腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)在腎動(dòng)脈分支阻斷腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤中的運(yùn)用分析

周 東

浙江省麗水市人民醫(yī)院泌尿外科，浙江麗水323000

腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)在腎動(dòng)脈分支阻斷腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤中的運(yùn)用分析

周 東

浙江省麗水市人民醫(yī)院泌尿外科，浙江麗水323000

目的比較腹膜后腹腔鏡與開(kāi)放性分支腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的療效。方法選取麗水市人民醫(yī)院2010年5月～2013年2月收治的29例腎腫瘤患者，分為兩組，腹腔鏡組14例，經(jīng)腹膜后腹腔鏡行分支腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)；開(kāi)放手術(shù)組15例，行開(kāi)放性分支腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)。術(shù)后比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、熱缺血時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果①腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間[（154±68）min]長(zhǎng)于開(kāi)放手術(shù)組[（119±48）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但腹腔鏡組熱缺血時(shí)間[（18.7± 6.1）min]、腸道功能恢復(fù)時(shí)間[（2.1±0.7）d]、術(shù)后住院時(shí)間[（9.0±1.9）d]及術(shù)中出血量[（233±30）mL]均低于開(kāi)放手術(shù)組[（27.1±2.2）min、（3.0±1.4）d、（13.8±3.9）d、（368±49）mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。②腹腔鏡組1例發(fā)生皮下氣腫，72 h后自然消退。開(kāi)放手術(shù)組出現(xiàn)3例患者發(fā)生切口感染，經(jīng)換藥后均愈合。隨訪期間均無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論腹腔鏡治療腎腫瘤具有安全有效、康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡；分支腎動(dòng)脈；腎腫瘤；開(kāi)放手術(shù)

腎腫瘤屬于原發(fā)性腫瘤中的一種，在泌尿系統(tǒng)中比較常見(jiàn)。隨著影像科技的進(jìn)步和醫(yī)療水平的發(fā)展，對(duì)檢測(cè)無(wú)癥狀的早期癌效果越來(lái)越顯著，以往在腎癌治療中主要采用傳統(tǒng)外科根治術(shù)，但由于其創(chuàng)傷面積較大，且不適用于老年體弱者、孤立性或雙側(cè)腎癌、晚期腎癌，同時(shí)對(duì)于治療無(wú)癥狀性小腎癌后保留腎功能單位的患者要求也無(wú)法達(dá)到[1]。因此，本研究選取腎腫瘤患者，分別行腹膜后腹腔鏡行分支腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)及開(kāi)放性分支腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)，現(xiàn)將具體研究報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取麗水市人民醫(yī)院2010年5月～2013年2月收治的29例腎腫瘤患者，年齡37～80歲，病理均為腎透明細(xì)胞癌，分期均為T1aN0M0。其中腹腔鏡組14例，行經(jīng)腹膜后腹腔鏡行分支腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)，開(kāi)放手術(shù)組15例，行開(kāi)放性分支腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)。術(shù)前患者均接受CT增強(qiáng)及CT尿路成像（CTU）檢查，均測(cè)定腎功能、肌酐清除率、血常規(guī)等水平。患者知情同意，并簽署知情同意書。術(shù)后所有患者均獲隨訪0.5～2年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組：麻醉方式為全麻。取健側(cè)臥位姿勢(shì)，于患側(cè)腋中線臨近髂嵴上方做一切口（3 cm左右），用血管鉗撐開(kāi)肌肉直到進(jìn)入腹膜，這時(shí)用手指推開(kāi)腹膜并置入氣囊注氣600mL片刻取出。定位腋后線平肋下緣做一切口約1 cm，腋前線肋緣下及平臍部位分別選用10、5、5 mm套針穿刺。腋中線切口則置入腹腔鏡。在后腹腔間隙建立一個(gè)壓力維持在14 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）的CO2氣腹。充分暴露腎腫瘤部位，然后游離出腎動(dòng)脈主干，找到腎動(dòng)脈分支，根據(jù)CTU的提示確定腎腫瘤區(qū)域的分支，并將其阻斷。選擇瘤體邊緣外0.5～1.0 cm處開(kāi)始切割瘤體，縫合切口，松開(kāi)血管夾，放置引流管，最后關(guān)閉切口，手術(shù)完畢。

開(kāi)放手術(shù)組：腰11肋間隙做切口，逐層切口皮膚、皮下組織、肌肉層、筋膜層，接下來(lái)的步驟與腹腔鏡相似。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、熱缺血時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間[（154±68）min]長(zhǎng)于開(kāi)放手術(shù)組[（119±48）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但腹腔鏡組熱缺血時(shí)間[（18.7±6.1）min]、腸道功能恢復(fù)時(shí)間[（2.1±0.7）d]、術(shù)后住院時(shí)間[（9.0±1.9）d]及術(shù)中出血量[（233±30）mL]均低于開(kāi)放手術(shù)組[（27.1±2.2）min、（3.0±1.4）d、（13.8±3.9）d、（368±49）mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較（±s）

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2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

腹腔鏡組1例發(fā)生皮下氣腫，72 h后自然消退。開(kāi)放手術(shù)組出現(xiàn)3例患者發(fā)生切口感染，經(jīng)換藥后均愈合。

2.3 隨訪情況

隨訪0.5～2年，隨訪期間，腎功能恢復(fù)良好，均為出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。

3 討論

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，無(wú)癥狀性小腎癌在早期就被發(fā)現(xiàn)已經(jīng)成為可能[2]。同時(shí)，近些年腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中逐漸被廣泛運(yùn)用，如果針對(duì)直徑較小（4 cm以內(nèi)）的腎癌來(lái)說(shuō)，保留腎單位行腎部分切除術(shù)應(yīng)作為治療此類患者的首選[3]。而腹膜后行腹腔鏡腎部分切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越多，它不僅具備和傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)治療具有相當(dāng)?shù)哪[瘤控制效果[4]，而且更有其他方面的優(yōu)越性，因此，在不久它將取代傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)治療。

本次研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組，這一指標(biāo)對(duì)療效及并發(fā)癥無(wú)相關(guān)性。要發(fā)展腹腔鏡手術(shù)在臨床中的應(yīng)用，盡可能地縮短熱缺血時(shí)間、減少阻斷區(qū)域范圍將是目標(biāo)和手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是要攻克的難點(diǎn)[5-7]。這期間對(duì)器官的損害最為嚴(yán)重，因?yàn)闊崛毖獣r(shí)（器官離體后），雖然血流中斷，但是器官組織仍繼續(xù)進(jìn)行代謝，此時(shí)，因氧和各種代謝底物供應(yīng)缺乏而器官的代謝水平仍高，所以器官缺血損害出現(xiàn)較快、程度較重，又因氧消耗完后,仍可進(jìn)行無(wú)氧代謝，但代謝產(chǎn)物無(wú)法清除，可引起酸中毒，代謝必需的養(yǎng)料和酶系統(tǒng)亦有消耗。有研究報(bào)道稱[8]，腎臟耐受熱缺血時(shí)間最多為30min，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有可能導(dǎo)致腎臟的不可逆損害，從而導(dǎo)致腎功能損害[9-11]。

從解剖結(jié)構(gòu)上看到，腎實(shí)質(zhì)的供血由腎動(dòng)脈主干發(fā)出的5個(gè)分支供應(yīng)，它們分別為前尖、前上、前中、前下和后支腎段動(dòng)脈，并且各分支之間在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)交通。在手術(shù)時(shí)，借助CT三維血管重建技術(shù)，能夠明確顯示腫瘤與腎盂腎盞、分支動(dòng)脈的三維解剖關(guān)系，能夠指導(dǎo)手術(shù)時(shí)對(duì)分支動(dòng)脈的分離及阻斷位置的選擇。選擇性地阻斷1～2支分支腎動(dòng)脈便可保證部分腎實(shí)質(zhì)的血流供應(yīng)，將腎損害降到最低。在進(jìn)行創(chuàng)面縫合時(shí)，選擇了Hem-o-lok固定，以此代替?zhèn)鹘y(tǒng)打結(jié)，有學(xué)者稱此種固定可以明顯縮短熱缺血時(shí)間[12]。

綜上所述，經(jīng)腹膜后腹腔鏡行分支腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)在術(shù)中出血量、熱缺血時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，具有安全有效、小創(chuàng)傷、小損害、快恢復(fù)、短住院的特點(diǎn)，同時(shí)，并發(fā)癥發(fā)生率也呈現(xiàn)低發(fā)生率現(xiàn)象。為了順利地開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)，主刀醫(yī)師除了應(yīng)具備熟練的技巧外，認(rèn)真分析腎腫瘤周圍的血管分支，了解周圍解剖結(jié)構(gòu)，制定出合適的阻斷分支動(dòng)脈方案與最后的縫合方案，將是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在[13-15]。經(jīng)腹膜后腹腔鏡行分支腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)是治療小腎癌較為理想的手術(shù)治療方法，值得臨床中推廣應(yīng)用。

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Analysis of the application of laparoscopic operation and traditional operation in the renal artery branches interdict partial nephrectomy for renal tumor

ZHOU Dong
Department of Urology,People's Hospital of LishuiCity,Zhejiang Province,Lishui 323000,China

Objective To investigate and compare the curative effect of laparoscopic operation and traditional operation in the renal artery branches interdict partial nephrectomy for renal tumor nephrectomy.M ethods 29 patientswith renal tumor from May 2010 to February 2013 in People's Hospital of Lishui City were selected and divided into two groups; 14 cases in laparoscopy group were given the branch renal artery block and partial nephrectomy with retroperitoneal laparoscopy,and 15 cases in open surgery group were treated with open branch renal artery block and partial nephrectomy.The operating time,bleeding volume in the operation,warm ischemia time,postoperative gastrointestinal function recovery time,postoperative hospitalization time and the occurrence of complications in two groups after the operation were compared.Results①The operating time in laparoscopy group[（154±68）min]was longer than that in open surgery group[（119±48）min],the difference was statistically significant(P＜0.05).The warm ischemia time,postoperative gastrointestinal function recovery time,postoperative hospitalization time,bleeding volume in the operation in laparoscopy group[（18.7±6.1）min,（2.1±0.7）d,（9.0±1.9）d,（233±30）mL]were all lower than those in open surgery group[（27.1±2.2）min,（3.0±1.4）d,（13.8±3.9）d,（368±49）mL],the differences were statistically significant (P＜0.05).②1 case with the subcutaneous emphysema was found in laparoscopy group,the natural healing was found after 72 hours.3 caseswith wound infection were found in open surgery group,the healing was found after dressing.No recurrence and metastasis was found during the follow-up visit.Conclusion The treatment of renal tumor with the laparoscope is featured with the advantages of security,effectiveness,quick recovery and fewer complications.

Laparoscopic;Branch renal artery;Renal tumor;Open operation

R737.1

A

1673-7210（2014）01（b）-0085-03

2013-11-07本文編輯：李繼翔）

浙江省麗水市衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)201103312）。

周東（1967.4-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：泌尿系統(tǒng)疾病的診斷與治療。