腹腔鏡腹股溝疝修補術不同術式的初步臨床體會

俞丹松等

[摘要] 目的 探討腹腔鏡腹股溝疝修補術的手術療效。方法 回顧性分析2009 年1月～2010年6月我院采用通用3D補片行腹腔鏡腹股溝疝修補術的34例患者的臨床資料，其中經腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術（TAPP）21例，完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術（TEP）13例，隨訪時間8～24 個月，比較兩組的術中出血量、手術時間、術后下床活動和肛門排氣時間、術后并發癥、術后住院天數、術后復發率及遠期慢性疼痛等臨床效果。結果 34例手術全部順利完成。兩組術中出血量、肛門排氣時間、住院天數、近期并發癥組間差異無統計學意義（P均>0.05），TAPP組的手術時間、術后下床活動時間高于TEP 組（P均<0.05）。隨訪期內TEP 組和TAPP 組均無復發。 結論腹腔鏡腹股溝疝修補術安全可行，根據醫師經驗選擇不同術式可取得良好效果。

[關鍵詞] 腹股溝疝；腹腔鏡；疝修補術

[中圖分類號] R656.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）05-0141-03

隨著腹腔鏡在臨床中日益廣泛應用，腹腔鏡腹股溝疝修補術逐漸成熟，其優越性引起大家重視。在眾多腹腔鏡腹股溝疝修補術中，TAPP（transabdominal preperitoneal repair）和TEP（totally extraperitonealhernia repair）已成為金標準術式[1]，TAPP和TEP 具有切口小、疼痛輕、恢復正常活動時間早、復發率和并發癥減少等優點。現回顧分析2009 年1月～2010年6月我院34例腹腔鏡腹股溝疝修補術的資料并對比分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

TAPP 組：21例，全部為單側。TEP 組：13例，全部為單側。34例手術，除2例中轉TAPP外，其余均順利完成。隨機原則選擇病例，兩組資料具有可比性，無統計學差異（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 手術方法

采用氣管插管全身麻醉。① TAPP[2]：全麻成功后，沿臍上緣作弧形切口，切開皮膚插入氣腹針，建立氣腹，壓力為 13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），再置入10 mm Trocar，30°視角腹腔鏡置入腹腔，在腹腔鏡直視下，分別平臍部腹直肌外緣處各置入一枚5 mm Trocar。沿疝環上緣4 cm 處切開腹膜，分離腹膜，完整顯露肌恥骨孔，使精索腹壁化，內至恥骨結節，外至髂前上棘，下至髂恥束下5 cm處，上至髂恥束上5 cm，暴露輸精管以及相應血管。3D補片完全覆蓋肌恥骨孔，隨后2-0普利林線縫合腹膜，觀察無腹膜破裂，結束手術。②TEP[3]：全麻成功后，沿臍下緣1 cm處做長約1.2 cm 橫形切口，分離腹白線達腹直肌后鞘，用手分離后鞘的間隙，然后插入10 mm 套管，導入腹腔鏡，用腹腔鏡的鏡頭向患側推剝，以擴大間隙，在臍與恥骨連線上、下1/3 處各置入一直徑5 mm Trocar，繼續推剝擴大間隙，直到半月線以下的腹膜外間隙，內側達恥骨聯合，外側達髂前上棘，找到疝囊，予仔細分離，使精索腹壁化，充分暴露恥骨肌孔，見創面無活動性出血，予以放置通用3D補片，放置滿意后逐步放氣。經臍部切口進腹腔，觀察手術野，補片平整，無腹膜破裂，無血腫，結束手術。

1.3 觀察指標

手術中：手術時間；出血量。手術后：下床活動時間；肛門排氣時間；術后住院時間；遠期并發癥（>3個月）；近期并發癥（<2周）。

1.4 統計學方法

使用SPSS13.0 軟件包進行統計分析，計量資料數據以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以頻數n表示，采用χ2 檢驗（Fishers exact test）。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

34例手術全部順利完成。兩組間術中出血量、肛門排氣時間、住院時間無統計學意義（P均>0.05），TAPP組的手術時間、術后下床活動時間高于TEP 組（P均<0.05），TEP組近期并發癥與TAPP組無差異（P>0.05）。隨訪期內TEP 和TAPP 均無復發。兩組共3 例出現異物感，隨著時間推移有所好轉，出現5 例血清腫，2例自行吸收，3例2周后經穿刺抽吸后痊愈，TEP組出現1例切口感染，經積極換藥，2周后痊愈。平均隨訪16 個月（8～24個月），兩組均無復發，見表2、3。

表2 兩組患者術后資料（x±s）

表3 兩組患者術后近期并發癥

3 討論

腹股溝疝是外科常見病，腹腔鏡手術具有腹腔干擾小、切口小、恢復快等優點，故腹腔鏡下腹股溝疝手術也逐漸開展應用。目前常見手術方式有IPOM、TEP、TAPP。IPOM（intraperitoneal onlay mesh）術式簡單，但補片較昂貴、固定方式麻煩，不作為首選手術方式。目前報道腹腔鏡下腹股溝疝修補術中術者大多采用TEP 和TAPP 術式。TAPP和TEP兩種術式原理相同，但路徑不同，各有特點。這兩種手術方式為腹腔鏡腹股溝疝治療的金標準術式。本文總結手術體會如下。

隨著我國衛生事業的發展，腹股溝疝患者目前傾向老年化，老年人機能下降，往往伴有許多內科疾病，如高血壓、糖尿病、肺心病等，且疝囊較大，而腹腔鏡手術需全身麻醉，這對腹腔鏡手術的開展帶來不利因素。我院積極開展腹股溝疝個體化治療，對全麻不能耐受的患者，予局麻手術治療[4]。術前充分評估對腹腔鏡手術開展十分重要，對于有下腹部手術史者，腹腔鏡手術并非絕對手術禁忌證，可先行腹腔鏡探查，的確粘連嚴重，無法行腹膜前分離，才考慮行開放手術。兩組病例中，我們有1例為滑動性疝，雖然疝囊暴露差，但腹膜前分離較容易，所以仍能順利完成手術。我們不能忽略二氧化碳吸收對老年人機體的影響，嚴重者術后會出現心功能衰竭，對二氧化碳壓力明顯增高的患者，術中與麻醉師緊密配合，適當降低氣腹壓，同時復蘇時延長純氧吸入時間，以降低二氧化碳的吸收。本文有1例出現心功能衰竭，予機械呼吸支持后搶救后痊愈，給我們留有深刻的經驗教訓。

國內外文獻報道均認為TAPP和TEP手術成功的關鍵在于合理選擇患者和醫生的手術技巧。術前經科室病例討論，制定合理的個體化手術方案。術前討論既可規避手術風險，又能提高科室整體診療水平，應積極開展。兩種手術方式的學習時間較開腹手術長，手術開展初期，最好選擇病史較短、初發疝、疝囊小、無下腹部手術史的患者，當然，對恥骨肌孔解剖需十分熟悉，否則，容易發生精索橫斷。TAPP相對簡單，但腹膜縫合有一定的困難。TEP空間小，操作相對困難。本文認為首先應開展TAPP，其優點在于進入腹腔后可完整地探查腹腔，明確疝的位置、有無疝內容物、是否滑動性疝等復雜性因素，分離疝囊可內外兼顧，防止精索、血管等重要臟器損傷，手術相當安全，而縫合腹膜要求低，無需精確縫合，只要腹膜關閉，防止補片與小腸粘連，縫合腹膜的時間往往決定了手術時間，只能依靠熟能生巧，兩組病例中TAPP比TEP手術時間長，可能與縫合腹膜不熟練有關，只要術者操作技術熟練、解剖熟悉并積累了一定經驗，就可在有經驗的醫師指導下開展此類手術。TAP避免了腹膜縫合，但對疝囊總體情況缺乏了解，術中存在安全隱患，需有一定的手術經驗，建議關腹前進腹腔觀察手術情況，增加手術安全性。

兩組手術均采用法國通用公司非編織立體定位補片，法國通用ASPIDE疝補片主要優點是：系非編織技術，具有防皺縮，組織相容性好，12 d能完全長入，柔軟性好，異物感小，且不分層，不產生毛邊，術后患者舒適度好，更為重要的是補片上有定位觀察孔，容易達到手術要求，但因為補片較軟，邊緣展平相對困難，唯一的方法將空間游離的足夠大，讓補片展平游刃有余。對于腹股溝直疝，許多學者建議恥骨上槍釘固定，但經濟費用明顯增加，本文認為對于腹股溝直疝，可將補片偏向正中，對于大疝囊，利用切口疝修補的經驗，可將補片用普利林線懸吊固定于皮下，防止補片移位，以免疝復發。筆者曾使用過巴德3D補片，其結構定型，有一定硬度，容易展平，但經10 mm鞘管放入補片時，需卷得相當整齊，否則有一定難度。目前有自粘性補片，可使補片平整固定，減少補片移位，也可減少槍釘固定引起的慢性疼痛，值得推廣。

本文認為兩種手術方式應當靈活應用，手術技巧不斷改善。我們認為在TAPP和TEP手術中需注意以下幾點：①要充分游離恥骨肌孔，暴露恥骨結節、髂恥束等，補片放置不能蜷曲。②補片要足夠大，根據疝缺損大小修剪補片，一般要使補片超過內環邊緣5 cm以上。③縫合固定應位于髂恥束以上，髂恥束以下有生殖股神經、髂外血管、閉孔血管等重要組織、臟器通過，槍釘固定容易引起大出血、神經性疼痛等。④分離斜疝疝囊時，應采取高位分離原則，此處不易粘連，容易游離輸精管、精索血管，對較大疝囊，可高位結扎后遠端離斷。國外學者更傾向于TEP術，因為TAPP 需進入腹腔，和其它腹腔鏡手術一樣，有內臟損傷、戳孔疝等腹腔內并發癥的報道，這是不贊成TAPP 的一個主要原因[5]，朱加等[6]報告指出TAPP手術時間比TEP要長，有統計學差異。本組資料顯示兩組間術中出血量、下床活動時間、住院天數無統計學意義（P均>0.05），TAPP組的手術時間、術后下床活動時間高于TEP 組（P均<0.05），TEP組并發癥與TAPP組無差異（P>0.05）。TAPP手術需要進入腹腔，對腹腔有一定的干擾，讓患者引起不適，影響下床時間。TAPP手術時間長的原因：一是TAPP為早期手術采取的方案，對恥骨肌孔解剖不熟悉。二是手術需關閉腹膜，需要熟練后才能縮短手術時間，在關閉腹膜手術技巧上，我們不斷改善，最終選擇2-0普利林線連續來回縫合和體外打結方式，因為普利林線為滑線，容易拉緊關閉腹膜，體外打結簡單方便，為手術節省了時間。筆者認為TAPP比TEP相對容易掌握，因為腹腔空間較大，暴露好，操作方便，術中仔細操作，一般能順利完成手術，同時可觀察雙側腹股溝結構，以便發現隱匿性腹股溝疝，所以在腹腔鏡下疝手術初期，應當選擇TAPP，后期可逐漸開展TEP，當TEP手術遇到困難時，可及時中轉TAPP。TEP建立氣腹較為復雜，切開腹直肌前鞘，在腹直肌后方進入腹膜前間隙，整個操作像“三明治”一樣在腹橫筋膜和腹膜之間進行，如果腹膜分破，操作空間更加狹小，可能要改TAPP。張善忠[7]報道指出用改良TAPP術治療成人腹股溝疝，筆者認為這種方法在操作技巧上可值得借鑒。其方法要點是先將內環口縫合關閉，再于腹膜前注入二氧化碳氣體，使腹膜前間隙便于分離，將縫合后內環口近端剪開后分離腹膜前間隙，這就避免了精索的低位分離，減少精索損傷和出血，手術變得簡單容易。

本研究34例手術遠期隨訪無復發病例，慢性疼痛未發生。腹股溝疝術后出現感染和慢性疼痛是相當棘手的問題。切口感染為疝修補術嚴重并發癥，經過長期的換藥，不能治愈，需取出補片，其可導致醫療糾紛。慢性疼痛往往原因不能明確，通過口服止痛藥物、神經局部封閉止痛治療等保守治療，僅使小部分患者癥狀緩解，部分患者取出槍釘后可使疼痛消失，而很多人未能緩解癥狀，最終取出補片。TEP組中有1例術后臍部切口感染，位置比較表淺，經換藥2周后愈合，考慮為臍部藏污所致，故以后我們加強術前臍部清潔，同時皮膚消毒后貼上保護膜，加強無菌觀念，未有此類事件發生。其余并發癥較輕微，對癥處理后，均痊愈。本組中最多的并發癥為血清腫，共有5例，其中2例自行吸收，3例需反復抽吸治愈。筆者體會手術中需仔細操作，嚴格止血，可減少疝囊的積液，其大多數為血清腫，一般10 d左右可逐漸消失，否則需反復細針穿刺吸引，但需嚴格無菌操作，以免感染。1例血腫患者術后壓迫止血，2周后機化為小腫塊。5例異物感患者不影響日常生活，未行任何處理。本組病例中未出現慢性疼痛，可能與較少固定有關。目前泰科公司推出的自粘性補片，不需要固定，在理論上減少了疼痛發生，可值得進一步臨床證實。另有較少的并發癥為戳孔疝，往往發生于臍部切口，可能與患者自身組織愈合能力、切口縫合有關，需行補片修補治愈。

總上，TEP與TAPP術對于腹股溝疝修補都是安全可行的。術前經科室病例討論，制定合理的個體化手術方案。根據醫師的手術經驗選擇TEP或TAPP，術中靈活應用，TAPP較簡單、安全，適合初選者，處理難復性疝、滑疝、嵌頓疝有較大優勢，TEP適合有一定手術經驗的醫師，熟練后可使手術簡單化。在基層醫院，本文建議先行TAPP手術，手術簡單，相對開放手術，疼痛又輕，值得推廣。

[參考文獻]

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[5] 劉忠誠，徐建，張晨輝，等. 腹腔鏡完全腹膜外疝修補術手術技巧與并發癥防治的研究[J]. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2008，2（1）：65-68.

[6] 朱加，孫冬林. TAPP和TEP兩種疝修補術治療腹股溝疝的對照研究[J]. 中國現代醫藥雜志，2010，12（10）： 92-94.

[7] 張善忠，周毅，劉岑，等. 成人腹股溝疝改良TAPP術80例臨床分析[J]. 江西醫藥，2012，47（12）：1064-1066.

（收稿日期：2013-08-22）