Peel-away鞘置入結石附近，易造成輸尿管切割、穿孔、撕脫等不良后果[11]。而筆者使用的加長型鞘，因其直徑只有F14，可使用長度達30 cm，十分方便進出輸尿管上段狹窄處。使用加長型鞘時，普通Peelaway鞘不撤除，只需緊貼腎盂口即可，加長型鞘套于輸尿管鏡體之上，待輸尿管鏡進入腎盂輸尿管連接處時，將加長型鞘慢慢推進，在視野清晰前提下，隨輸尿管鏡一起慢慢進入輸尿管，切記勿用大力，避免切割、撕裂輸尿管，一般均可通過狹窄的輸尿管上段，直接抵達結石部位，固定結石，撐開息肉，利用氣壓彈道或鈥激光碎石，避免反復在同一處輸尿管壁反復碎石，助手應輕輕固定加長型鞘，防止碎石時損傷輸尿管，待結石擊碎后可將結石利用取石鉗取出，細小結石利用灌注壓力沖出，再次進鏡時亦須遵守上述原則[12]。利用加長型鞘因出水空間變小，腎盂、輸尿管內壓力增大，故灌注泵流量、壓力應減少，筆者主張灌注泵灌注流量為150～200 mL/min，灌注泵壓力為13.3～18.05 kPa（1 mm Hg=0.133 kPa）[13]。

經皮腎穿刺點選擇亦為手術關鍵，一般選擇第11肋間隙與腋后線交點處，經B超定位可穿刺腎中盞后組或腎上盞，注意穿刺線與輸尿管縱軸夾角為鈍角，或至少應大于60°，輸尿管鏡易于到達結石梗阻部位，可避免較大角度進入輸尿管上段而導致腎盞盞頸撕裂和輸尿管切割[14-15]。

綜上所述，筆者認為在MPCNL術處理嵌頓性輸尿管上段結石時，特別是合并輸尿管嚴重扭曲、輸尿管息肉較多、結石位于低位輸尿管上段等時，應用加長型鞘能起至事半功倍的作用，既可顯著減少手術時間，又能降低輸尿管損傷等并發癥，提高手術安全性，非常值得特別是基層醫院臨床推廣應用。

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The Application of Stretched Sheath on the MPCNL in Treatment of Impacted Upper Ureteral Calculi/

XIAO Chang-gen，LI Ze-hua，XIAO Li-hua，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（26）：151-153

Objective：To investigate the application effect of stretched sheath on the MPCNL surgery in treatment of impacted upper ureteral calculi.Method：The clinical data of 112 patients with impacted upper ureteral calculi who were treated with MPCNL in our hospital from January 2010 to December 2013 were retrospectively analyzed，Among them，60 cases from January 2010 to February 2012 were regarded as the control group，they were only treated with the ordinary peel-away sheath intraoperative，52 cases from March 2012 to December 2013 were regarded as the stretched sheath group，they were treated with stretched sheath on the basis of ordinary peel-away sheath.The operation time，intraoperative bleeding volume and incidence of complications of the two groups were observed and compared.Result：The operation time and intraoperative bleeding volume of stretched sheath group were significantly less than those of control group，and the incidence of complications of stretched sheath group was significantly lower than that of control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The application of stretched sheath obviously increase the efficiency of MPCNL in treatment of impacted upper ureteral calculi，is worthy of clinical application.

Impacted upper ureteral calculi； MPCNL technique； Stretched sheath

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.054

2014-03-27） （本文編輯：歐麗）

①江西省遂川縣人民醫院 江西 遂川 343900

②江西省遂川縣疾病預防控制中心

肖長根

First-author’s address：The People’s Hospital of Suichuan County，Suichuan 343900，China