體重超重或肥胖患者容量控制通氣肺氧合功能障礙Logistic分析

韋 克 鄧 軍▲ 黃仕英 劉敬臣 楊瑞敏

1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西百色533000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣西南寧530021

體重超重或肥胖患者容量控制通氣肺氧合功能障礙Logistic分析

韋 克1鄧 軍1▲黃仕英1劉敬臣2楊瑞敏2

1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西百色533000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣西南寧530021

目的Logistic分析體重超重或肥胖患者術(shù)中容量控制通氣下肺氧合功能障礙因變量，尋求容量控制通氣肺氧合功能障礙相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法回顧性研究75例體重超重或者肥胖患者（容量控制通氣下?lián)衿谛蟹切呐K手術(shù)）。所有患者均采用丙泊酚+瑞芬太尼復(fù)合順阿曲庫(kù)銨靶控靜脈輸注進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持。所有患者進(jìn)行容量控制通氣。年齡、性別、體重、身高、潮氣量、氣道壓力以及血?dú)夥治鼋Y(jié)果為因變量行術(shù)中肺氧合功能障礙Logistic分析。結(jié)果年齡、身高、潮氣量三個(gè)因變量是術(shù)中肺氧合功能障礙相關(guān)危險(xiǎn)因素（P<0.01）。年齡、身高、潮氣量三個(gè)相關(guān)因素的優(yōu)勢(shì)比（OR）分別是0.91、1 012 604.00、0.98。年齡、身高、潮氣量三個(gè)相關(guān)因素的β系數(shù)：-0.09、13.83、-0.02。結(jié)論通過(guò)調(diào)節(jié)潮氣量來(lái)干預(yù)容量控制通氣肺氧合功能障礙，更有臨床指導(dǎo)意義。

容量控制通氣；肺氧合功能障礙；Logistic分析

世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，2015年全球?qū)⒂?3億成年人體重超重，至少7億成年人肥胖[1]。體重指數(shù)（BMI）是目前通用衡量肥胖的指標(biāo)，BMI=體重（kg）/身高的平方（m2）。正常范圍：18.5 kg/m2

1 材料與方法

本課題獲得右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者了解情況，并簽署書面同意書。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①ASAⅠ～Ⅱ擇期非心臟手術(shù)，心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②年齡：20～60歲，BMI≥25 kg/m2且無(wú)肥胖低通氣綜合征；③平臥體位；④非神經(jīng)外科以及腹腔鏡等需要過(guò)度通氣的手術(shù)；⑤術(shù)前無(wú)急性呼吸系統(tǒng)感染以及無(wú)慢性呼吸系統(tǒng)疾病急性發(fā)作；⑥無(wú)吸煙史；⑦術(shù)前及誘導(dǎo)后機(jī)械開始通氣時(shí)無(wú)酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；⑧無(wú)術(shù)前貧血以及肝、腎功能不全。

1.2 研究方法

回顧性分析我院2011年1月～2012年6月75例體重超重或肥胖患者擬在全麻容量控制通氣擇期行非心臟手術(shù)。患者輸入林格液大約6mL/kg時(shí)，3μg/mL丙泊酚復(fù)合3 ng/mL瑞芬太尼靶控誘導(dǎo)，當(dāng)患者神志消失后，予0.2 mg/kg順阿曲庫(kù)銨靜脈注射，同時(shí)以2 L/min氧氣面罩輔助呼吸；頻率12次/min；3 min后，喉鏡明視下行氣管插管，潮氣量（VT）：VT=體重（kg）×8 mL/kg，頻率11次/min，呼吸比＝1∶2；50%氧氣-空氣2 L/min行容量控制通氣。丙泊酚（2～3μg/mL）+瑞芬太尼（2～3 ng/mL）靶控持續(xù)輸，間斷0.05 mg/kg順阿曲庫(kù)銨靜脈注射至術(shù)畢。容量控制通氣1 h（1 h）血?dú)夥治觯O(jiān)測(cè)氣道壓力（PAW）。OI 1 h<300的患者，首先予以手法復(fù)張（氣道平臺(tái)壓力35～55 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），時(shí)間6 s，3次）后，復(fù)合5 cm H2O呼氣末正壓（PEEP）+容量控制通氣。術(shù)后送麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行復(fù)蘇，繼續(xù)5 cm H2O PEEP+同步間歇指令通氣（SIMV）。

1.3 研究指標(biāo)

容量控制通氣后1 h氧合指數(shù)（OI 1 h）為二分類應(yīng)變量（OI 1 h<300肺氧合功能障礙；OI 1 h≥300肺氧合功能正常）。記錄年齡、性別、體重、身高、體重指數(shù)、潮氣量、pH、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血碳酸氫根離子濃度（[HCO3-]）、動(dòng)脈血剩余堿（BE）、動(dòng)脈血二氧化碳張力（TCO2）以及PAW等因變量。分析術(shù)中發(fā)生肺氧合功能障礙例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)或者確切概率檢驗(yàn)。相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素行Logistic回歸分析以及多因素非條件逐步Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料統(tǒng)計(jì)

本文回顧性研究75例患者，其中術(shù)中發(fā)生肺氧合功能障礙（OI<300）的患者20例，肺氧合功能障礙發(fā)生率為26.7%，其中男7例，女13例，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。20例OI<300的患者，經(jīng)過(guò)予以手法復(fù)張（氣道平臺(tái)壓力35～55 cm H2O，時(shí)間6 s，3次）后，聯(lián)合5 cm H2O PEEP容量控制通氣。術(shù)后復(fù)蘇，繼續(xù)5 cm H2O PEEP+SIMV。患者均能順利拔氣管導(dǎo)管，回病房。

表1 兩組OI1 h＜300患者例數(shù)比較[n（%）]

2.2 Logistic回歸分析結(jié)果

因變量單因素Logistic分析中，年齡、身高、潮氣量三個(gè)因變量，其差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。年齡、身高、潮氣量三個(gè)因變量是術(shù)中肺氧合功能障礙相關(guān)危險(xiǎn)因素。相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行逐步多因素Logistic回歸分析，最終進(jìn)入多因素模型的主要危險(xiǎn)因素為年齡、身高、潮氣量，三個(gè)相關(guān)危險(xiǎn)因素的優(yōu)勢(shì)比（OR）分別是0.91、1 012 604、0.98。年齡、身高、潮氣量三個(gè)相關(guān)危險(xiǎn)因素的β系數(shù)分別是：-0.09、13.83、-0.02。見表2、3。

3 討論

75例患者中，其中肺氧合功能障礙患者20例，其發(fā)生率為26.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于邱潔等[5]研究發(fā)現(xiàn)的肺氧合功能障礙發(fā)生率（3%～15%），可能與本文的研究對(duì)像是體重超重或者肥胖有關(guān)。20例肺功能障礙患者，其中女13例，男7例，χ2檢驗(yàn)術(shù)中表明肺氧合功能障礙患者的性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在肺氧合功能障礙因變量單因素Logistic分析中，性別不是容量控制通氣氧合功能障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

多因素Logistic分析可知，年齡也是術(shù)中肺氧合功給障礙主要危險(xiǎn)因素，可能與隨著年齡的增長(zhǎng)（特別是老年患者），肺功能也隨之退行性改變[6]。馬良赟等[7]認(rèn)為高齡也是術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。本文研究也發(fā)現(xiàn)年齡是術(shù)中肺功能障礙的保護(hù)相關(guān)危險(xiǎn)因素（β系數(shù)<0），與上述觀點(diǎn)一致。身高是要術(shù)中容量控制通氣肺功能障礙的主要相關(guān)危險(xiǎn)因素（β系數(shù)＞0），在體重超重或者肥胖患者中，身高與體重指數(shù)成反比，肥胖患者易在術(shù)中出現(xiàn)肺功能障礙可能與肺不張有關(guān)，其在在麻醉誘導(dǎo)后、拔管后、以及拔管后24 h候仍有肺不張有關(guān)。Eichenberger等[3]通過(guò)胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)，肥胖患者在麻醉誘導(dǎo)后、拔管后、以及拔管后24 h候仍有肺不張。

本文通過(guò)多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)，潮氣量是術(shù)中肺氧合功能障礙的主要危險(xiǎn)因素[β（-0.02），OR=0.98]。大潮氣量有可能增加術(shù)中肺氧合功給障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，大潮氣量容量控制通氣可能引起容量傷，減少潮氣量可以減少肺內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞的損傷，減少潮氣量能降低22%ARDS病死率[8]。Manicone[9]認(rèn)為小潮氣量容量控制通氣可以明顯地提高急性呼吸窘迫綜合征患者生存率和部分地減少?gòu)埩ο嚓P(guān)性肺上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及炎癥介質(zhì)的釋放。容量傷是比較常見機(jī)械相關(guān)性肺損傷（VILI）的原因。姜威等[10]通過(guò)大鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)3 h大潮氣量容量控制通氣下對(duì)正常肺不僅產(chǎn)生肉眼改變，而且光鏡下也有特殊改變?nèi)绶闻萜屏讶诤稀⑿⊙軘嗔选⒎闻萸粌?nèi)出血。若無(wú)及時(shí)、有效的干預(yù)措施，肺氧合功能障礙（OI<300），最終發(fā)展成為急性肺損傷、系統(tǒng)性炎性反應(yīng)，最終變?yōu)榧毙院粑狡染C合征（ARDS）。圍術(shù)期患者出現(xiàn)肺氧合功功能障礙延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率[11]。患者的年齡及身高雖然是術(shù)中肺氧合功能障礙主要相關(guān)因素，但是年齡與身高在就醫(yī)時(shí)固定，在圍術(shù)期是沒有辦法調(diào)節(jié)。潮氣量是容量控制通氣的參數(shù)之一，可以術(shù)中、術(shù)后容量控制通氣中可以調(diào)節(jié)潮氣量。小潮氣量肺保護(hù)性容量控制通氣在預(yù)防體重超重或者肥胖患者術(shù)中肺氧合功能障礙指導(dǎo)意義[12-13]。

綜上所述，年齡、身高以及潮氣量是體重超重或者肥胖患者術(shù)中容量控制通氣相關(guān)性肺氧合功能障礙主要相關(guān)危險(xiǎn)因素，年齡與潮氣量是容量控制通氣相關(guān)性肺氧合功能障礙的主要保護(hù)因素。通過(guò)調(diào)節(jié)潮氣量來(lái)干預(yù)容量控制通氣肺氧合功能障礙發(fā)生，更加具有臨床指導(dǎo)意義。

表2 術(shù)中肺氧合功能障礙危險(xiǎn)因素單因素Logistic回歸分析結(jié)果

表3 術(shù)中肺氧合功能障礙危險(xiǎn)因素多因素非條件逐步Logistic回歸分析

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Logistic regression analysis of overweight or obese patients'pulmonary oxygenation dysfunction under volume controlled ventilation

WEIKe1DENG Jun1▲HUANG Shiying1LIU Jingchen2YANGRuimin2
1.Department of Anaesthesiology,the Affiliated Hospital of Youjiang Medical College,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Baise 533000,China;2.Departmentof Anaesthesiology,the First Affiliated Hospital of GuangxiMedical University,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China

Ob jective To seek related dangerously factors in pulmonary oxygenation dysfunction under volume controlled ventilation by Logistically analyzing defend variables thatwere to be induced pulmonary oxygenation under volume controlled ventilation dysfunction.Methods 75 cases of overweight or obese patientswhich were undergone elective no-cardiac operation with volume controlled ventilation were retrospectively studied.During anesthesia induction and anesthesia maintenance,Propofol and Remifentanil were perfused by target-controlled infusion in all patients. cisatracurium was intermittently infused by vein.After laryngoscope intubation,volume controlled ventilation was begun in all patients.Dependent variables including age,sex,weight,height,tidal volume,PAW,and blood gas analysis resultswere Logistic analyzed for intra-operative pulmonary dysfunction.Results Age,height,tidal volume of the dependent variable were intra-operative pulmonary oxygenation dysfunction related risk factors(P<0.05).The age′s odd rate(OR),the height′s OR and the tidal volume′s OR were 0.91,1 012 604.00,0.98 respectively.Theβcoefficient of age,theβcoefficient of height and theβcoefficient of tide volume were-0.09,13.83,-0.02 respectively.Conclusion To intervene of oxygenation dysfunction under volume controlled venilation by adjusting the tidal volume,it hasmore clinical significance.

Volume controlled ventilation;Pulmonary oxygenation dysfunction;Logistic regression analysis

R614

C

1673-7210（2014）02（c）-0140-04

2013-10-12本文編輯：衛(wèi)軻）

右江民族醫(yī)學(xué)院院級(jí)科研項(xiàng)目立項(xiàng)課題（編號(hào)YY2013KY003）。

韋克（1970-），男，廣西田陽(yáng)人，醫(yī)學(xué)碩士；研究方向：肥胖患者肺氧合功能障礙相關(guān)研究。

▲通訊作者