早期亞低溫對心肺復蘇患者預后的回顧性研究

謝文林 張允嶺

1.浙江省金華市中心醫院急診科，浙江金華321000；2.北京中醫藥大學東方醫院腦病一科，北京100078

早期亞低溫對心肺復蘇患者預后的回顧性研究

謝文林1張允嶺2

1.浙江省金華市中心醫院急診科，浙江金華321000；2.北京中醫藥大學東方醫院腦病一科，北京100078

目的探索早期亞低溫治療對心肺復蘇后患者預后的影響。方法回顧性分析浙江省金華市中心醫院急診科ICU自2008年1月～2013年1月心肺復蘇患者的病歷，評價早期亞低溫治療對患者神經功能恢復、住院生存率和出院總存活率及生活質量的影響。結果①亞低溫組28 d生存率與存活出院率分別為20.8%和17.0%；非早期亞低溫組均為8.0%。②復蘇后第7天時，亞低溫組格拉斯哥和神經功能評分分別為（9.1±2.3）分和（1.9± 0.4）分，非亞低溫組為（6.5±2.8）分和（3.5±0.6）分，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。③出院后24周，亞低溫組活動能力評分與生活質量評分為（73.3±10.6）分與（49.3±8.7）分，非亞低溫組為（58.3±9.8）分和（34.3±6.8）分，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論心肺復蘇后使用亞低溫治療可以促進神經功能的恢復，改善患者生活質量等遠期預后。

心肺復蘇；腦復蘇；亞低溫；神經功能狀況；生存率

心搏驟停（cardiac arrest，CA）是指由各種原因引起的心臟突然停止搏動或無效搏動，從而導致有心臟射血功能喪失和有效循環中止，引起全身組織細胞的嚴重缺血、缺氧及代謝功能障礙，若患者得不到及時有效搶救，可立即失去生命。心肺復蘇（CPR）是指對心跳呼吸驟停的急癥危重患者利用外界支持，幫助其恢復心臟泵血功能及呼吸功能的搶救措施，即人工胸外按壓使心臟借助外力搏動形成有效循環，利用人工呼吸暫時代替自主呼吸。同時早期使用電除顫、電復律、血管活性藥物重新恢復自主循環的急救技術[1]。來自美國CRP數據庫的數據顯示，心肺復蘇后自主循環恢復者為47%，但存活出院率僅為18%，復蘇成功后病死率仍高達63%，且大部分患者復蘇成功后處于昏迷或不同程度神經功能障礙狀態，僅有20%～30%的復蘇后患者無神經功能受損且存活出院[2]。由此可見，腦復蘇和腦保護策略是影響患者復蘇后存活率及患者生存質量的關鍵。近年來，國內外學者針對缺腦復蘇及腦保護策略開展了大量研究，目前認為亞低溫是腦復蘇、腦保護最為有效的方法之一。本研究回顧性分析浙江省金華市中心醫院（以下簡稱“我院”）急診科ICU自2008年1月～2013年1月出現院內心跳呼吸驟停的患者345例，并根據其是否得到早期亞低溫治療進行分組，評價亞低溫治療對近期及遠期臨床指標及治療效果的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2008年1月～2013年1月我院出現的院內心跳呼吸驟停的患者。納入標準如下：①患者院內出現心跳呼吸驟停，且立即轉入ICU搶救者。②年齡18～70歲。③無基礎腦源性疾病及嚴重頭顱外傷。排除標準：①有重大胸腹部創傷，不適合胸外按壓者，如連枷胸、心臟破裂。②心包填塞或胸廓嚴重畸形。③心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉者及預期死亡患者，如癌癥終末期。④家屬要求放棄搶救并簽字者。⑤院外CPR患者因其復蘇質量和復蘇起始時間基線值不同，故不納入統計。若患者住院期間多次心跳呼吸驟停，則按第1次CPR數據統計計算。

1.2 心肺復蘇方法

①心跳呼吸驟停事件發生立即行胸外按壓。②無人工氣道者行氣管插管建立人工氣道，已行氣管插管或氣管切開患者皮球加壓給氧或機械通氣。③根據患者心電表現選擇性使用電除顫或電復律。④使用血管活性藥物，維持心跳和血壓。⑤積極糾正誘導心跳呼吸驟停的原發病及直接因素。⑥腦復蘇及復蘇后并發癥的治療。

1.3 亞低溫方法

①降溫方法：采用頭部冰帽+全身冰毯，并根據降溫效果，選擇性使用冬眠合劑（氯丙嗪50 mg，哌替啶100mg，異丙嗪50mg）及肌松劑（卡肌寧200～400mg），持續泵入，并根據體溫調整輸注速度。②溫度測量：測量每個患者肛溫、腋溫，設亞低溫開始時為0 h，以后每隔2 h測量并記錄1次溫度。③降溫的控制：3～5 h降至目標體溫。④目標溫度：中心體溫降至32～34℃。1.4心肺復蘇及腦復蘇成功的標準

①心肺復蘇成功標準：患者恢復自主心律及自主呼吸，大動脈搏動恢復，持續3 h以上。②腦復蘇成功標準：恢復自主意識，有自主眨眼，指令性動作，言語表達準確切題，格拉斯哥評分系統12～15分者。

1.5 觀察指標

①患者一般資料統計；②早期亞低溫組及非早期亞低溫組5 h時患者的實際腋溫和肛溫；③腦復蘇后格拉斯哥昏迷指數評分和神經功能評分（CPC）；④28 d存活率和出院時存活率；⑤出院后24周日常生活活動能力評分（MBI）和生活質量（QOL）評分。其中血乳酸水平由我院M78162血氣分析儀測定（P＜2.0 mmol/L），NSE采用時間免疫熒光法測定由我院檢驗科測定（正常值≤12.5μg/L）。

1.6 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；重復測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料比較

本研究共納入患者345例，年齡（56.3±9.9）歲。其中男201例，女144例。導致心跳呼吸驟停的原因心源性因素142例，呼吸衰竭44例，電解質紊亂42例，休克32例，多發傷28例，溺水18例，腦卒中13例，中毒12例，電擊8例，不明原因6例。其中3 h時心肺復蘇成功者78例，成功率為22.6%。3 h復蘇成功者中53例（67.9%）運用早期亞低溫治療，25例（32.1%）早期未使用亞低溫治療。兩組患者年齡、性別、心跳呼吸驟停原因、亞低溫開始前體溫等基線值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。心跳呼吸驟停最終存活出院人數僅為13例，總存活率為4.1%。

2.2 兩組5 h時實際腋溫及肛溫比較

53例早期運用亞低溫進行腦復蘇治療組的肛溫和腋溫分別是（33.3±0.6）℃和（32.9±0.7）℃，25例未使用早期亞低溫治療組肛溫和腋溫顯著高于前者，分別為（38.3±0.8）℃和（37.9±0.7）℃，采用兩獨立樣本t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 腦復蘇后格拉斯哥昏迷指數評分和CPC比較

腦復蘇后早期使用亞低溫組患者格拉斯哥昏迷指數評分在第1、3天與非早期使用亞低溫治療患者相比，差異無統計學意義（P＞0.05），但從復蘇第7天時開始，其分值開始高于早期未使用亞低溫組，兩組分值分別為（9.1±2.3）分和（6.5±2.8）分。腦復蘇后早期亞低溫組患者CPC在第1、3天與非早期亞低溫治療組相比無統計學差異，但從第7天起，CPC評分低于非亞低溫治療組，兩組分值分別為（1.9±0.4）分和（3.5±0.6）分。見表1、2。

表1 腦復蘇后兩組格拉斯昏迷評分（分，s）

注：與非早期亞低溫治療組比較，*P＜0.05

表2 腦復蘇后兩組神經功能評分（分，s）

注：與非早期亞低溫治療組比較，*P＜0.05

?

2.4 28 d存活率和出院存活率

28 d時，早期亞低溫組存活11例，存活率為20.8%；而非早期亞低溫組存活2例，存活率為8.0%。早期亞低溫組共9例存活出院，存活出院率為17.0%，而非早期亞低溫組共2例存活出院，存活出院率為8.0%。見表3。

表3 早期亞低溫組和非早期亞低溫組28 d存活率和存活出院率[n（%）]

2.5 出院后24周MBI和QOL評分

出院后24周電話隨訪資料顯示，早期亞低溫和非早期亞低溫組MBI分別為（73.3±10.6）分與（58.3± 9.8）分；兩組QOL評分分別為（49.3±8.7）分與（34.3± 6.8）分，即早期亞低溫治療組MBI評分和生活質量評分均高于非早期亞低溫治療組，兩組差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表4、5。

表4 出院后24周日常生活活動能力評分評分（分，±s）

表4 出院后24周日常生活活動能力評分評分（分，±s）

注：與非早期亞低溫治療組比較，*P＜0.05

早期亞低溫治療組非早期亞低溫治療組56.3±13.2 54.2±12.8 58.2±13.4 57.3±9.8 68.4±12.3*60.2±15.3 73.3±10.6*58.3±9.8組別復蘇后2周復蘇后8周復蘇后12周復蘇后24周

表5 出院后24周日常生活質量評分（分，±s）

表5 出院后24周日常生活質量評分（分，±s）

注：與非早期亞低溫治療組比較，*P＜0.05

早期亞低溫治療組非早期亞低溫治療組26.5±9.2 24.4±8.8 28.7±7.4 27.9±6.8 39.8±11.6*33.2±12.1 49.3±8.7*34.3±6.8組別復蘇后2周復蘇后8周復蘇后12周復蘇后24周

3 討論

心跳呼吸驟停一直是威脅人類生命的急性綜合證，盡管針對于心跳呼吸驟停的CPR技術已經日臻完善。但是復蘇患者的出院存活率卻始終很低，其一是因為經復蘇后能恢復自主循環的患者較少，其二是因為即使能夠暫時恢復自主循環者，大部分患者仍會死于并發癥及心跳呼吸驟停再發。幾乎所有的復蘇患者都有不同的缺血缺氧性腦病，而早期亞低溫是目前證明對復蘇患者腦保護腦復蘇最有效的方法之一。2010年心肺復蘇指南指出，對于院內、外室顫及心搏驟停患者實施心肺復蘇后血流動力學穩定者應及時予與亞低溫治療。而對于復蘇后存在血流動力學不穩定、難治性休克、嚴重出血傾向、惡性心律失常、低體溫等患者慎用亞低溫[3-5]。

心搏驟停誘發缺血缺氧性腦病及亞低溫的腦保護機制一直是國內外學者研究的熱點。目前認為包括以下幾點：①缺血缺氧后，腦神經元及神經膠質細胞對谷氨酸和天冬氨酸等興奮性氨基酸釋放增加，再攝取減少，過度積聚的興奮性氨基酸導致其受體途徑介導的Na+、Cl-、Ca2+離子內流，細胞內Ca2+超載等。②腦神經元內鈣超載可激活鈣依賴性磷脂酶A2、磷脂酶C、蛋白酶、核酸酶等，導致細胞損傷甚至細胞死亡。③缺血及缺血再灌注可導致大量氧自由基產生，損傷細胞膜、蛋白及核酸等靶分子。而亞低溫治療不僅可以起到降低細胞氧耗和代謝率，而且可以減少興奮性氨基酸的釋放，減少鈣超載及自由基的產生，保護神經元及神經膠質細胞。而本研究表明，早期亞低溫患者，反應全身缺血、缺氧導致代謝性酸中毒的指標動脈血乳酸水平較非早期亞低溫者并無明顯差異，但反應神經損傷的指標NSE卻顯著低于非早期亞低溫組。這提示亞低溫并未能改善全身性缺血、缺氧代謝，但卻可以改善腦組織代謝，保護神經元損傷[6-7]。不僅如此，本研究還發現，早期亞低溫可以改善心肺復蘇后的全身炎癥水平，而已有研究表明炎癥因子是介導繼發性腦損傷的重要因素。早期亞低溫則可降低炎癥而緩解炎癥因子介導腦損傷[8]。

盡管研究表明亞低溫對腦保護作用的效果已經確定，但降溫的最佳把溫度仍存在爭議。目前的臨床研究大部分將把溫度定為32～34℃。Varon[9]研究表明對于腦復蘇患者亞低溫把溫度控制在32、33、34℃時對病死率及神經功能恢復無明顯差異。2010年國際復蘇聯合委員會建議將心跳驟停復蘇后患者體溫維持在32～34℃。本研究顯示，早期積極采取亞低溫措施的患者5 h時體溫為（33.3±0.6）℃，符合心肺復蘇指南標準，而未采取早期亞低溫患者5 h時體溫則為（38.3±0.8）℃，遠高于正常值[10]。

對于亞低溫治療的時間窗目前也存在爭議，動物實驗的結論認為復蘇開始時盡早使用亞低溫腦保護作用效果最佳[11]。而臨床試驗研究也表明，若傷后8 h再使用亞低溫治療，對神經功能的保護作用消失[12]。而治療的持續時間也尚無定論，對于一般人群，兩項隨機對照的數據支持維持12～24 h，而對于有腦水腫的患者，亞低溫時間可延長至5 d。而對于重型顱腦損傷患者，一定程度延長亞低溫時間能更有效改善神經功能恢復[13-14]。基于動物實驗及臨床研究，目前認為，亞低溫時間至少維持12～24 h，根據患者病情可適當延長至48～120 h。

亞低溫對于神經系統的保護作用有延遲效應，本研究用量化的格拉斯哥昏迷指數評分和CPC評價患者神經功能的恢復，雖然在第1、3天，亞低溫組患者顯示出神經功能恢復更優的趨勢，但與非早期亞低溫患者相比，差異并無統計學意義，直到第7天時，兩組出現統計學差異。這提示亞低溫對神經功能恢復有保護作用，但這種作用并不是即刻的，而是隨時間延遲逐漸顯現的。本研究還觀察了亞低溫對住院28 d生存率和出院總存活率的影響，盡管早期亞低溫組與非早期亞低溫組對住院28 d生存率及出院總存活率影響并無統計學差異，但亞低溫組仍顯示出更高生存率趨勢，而且一項國外的回顧性分析表明亞低溫可以提高復蘇后患者28 d生存率[15]。所以本研究認為需要更大樣本量的隨機、對照臨床試驗評價亞低溫對生存率的影響。

此外，本研究還對生存患者出院后的生活質量做了隨訪，發現早期亞低溫者MBI和QOL評分均高于非早期亞低溫患者，這與目前國內外的研究結論一致[15-16]。

綜上所述，心肺復蘇后使用亞低溫治療可以通過迅速降低患者體溫，減輕直接的缺血缺氧性損傷及炎癥因子介導的繼發性腦損傷，促進神經功能的恢復，改善患者生活質量等遠期預后。

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A retrospective study of the im pact of early hypotherm ia on the prognosis of patients after cardiopulmonary resuscitation

XIEWenlin1ZHANG Yunling2
1.Department of Emergency,Jinhua Municipal Central Hospital,Zhejiang Province,Jinhua 321000,China;2.The First Division of Encephalopathy,Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100078, China

Objective To explore the impactof early application ofmild hypothermia on patients′prognosis.M ethods Patients'documentswho admitted to ICU in Jinhua Municipal Central Hospital from January 2008 to January 2013 were retrospectively analyzed.Their nerve function recovery,inpatient hospital discharge survival rate and overall survival rate aswell as life quality after discharge were compared.Results①Patients′28th day survival rates and survival rates at discharge were 20.8%and 17.0%inmild hypothermia group;but as low as 8%in non-hypothermia group.②Glasgow coma scale score and nerve function scoreswere(9.1±2.3)scoresand(1.9±0.4)scores inmild hypothermia group at 7th day,and(6.5±2.8)scores and(3.5±0.6)scores in hypothermia group,accordingly with statistically significant difference(P＜0.05).③Discharged from hospitalafter 24 weeks,living ability score(MBI)and quality of life(QOL)score were(73.3±10.6)scores and(49.3±8.7)scores in formal group,but as low as(58.3±9.8)scores and(34.3±6.8)scores in latter group(P＜0.05).Conclusion Utility ofmild hypothermia after cardiopulmonary resuscitation can promote the recovery of neurological function and improve quality of life in patientswith long-term prognosis.

Cardiopulmonary resuscitation;Cerebral resuscitation;Mild hypothermia;Conditions of neurological function;Survival rate

R459.7

A

1673-7210（2014）01（b）-0072-04

2013-10-22本文編輯：衛軻）

教育部“高等學校博士學科點專項科研基金”聯合資助課題（編號200800260003）。