114例重癥急性胰腺炎臨床分析

張新志

(云南省普洱市人民醫院，云南普洱665000)

重癥急性胰腺炎屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險惡、并發癥多、病死率較高的急腹癥，占整個急性胰腺炎的10% ～20%，多數病例死于疾病早期，及時確診和及時處理是治愈的關鍵，隨著對其治療策略的探索改進，其療效較前有了很大的提高，病死率從20世紀六、七十年代的50%降至目前的10% ～20%［1］。目前，對手術指征的掌握，手術時機的把握仍是爭論的焦點。多數學者趨向早期非手術治療，可減少并發癥和降低病死率。本文通過對114例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料進行回顧性分析，以總結其臨床治療效果。

1 臨床資料

選擇2007年1月至2012年12月的重癥急性胰腺炎患者病例114例，分別分為觀察組(內科綜合保守治療)及對照組(手術組)各57例，其中，男73例，女41例;年齡17～74歲，平均49歲;住院7～46 d，平均16.6 d?；颊呶词中g或在2周后手術為觀察組，發病2周內行手術治療者為對照組。

2 原因及診斷

70%～80%的重癥急性胰腺炎是由于膽道疾病、酗酒和暴飲暴食所引起的。114例患者中，膽道疾病58例，飲酒、暴食35例，高脂血癥12例，病因不清9例。全部病例診斷均按中華醫學會外科學會胰腺學組1996年關于重癥急性胰腺炎診斷及分級標準?；颊呔邪l熱、腹痛、腹脹和壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，伴有或不伴有惡心、嘔吐，血淀粉酶大于1000 u/L，B超、CT檢查報告胰腺不同程度腫大，水腫，胰周積液和腹水。胰周有滲出液81例，胰腺壞死23例。出現全身并發癥14例，假性囊腫11例，胰腺膿腫4例。42例有不同程度黃疸，22例急性肺損傷。14例伴有休克，10例伴有腎衰竭，屬Ⅰ級49例，屬Ⅱ級65例。

3 治療

3.1 觀察組:給予常規內科綜合保守治療，①持續吸氧;②嚴格控制飲食和胃腸減壓。以減少或抑制胰液分泌。腹脹明顯者給予胃腸減壓，抽出胃液，減少胰液分泌，同時防治麻痹性腸梗阻。禁食期間予輸液、補充熱量、營養支持。維持水電解質平衡，糾正低血鈣、低鎂、酸中毒和高血糖等。必要時在病人的水、電解質紊亂和酸堿平衡失調得到糾正后給予全胃腸外營養，為病人提供全面的營養素，達到早期營養支持的目的，使消化道得到充分休息;③解痙止痛。在腹痛劇烈時予以杜冷丁、阿托品聯合肌注以對抗其所引起的痙攣，減輕疼痛;④應用抗生素。合理、早期應用抗生素，預防繼發感染及防止并發癥的發生;⑤使用胰酶抑制劑、H受體抑制劑、奧曲肽抑制胰腺外分泌治療;⑥給予抗膽堿藥物阿托品、654－2、東莨菪堿、普魯本辛，以抑制胰液分泌，宜早期反復應用。同時應給予制酸劑以中和胃酸、抑制胰液分泌;⑦激素應用。重型胰腺炎伴休克，中毒癥狀明顯、疑有敗血癥，或病情突然惡化;嚴重呼吸困難，或有緊上腺皮質功能不全者可應用激素治療，可減輕炎癥反應、降低毛細血管的通透性及水腫;⑧膽道梗阻者作EST或鼻膽管引流;⑨嚴密監測重要器官功能，對癥治療胰外器官的損害，防止多器官功能不全綜合征的發生。

3.2 對照組

3.2.1 手術適應癥:重型胰腺炎伴嚴重休克，彌漫性腹膜炎，腹腔內滲液多，腸麻痹，胰周膿腫及消化道大出血者;膽源性胰腺炎明確者;非手術治療無效，病情嚴重，中毒癥狀明顯者;上腹外傷，疑有胰腺損傷者;多次反復發作，證實十二指腸乳頭狹窄或胰管狹窄及結石者;并發膿腫或假性胰腺囊腫者。

3.2.2 手術方法:①胰包膜切開及引流，對于胰腺腫脹者，可減輕胰腺的張力，改善胰腺血運，減輕腹痛。切開后在小網膜囊放置腹腔引流或雙腔管引流，以減少腹內繼發性損害，滲出及壞死，防止感染，引流要充分;②病灶清除術，以發病7～10 d進行，術中有限制的壞死組織清除，盡量去除腹膜后壞死組織和滲出物，防止嚴重感染及壞死病灶的發展;③胰腺切除，包括部分或全胰切除。一般只切除壞死部分，以免胰腺壞死繼續發展和感染，減少并發癥的發生;④持續腹腔灌洗，以清除腹腔內有毒物質;⑤膽道手術，膽道病變者同時切除膽囊與膽總管探查，提高手術療效，不主張進行侵襲性較大的手術。

4 結果

兩組治療效果及并發癥發生情況對比，見表1。

表1 兩組治療效果及并發癥情況 例(%)

從上表可以看出，觀察組治愈42例，好轉9例，無效3例，出現并發癥9例(15.79%)，死亡 3例(7.02%)，總有效率為89.47%;對照組治愈29例，好轉8例，無效12例，出現并發癥20例(35.09%)，死亡8例(14.04%)，總有效率為64.91%;說明觀察組給予保守治療后總有效率明顯高于對照組，死亡率及并發癥的發生率低于對照組，兩組治療效果差異顯著(P＜0.05)，具有統計學意義。

5 討論

重度胰腺炎的發病機制十分復雜，此病來勢兇猛，并且病死率很高，臨床上對于重型胰腺炎一貫的治療觀點是認為胰酶能“自家消化”，主張以清除壞死組織、引流腺腔內滲液及預防壞死組織感染為治療關鍵。在多年的外科臨床實踐中，人們逐步認識到重癥急性胰腺炎在急性期手術治療并不能阻止急性胰腺炎的病理發展，卻加重機體應激反應，導致炎癥反應加重，使病情進一步惡化，增加術后并發癥的發生率和病死率。本組病例，手術組與內科保守治療組死亡率分別為14.04%和7.02%，并發癥的發生率分別為35.09%和15.79%。近幾年來，重型胰腺炎的病例呈上升趨勢。由于生長抑素的應用，各項技術的開展，重型胰腺炎的治療觀念發生了變化，趨向于非手術“綜合保守治療”及“個體化治療方案”，只有當感染惡化時才進行手術，若未感染則給予保守治療，而且醫務人員通過臨床癥狀，實驗室檢查，CT檢查結果及腹水培養結果進行綜合分析診斷，根據病人具體情況采取不同的治療方案。本組114例患者，根據上述治療原則，57例患者亦以內科綜合保守治療，另外57例給予手術治療，總有效率分別為89.47%及64.91%，兩者比較差異有統計學意義，(P＜0.05)。因此，重型胰腺炎采取“綜合保守治療”及“個體化治療方案”，可有效的提高自愈率，降低并發癥的發生率及死亡率。

另外，內科綜合保守治療的效果好，但并不意味著所有重癥胰腺炎患者在綜合治療中可免除手術，在綜合治療的同時應密切觀察病情變化，一旦發現有手術指征，應及時手術。針對病因治療，如膽源性胰腺炎，積極行內鏡治療或手術治療，并告誡患者戒酒、改變生活方式如食用清淡飲食等，預防重癥胰腺炎的發生［2］。

總之，對重癥胰腺炎的治療，應結合病人的實際情況，綜合各種治療措施，制定個體化治療方案。在非手術治療過程中，合理掌握手術指征，及時中轉手術，對提高治愈率有良好效果。

［1］ 鄭琦涵，陸潔，李雪飛，等.SeId-nger置管法腹腔引流術治療重癥胰腺炎20例［J］.世界華人消化雜志，2007，15(27):2949－2950.

［2］ 李俊達，何劍琴.內鏡逆行胰膽管造影在急性復發性胰腺炎治療中的作用觀察［J］.新醫學，2006，37(3):181 －182.