連續性血液凈化對重癥膿毒癥炎癥和營養狀況的影響

黎婉明 翁 利

1.廣東省佛山市第二人醫院，廣東佛山528000；2.廣州市第一人民醫院，廣東廣州510180

連續性血液凈化對重癥膿毒癥炎癥和營養狀況的影響

黎婉明1翁 利2

1.廣東省佛山市第二人醫院，廣東佛山528000；2.廣州市第一人民醫院，廣東廣州510180

目的探討連續性血液凈化對重癥膿毒癥患者炎癥和營養狀況的影響。方法選取佛山市第二人民醫院2010年7月～2013年7月收治的重癥膿毒癥患者42例，將其分為對照組和研究組，對照組采用常規治療，研究組在此基礎上行連續性血液凈化（CBP）治療，比較兩組患者臨床轉歸、治療前后APACHE-Ⅱ評分、炎癥指標及各項營養指標的變化。結果與對照組進行比較，研究組患者ICU住院時間更短，病死率及多器官功能障礙綜合征（MODS）發生率更低；研究組APACHE-Ⅱ評分改善情況明顯優于對照組；治療2周后研究組患者腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平下降為（0.36±0.04）ng/dL，C反應蛋白（CRP）下降為（7.59±4.21）mg/L，對照組TNF-α水平上升為（1.12±0.10）ng/dL，CRP水平下降為（12.01±5.61）mg/L；研究組前白蛋白上升為（134.68±21.98）mg/L，胰島素樣生長因子1（IGF-1）上升為（2.46±0.36）μg/L；對照組前白蛋白下降為（103.25±12.36）mg/L，IGF-1下降為（1.31±0.2）μg/L，兩組各指標比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。結論CBP可更好地緩解重癥膿毒癥患者炎癥反應，改善患者營養狀況。

連續性血液凈化；膿毒癥；營養狀況

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS），常見于嚴重燒傷、多發傷和大手術后患者，可誘發休克和多器官功能障礙綜合征（MODS）[1]，并發器官功能衰竭時稱為重癥膿毒癥，重癥監護室中半數以上的死亡是由重癥膿毒癥及相關膿毒癥休克、MODS引起。膿毒癥的發病機制目前尚未完全闡明，疾病的治療除常規治療、糖皮質激素、抗凝治療及抗炎性介質藥物治療外，血液凈化也得到了廣泛的重視，近年來有研究認為連續性血液凈化（CBP）可通過非選擇性清除炎癥介質和毒素因子而發揮療效，為進一步探討CBP對重癥膿毒癥患者的臨床效果，特選取佛山市第二人民醫院2010年7月～2013年7月收治的重癥膿毒癥患者42例作為研究對象，研究CBP對重癥膿毒癥患者炎癥和營養狀況的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例患者均為重癥膿毒癥患者，所有患者均符合2001年美國胸科系會及危重癥病學會（ACCP/SCCM）推薦的診斷標準[2]，排除妊娠及哺乳者、嚴重活動出血者、長期使用免疫抑制劑及免疫功能低下者，以及其他不適于本次研究者，42例患者中男29例，女13例；年齡24～79歲，平均（52.3±4.3）歲；原發疾病：外科手術后繼發感染12例，嚴重肺部感染20例，急性胰腺炎4例，多發傷4例，化膿性膽管炎2例。將42例患者分為對照組和研究組，對照組19例，男14例，女5例，年齡24～77歲，平均（51.7±3.8）歲；研究組23例，男15例，女8例，年齡27～79歲，平均（52.7± 4.2）歲，兩組患者基本資料進行比較，年齡、性別、病情各方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

按照《膿毒癥治療指南》[3]所有患者均在重癥加強護理病房（ICU）給予常規支持治療，包括呼吸功能支持、營養支持、液體血管活性藥物抗休克、抗感染、吸氧等，積極治療原發病，支持與維護主要臟器或系統功能。研究組進入ICU室后8 h內在此基礎上行CBP治療：使用美國Baxter ACCURRA血液凈化機，GAMBRO濾器，采用前稀釋連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），按南京軍區南京總醫院配方配置置換液，結合患者具體情況進行調整，以前稀釋方式輸入，血流量100～200mL/min，每日治療8～24 h不等；首劑20～30 U/kg，維持量750～1500 U/h低分子肝素抗凝或無肝素治療。

1.3 觀察指標

以急性生理與慢性健康評分（APACHE-Ⅱ）[4]評價治療前后患者病情；比較兩組患者ICU住院時間、患者MODS發生率及病死率；記錄治療前和治療1、2周后血漿白蛋白、前白蛋白及轉鐵蛋白水平，以免疫比濁發測定血漿C反應蛋白（CRP）水平（試劑盒上海太陽生物技術公司）；采用酶聯免疫吸附雙抗體夾心法（ELISA）采血檢驗胰島素樣生長因子（IGF-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）濃度，比較治療前后及治療后兩組患者間以上各指標的變化情況。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 20.0對所得數據進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床轉歸比較

研究組23例患者ICU住院時間4～22 d，平均（9.1±2.3）d，17例患者存活，6例患者死亡，患者病死率為26.09%，4例患者發生MODS，MODS發生率為17.39%；對照組21例患者ICU住院時間5～33 d，平均（18.2±3.4）d，12例患者存活，9例患者死亡，患者病死率為42.86%，6例患者發生MODS，MODS發生率為28.57%，兩組患者ICU住院時間、病死率及MODS發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評分比較

治療24、48、72 h后研究組患者APACHE-Ⅱ評分均較治療前有顯著改善（P＜0.05），對照組患者治療前后無明顯改善（P＞0.05）；兩組進行比較，研究組患者APACHE-Ⅱ評分改善情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評分比較（分，±s）

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2.3 兩組治療前后TNF-α及CRP水平比較

治療前后兩組患者炎癥指標進行比較，研究組患者TNF-α及CRP水平有明顯改善（P＜0.05），對照組無顯著變化（P＞0.05）；與對照組進行比較，研究組患者治療1周及2周后患者TNF-α及CRP水平改善更為顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后TNF-α及CRP水平比較（±s）

表2 兩組治療前后TNF-α及CRP水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05；TNF-α；腫瘤壞死因子-α；CRP：C反應蛋白

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2.4 兩組各項營養指標比較

與治療前進行比較，治療2周后研究組患者白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白及IGF-1各項營養治療均有明顯改善（P＜0.05），對照組患者各項指標無顯著變化（P＞0.05）；兩組治療后進行比較，研究組患者治療兩周后白蛋白、前白蛋白、IGF改善情況均顯著優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組各項營養指標比較（s）

表3 兩組各項營養指標比較（s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05；IGF-1：胰島素樣生長因子-1

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3 討論

膿毒癥是指各種致病微生物或其毒素存在于血液或組織中引起的機體對感染的一種全身性炎癥反應，疾病病情兇險，病死率高，據國外流行病學調查顯示，膿毒癥的病死率已超過心肌梗死，有資料顯示膿毒癥的病死率高達30%～70%，嚴重威脅著人類生命健康。膿毒癥的發病機制較為復雜，涉及到凝血功能、纖維、炎性反應、免疫、神經調節、內分泌調節等多個方面，其根本病因目前尚未闡明，已有的研究認為，其發病是由于促炎介質過度釋放所致，TNF-α等某些細胞因子在膿毒癥發生發展中也可能發揮著重要的作用。膿毒癥早期主要表現為炎癥反應，在治療過程中應積極阻斷炎癥介質損傷組織器官，改善血供，以防止患者發生MODS和血源性休克[5]。

CBP是近年來開展并發展起來的一種新的血液凈化技術，是借助血液凈化機緩慢、持續、等滲、全面清除體內或外源性有害物質的一種治療方式[6]，其清除過程是緩慢、連續的，血流動力更穩定，清除的效果更好，目前已有臨床研究表明其在各種炎性介質及中中分子細胞清除方面也有著顯著的優勢[7]，可有效地改善ICU中MODS患者體內水電解質紊亂，維持生理平衡，為患者的救治提供良好基礎[8]。

隨著CBP理論認識上的發展，這一血液凈化技術被應用于重癥膿毒癥治療中，既往有研究發現，CBP治療重癥膿毒癥可通過清除炎癥介質起到較好的效果[9]，但由于國內目前關于CBP治療重癥膿毒癥的臨床研究報道尚不多，其能否真正有效改善患者炎癥尚存在著一定的爭議，國外研究發現，血液中炎癥因子水平與膿毒癥患者病情嚴重程度及預后有著密切的關系[10]，CRP與全身炎癥反應程度呈正相關，可用于病情評估和判斷[11]，從本次研究的結果來看，采用CBP治療的研究組患者CRP水平比起治療前有明顯下降，表明過度的炎癥免疫得以應答，同時患者血漿TNF-α水平也明顯下降，證實了CBP可較為有效地清除患者機體內炎癥介質，抑制患者炎癥反應。

以往的研究發現，絕大多數的重癥膿毒癥患者均可出現營養不良、低蛋白血癥、高代謝狀態等，是導致重癥膿毒癥患者病死率高，發生休克后難以糾正的關鍵因素，因而維持患者良好的營養狀態是避免病情進一步惡化的重要手段。以往有研究認為重癥膿毒癥患者前白蛋白及IGF-1在反映機體的營養狀況時更為敏感，從此次研究結果來看，CBP治療的研究組患者治療后前白蛋白及IGF-1水平得到明顯提高，改善程度明顯優于對照組（P＜0.05），白蛋白和轉鐵蛋白也有明顯提高（P＜0.05），表明CBP可較好地改善患者營養狀況，提高患者免疫力。同時，與對照組進行比較，研究組患者MODS發生率及病死率也顯著更低，患者ICU住院時間更短。

綜上所述，CBP治療重癥膿毒癥可有效地清除患者體內炎癥介質，抑制炎癥反應，改善患者有營養狀況，縮短患者ICU住院時間，降低MODS發生率及患者病死率，有顯著的臨床推廣應用價值。

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Effect of continuous blood purification of inflammatory and nutritional status for severe sepsis

LIWanming1WENG Li2
1.The Second People's Hospital of Foshan City,Guangdong Province,Foshan 528000,China;2.the First People's Hospital of Guangzhou City,Guangdong Province,Guangzhou 510180,China

Objective To investigate the effect of continuous blood purification on inflammatory and nutritional status in patients with sepsis.M ethods 42 patients with severe sepsis of the Second People's Hospital of Foshan City from July 2010 to July 2013 were divided into study group and control group,the control group was given conventional therapy,study group was increased CBP,the clinical outcome of APACHE-Ⅱscore,inflammatory index and the nutritional index between the two groups before and after treatmentwere compared.Results Compared with control group,the patients in study group had shorter hospital stay in ICU and lower mortality and the incidence rate of MODS;APACHE-Ⅱscore in research group was significantly higher than control group;after 2 weeks of treatment,TNF-αlevel of study group decreased to(0.36±0.04)ng/dL,CRP decreased to(7.59±4.21)mg/L,in control group,TNF-αlevel increased to(1.12±0.10)ng/dL,CRP decreased to(12.01±5.61)mg/L;the pre-albumin of study group increased to (134.68±21.98)mg/L,IGF-1 increased to(2.46±0.36)μg/L;the pre-albumin of control group decreased to(103.25± 12.36)mg/L,IGF-1 decreased to(1.31±0.2)μg/L,each index of the study group was significantly better than the control group(P＜0.05).Conclusion CBP can effectively relieve patients with severe sepsis inflammatory reaction,improve the nutritional status of the patients.

Continuous blood purification;Sepsis;Nutritional status

R572

A

1673-7210（2014）01（b）-0057-04

2013-10-11本文編輯：張瑜杰）

廣東省第五批科技計劃項目（編號2011-06）。