高滲氯化鈉和胰島素對多發性創傷的早期復蘇臨床分析

葉安　石斌

[摘要] 目的 探討高滲氯化鈉和胰島素在多發傷救治中的作用。 方法 對我院2011年1月～2012年9月接診的86例嚴重多發傷患者進行補充高滲氯化鈉和胰島素的治療（為治療組），治療效果與2009年5月～2012年12月接診的92例接受常規治療的嚴重多發傷患者（為對照組）的治療效果相比。 結果 治療組患者血壓上升時間、心率下降時間、尿量增加時間均明顯短于對照組（P < 0.05），患者血清C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）在治療5d后明顯下降（P < 0.05），腫瘤壞死因子（TNF-α）治療24h后明顯下降，且5d后下降更明顯，均明顯低于對照組患者水平（P < 0.05），治療組病死率明顯降低（P < 0.05）。 結論 給嚴重多發傷患者輸注高滲氯化鈉和胰島素有益于患者早期復蘇，降低患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平，并降低患者病死率。

[關鍵詞] 高滲氯化鈉；胰島素；多發傷；休克

[中圖分類號] R641 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）05-0153-04

隨著科技和經濟的不斷進步，交通業也得到了很大的發展，創傷的發生率呈快速上升趨勢。在西方發達國家，創傷、腫瘤和心血管疾病并列為人類健康的三大殺手，在我國創傷患者也正以較高的速度上升，患者以青壯年為主，給社會和家庭造成沉重的經濟負擔[1-3]。多發性創傷的發生部位和組合情況各不相同，傷情大多都很嚴重，休克發生率高，易發生感染和臟器功能紊亂，死亡率較高[4]。多發性創傷的大部分患者合并失血性休克，休克后機體由于循環血量大幅的下降，造成組織器官灌注不足，引起器官缺血缺氧，嚴重者可導致多器官衰竭，危及患者的生命健康，所以在傷后早期對患者進行有效復蘇可以降低死亡率。休克發生后患者心率加快、血壓下降及尿量減少，此情況繼續發展會給患者帶來不可逆轉的損傷。高滲氯化鈉能夠有效提高血漿晶體滲透壓，促使積存在組織內的液體吸收入血，起到增加循環血量，進而升高血壓、降低心率及增加尿量的作用，阻止休克進一步發展。在嚴重的創傷應激下患者的糖代謝會出現變化，致使發生應激性高血糖，增加危重患者的死亡率。在創傷發生后早期應用胰島素控制血糖水平可有效降低患者血清炎癥介質水平，避免引發全身的炎癥反應綜合征。本院應用高滲氯化鈉和胰島素治療多發性創傷取得了很好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

治療組為我院2011年1月～2012年9月接診的所有多發傷患者中的86例，其中男47例，女39例，年齡20～48歲，平均（35.12±4.08）歲；創傷原因為車禍傷53例，鈍器傷21例，刀傷6例，墜落傷3例，擠壓傷3例；所有患者均為多發性創傷，其中2個部位受傷者49例，3個部位受傷者30例，4個及4個以上部位受傷者7例；創傷嚴重度評分（injury severity score，ISS）平均（19.01±3.03）分，血糖平均（9.18±1.31）mmol/L。對照組為我院2009年5月～2012年12月接診的所有多發傷患者中的92例，其中男68例，女24例，年齡21～46歲，平均（33.15±5.54）歲；創傷原因為車禍傷59例，鈍器傷22例，刀傷9例，墜落傷1例，擠壓傷1例；所有患者均為多發性創傷，其中2個部位受傷者52例，3個部位受傷者31例，4個及4個以上部位受傷者9例；ISS評分平均（18.59±3.22）分，血糖平均（9.22±1.05）mmol/L。患者在入院時均發現有心率加快、血壓下降及尿量減少的情況。排除標準：年齡<18歲或是>65歲者；ISS評分<16分者；傷前合并有嚴重的器質性疾病；入院前已死亡或是入院后很快死亡者；入院后診斷為腦死亡者；傷前合并有糖尿病者；傷前3周內未服用影響血糖水平的藥物。

1.2 治療方法

所有患者入院后立即對傷情進行快速評估并給予相關影像學檢查，通暢患者呼吸道，建立靜脈通道，于急救室內行血流動力學監測，有效止血后給予常規抗休克、抗感染處理，針對患者的具體病情給予胸腔閉式引流、腹腔引流等。在此基礎上另外給予治療組患者高滲氯化鈉和胰島素治療：7.5%氯化鈉50 mL在5 min中內輸入，20 min后可重復用藥，但用藥總量不得超過200 mL；普通胰島素40 IU加入到生理鹽水中制成混合液40 mL，用靜脈泵持續給藥，密切觀測患者血糖水平，使患者血糖水平保持在（4.5～7.0）mmol/L。兩組患者在維持水電解、酸堿平衡等方面的治療一致。

1.3 觀察指標

給予治療后觀察患者并記錄血壓上升的時間、心率下降的時間、尿量增加的時間，24 h后和5 d后兩組患者血清CRP、IL-6和TNF-α的水平，并進行患者病死率的比較。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS16.0統計學軟件進行分析，計量數據用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P < 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者在年齡、性別、創傷原因、受傷嚴重程度及血糖水平等方面的差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者早期復蘇的比較

在經過高滲氯化鈉的治療后治療組患者的血壓上升時間、心率下降時間以及尿量增加時間均比對照組患者明顯減少（P < 0.05），由此可知治療組患者早期復蘇明顯早于對照組患者。見表2。

表2 兩組患者早期復蘇的比較（x±s，min）

2.3 兩組患者治療前、24h后及5d后血清CRP、IL-6和TNF-α水平比較

創傷后所有患者由于應激反應CRP、IL-6和TNF-α三者水平均高于正常值，在應用胰島素治療后這三者的水平均有所下降，但24 h后的測量結果顯示，治療組和對照組在CRP和IL-6的下降程度上差異不大（P > 0.05），而治療組TNF-α下降明顯（P < 0.05），在5 d后的測量結果中治療組三者血清水平均明顯低于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者病死率的比較

在經過高滲氯化鈉和胰島素治療的治療組中有11例患者死亡，病死率為12.79%，而對照組有18例患者死亡，病死率為19.56%，兩者相比治療組明顯低于對照組，且差異有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

隨著交通事業和建筑業的不斷發展，近幾年多發傷的致傷原因多為車禍和高空墜落傷，由于打架斗毆所致的鈍器傷也有增多趨勢，多發傷的患者以青壯年為主，閉合傷與開放性損傷單獨存在或是合并存在，一般傷情較為嚴重，而且由于創傷較為嚴重，加上應激所造成的機體免疫和內分泌系統發生紊亂，同時機體內毒素釋放，造成機體內細胞內外環境嚴重紊亂，極易使患者發生全身炎癥反應綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）及多器官功能衰竭（MOF）。因此對這類患者的救治較為困難，常會造成患者死亡，致使多發性創傷患者的死亡率居高不下。創傷后1 h成為“黃金1 h”，這個階段給予患者積極有效的治療可明顯降低死亡率[5-8]。且近年來，臨床上有大量關于多發性創傷救治的相關研究，對多發性創傷并發休克的本質的認識有了很大的提高，隨之出現的治療方案也在逐步改進，不斷提高對這類患者的治療效果。

失血性休克的本質是循環血量降低、組織器官供氧不足，造成組織器官損傷，因此快速增加循環血量，改善機體器官灌注是救治失血性休克應該遵守的基本原則。高滲氯化鈉注射液可提高血漿滲透壓，不僅能夠使血壓較快上升還可以改善微循環的灌注[9-11]。在休克早期應用可以利用本身的高滲提高患者血液晶體滲透壓，動員機體組織間隙內積存的儲備液體，使其從組織內被吸收進入循環，從而迅速增加血容量，改善各組織器官的缺血缺氧狀態。在休克后由于腦組織灌注減少，腦細胞缺血缺氧導致水腫，并最終導致患者出現顱內壓上升，從而出現更為嚴重的情況，輸注高滲氯化鈉后提高了腦部血管內的晶體滲透壓，能夠吸收腦組織間隙的水分，可以防止和治療腦水腫，降低顱內壓。高滲氯化鈉溶液也可以通過增加循環血量增加腦組織供氧，這樣也可以減輕腦水腫的程度。Grote等[12]的研究也表明，高滲氯化鈉可降低腦損傷患者的顱內壓，防止繼發于休克之后的顱內壓升高。在動物實驗中發現，發生失血性休克的動物在輸注高滲氯化鈉溶液后，體內中性粒細胞的氧化分解和附著等作用均會受到抑制，這樣一來就會大大減輕由休克造成的組織損傷，這樣不僅能夠降低實驗動物的死亡率，還可以減少動物發生并發癥的幾率，并促進其恢復健康。心率上升、血壓下降及尿量減少是患者出現失血性休克的重要表現，也是觀測休克嚴重程度及救治是否有效的重要指標。在本研究我們可以發現，治療組患者在輸注高滲氯化鈉注射液后縮短了患者血壓上升時間、心率下降時間及尿量增加時間，對患者的早期復蘇起到了積極的作用。有報道稱輸注高滲氯化鈉溶液有引起機體再出血甚至是大出血的不良反應，但這種不良反應通常是在未對患者進行充分止血就應用高滲氯化鈉注射液的情況下出現，因此這種不良反應是可以避免的。有研究指出對于傷后輸注晶體液的時間要把握好，在有效控制出血前應限制晶體液[13]。在治療組的86例患者中均未出現這種情況。

多發傷創傷后由于受到強烈的刺激而發生應激反應，連同傷后產生的壞死組織和細胞，以及凝血系統激活后的產物共同刺激炎癥細胞，使其分泌大量的炎癥介質，如IL-6及TNF-α等，這些介質一旦釋放入血將產生嚴重的炎癥反應，如果炎癥得不到有效地控制，將發展為多器官功能障礙綜合征，威脅患者生命。機體遭遇嚴重創傷后出現的高分解代謝和胰島素抵抗，屬于機體應激反應及自身防御反應的一部分，它能最大限度地提供組織修復和炎癥細胞使用的代謝產物，并滿足器官蛋白質合成的需要[14-17]。應激性高血糖是由于高分解產生過多葡萄糖及胰島素抵抗共同作用導致的，是嚴重的多發性創傷患者常會出現的應激反應之一，屬于機體的自我保護機制，而一旦血糖上升至機體所能調控的水平，將會使患者的炎癥反應被放大，極有可能誘發更為嚴重的感染，對患者的病情十分不利，而且還可能增加免疫抑制的程度，使患者死亡率大大上升。因此應激性高血糖與患者的預后有十分密切的關系，入院血糖越高患者的傷情越重，預后也越差。而且患者的血糖水平上升，會導致機體分解代謝增加，影響患者傷口的愈合，加重病情。胰島素是目前公認的降低血糖水平的最為有效的藥物，且對機體安全、無副作用，而且胰島素本身還具有促進骨骼肌蛋白合成的作用，有利于休克患者的恢復。除此之外，胰島素還具有抗炎作用，能夠抑制TNF-α等細胞因子的活性，減輕炎癥反應。因而在患者入院后給予適宜劑量的胰島素降低血糖水平，可有效控制炎癥的過度放大，如本研究中，在應用胰島素治療后患者血清中的CRP、IL-6和TNF-α水平顯著下降。此外還有研究表明，胰島素可能是通過降低循環中促炎介質和增加抗炎介質兩條途徑發揮抗炎作用的[18]。所以給予嚴重創傷患者胰島素治療可有效降低患者病死率。但是在給患者輸注胰島素時必須防止低血糖的發生，因為嚴重的低血糖會造成機體神經系統的損害，嚴重者可致使患者死亡。在本研究中，治療組患者在應用胰島素后均未出現低血糖，但應用胰島素是否會增加患者出現低血糖的幾率仍然需要大量的相關研究進行進一步的驗證。

綜上可知，高滲氯化鈉可以有效增加循環血量，增加組織器官灌注和供氧，阻止休克的進一步發展，而胰島素可以降低患者炎癥反應程度，有利于傷情好轉，兩者應用于休克患者不僅能夠幫助其早期復蘇還能避免病情發展，降低患者死亡率，對多發性創傷患者的治療效果確切。在對嚴重多發傷伴休克的患者進行治療時，除早期復蘇和抗炎外還應積極糾正凝血功能紊亂，有益于改善患者的預后。參附注射液有助于調節凝血和纖溶系統的平衡，在一定程度上改善預后，可在臨床上推廣使用[19，20]。

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（收稿日期：2013-07-17）