婦科腹腔鏡手術頭低腳高位和CO2氣腹對循環的影響

朱紫瓊 張青林

首都醫科大學附屬北京婦產醫院麻醉科，北京100026

婦科腹腔鏡手術頭低腳高位和CO2氣腹對循環的影響

朱紫瓊 張青林▲

首都醫科大學附屬北京婦產醫院麻醉科，北京100026

目的探討婦科腹腔鏡手術頭低腳高位和CO2氣腹對循環的影響。方法選擇于北京婦產醫院行婦科腹腔鏡手術的10例ASAⅠ級的健康女性為研究對象，以瑞芬太尼和依托咪酯靜脈誘導氣管插管和維持。監測創建氣腹前平躺時（T1）、頭低10°時（T2）、頭低20°時（T3）、手術開始時、創建氣腹后氣腹壓10 mm Hg及15 mm Hg平躺時、頭低10°時及頭低20°時（T4-1、T4-2、T4-3和T5-1、T5-2、T5-3）的心率、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓、心排量、心指數、每搏量、每搏指數、每搏量變異和腦電雙頻指數（BIS）。結果腹腔充氣前，仰臥位、頭低腳10°和20°三個時點，各項血流動力學參數無明顯變化；充氣前SBP為（105.8±4.0）mm Hg、DBP為（64.1±2.2）mm Hg，充氣后SBP為（121.4±4.1）mm Hg、DBP為（81.3±3.6）mm Hg，充氣后血壓明顯高于充氣前，差異有高度統計學意義（P＜0.01），但是充氣后體位對各項血流動力學參數并無明顯影響。氣腹壓12 mm Hg和15 mm Hg相比，血流動力學無明顯改變。結論無合并癥的患者可以較好地耐受常規的頭低腳高位對機體的影響，腹腔鏡下CO2氣腹對患者的循環影響較大，如果高氣腹壓持續時間較長，會對患者造成不良影響，特別是老年人、高血壓及心臟病患者。

腹腔鏡；頭低腳高位；CO2氣腹；血流動力學

目前腹腔鏡手術日益盛行，但是婦科腔鏡手術CO2氣腹和頭低腳高的特殊體位會對患者的循環產生影響，特別是老年人和心臟病患者影響更大，本研究通過經動脈波形分析獲得心排量的Vigileo/FloTrac系統監測頭低腳高位和CO2氣腹對患者血液動力學影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫科大學附屬北京婦產醫院（以下簡稱“我院”）擇期行腹腔鏡手術的健康女性10例作為研究對象，患者年齡20～50歲，平均（35.6±6.1）歲；平均身高（161.5±3.9）cm，平均體重（58.9±10.8）kg，平均體表面積（1.61±0.14）m2，平均體重指數（BMI）（22.5±3.7）kg/m2，ASAⅠ級，無心血管疾病、過度肥胖、呼吸困難，Allen's試驗正常，本研究經過我院倫理委員會審核通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者進入手術室后30min，輸注乳酸林格液500mL，應用瑞芬太尼（3.5 ng/mL）靶控輸注（target controlled infusion，TCI）誘導，氣管插管前30 s靜脈推注依托咪酯0.4 mg/kg，維庫溴胺0.1 mg/kg，1%丁卡因氣管表面麻醉，氣管插管。呼吸機設置∶潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸/呼比（I∶E）為1∶2，5 min后，依托咪酯TCI 0.4 μg/mL，左側橈動脈穿刺置管，連接Vigileo/ FloTrac系統監測各項血液動力學參數。

1.3 監測指標

Vigileo/FloTrac系統監測監測患者監測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心排量（CO）、心臟指數（CI）、每搏量（SV）、每搏指數（SVI）、每搏量變異（SVV），并用腦電雙頻指數（BIS）監測麻醉深度，記錄時點：創建氣腹前平躺時（T1）、頭低10°時（T2）、頭低20°時（T3）；手術開始時（START）；CO2氣腹壓為12 mm Hg時的平臥位（T4-1）、頭低10°（T4-2）及20°（T4-3）；CO2氣腹壓為15 mm Hg時的平臥位（T5-1）、頭低10°（T5-2）及20°（T5-3）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者監測過程中，所有時間點BIS都在40左右，平均BIS為35.6±6.3。鎮靜深度達到滿意程度。腹腔充氣前，平臥位，頭低腳高位10°和20°三個時點，血壓及SV均有增高趨勢，SVV和HR有減少的趨勢但差異無統計學意義（P＞0.05）；手術開始時，各項血流動力學參數同術前各時點相比差異無統計學意義（P＞0.05）；腹腔充氣后，血壓明顯比充氣前升高，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），但是，充氣后體位各項血流動力學參數相比差異無統計學意義（P＞0.05）。氣腹壓12 mm Hg時的T4-1、T4-2、T4-3和15 mm Hg時的T5-1、T5-2、T5-3相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；T4-1、T5-1與T1比較，血壓明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），HR、CO和CI無明顯改變，但SV、SVI明顯升高（P＜0.05或P＜0.01）；T2與T4-2、T5-2比較，T3與T4-3、T5-3比較，HR、CO和CI無明顯改變，但SV、SVI明顯升高（P＜0.05或P＜0.01）；體位和氣腹對SVV的影響較少，但有減少的趨勢，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

3 討論

3.1 頭低腳高體位變化對循環的影響

常規頭低腳高體位變化對血液循環影響較少，血壓、SV和SVV雖然有增加趨勢但并不顯著，患者可以較好地耐受這樣的體位變化。這和Kalmar等[1]的研究結果相一致，并認為患者對持續性的頭低腳高位和氣腹有很好的耐受。但是，Russo等[2]用脈沖多普勒研究發現頭低腳高位會導致SV、CO和左室舒張末容積（LVEV）的增加。Falabella等[3]認為，頭低腳高位主要是SV增加，而頭低腳高位建立氣腹時，MAP、SVR和主動脈直徑（AOD）明顯增高，AOD是心臟后負荷的一個重要指標，它的增高提示氣腹對腹腔大動脈有壓迫，使得主動脈阻力升高。本次研究中頭低位度數均為10°和20°，持續時間較短，患者血流動力學參數變化較小，可能是由于機體通過減少HR等很快地代償，也有可能因為使用依托咪酯誘導時循環系統變化較小，可以很好很快地代償，但如果頭低度數較大或持續時間較長，機體無法耐受，SV和CO可能會有明顯改變，具體機制還需進一步研究探討。

表1 血液動力學參數各時間點的變化（x±s）

3.2 麻醉的影響

手術開始時，和T1、T2、T3各時點血流動力學參數相比，MAP、SV、CO等均無明顯變化，循環波動較小，可能與依托咪酯誘導對循環影響很小有關，表明該麻醉深度可以使患者耐受手術刺激，摒除了麻醉過淺對本次研究結果影響，此外，各時點的BIS值無明顯改變也同時驗證了此結論。

3.3 氣腹對循環的影響

本研究發現，相同體位下氣腹前后比較，血壓、SV、SVI均明顯升高（P＜0.01），HR變化不明顯，CO和CI無明顯改變。這與Falabella等[3]認為的氣腹只增加主動脈直徑，而對CO及SV無明顯影響的結論不一致。而Russo等[2]更是認為，氣腹使SV、CO和LVEV明顯減少，舒張充盈期表現為順行退化，這一結論與本研究結果相反，原因可能為在本此研究中，全麻誘導和維持使用的是依托咪酯，其對循環影響很小，從而減少了麻醉對循環的影響。而Russo等[2]和Falabella等[3]均采用丙泊酚誘導和維持，丙泊酚對循環的影響很大，此外本研究采用的是常規度數的體位和常規壓力的氣腹，并且持續時間較短，患者可以很好地耐受。但如果高氣腹壓時間較長，腹腔動靜脈受壓，中心靜脈壓升高，會使SV、CO和LVEV明顯減少，對患者造成不良影響。Skorzyński等[4]認為延長氣腹時間可導致時間依賴的主動脈血流和心臟收縮更加顯著，并且其改變與氣腹壓和手術時間的延長成正比，這對心血管疾病患者至關重要。Kamolpornwijit等[5]認為婦科腹腔鏡手術時，患者全身的血流動力學改變與CO2氣腹直接相關。Zhang等[6]研究發現CO2氣腹下腹部器官的血流量下降明顯。所以，氣腹對患者的影響較大，手術時應注意減少高氣腹壓并縮短氣腹時間，術中患者生命體征變化較大時，應降低或解除氣腹壓，進行生命體征的糾正。

3.4 頭低腳高位對每搏量變異的影響

SVV有減少的趨勢但不明顯，可能因為患者頭低腳高位的耐受較好，但是如果腹腔內壓力增高，使膈肌升高，胸腔容積減少，對SVV影響較大[7-9]，還需進一步的深入研究。

3.5 頭低腳高位對呼氣末二氧化碳分壓的影響

PetCO2增加不明顯，可能是由于腹腔鏡下CO2氣腹使PaCO2升高，其他相關因素還包括身高、體重、體表面積、腹圍、肥胖程度及氣腹時間長短等[10-12]。

綜上所述，無合并癥的患者可以較好地耐受常規的頭低腳高位對機體的影響，腹腔鏡下CO2氣腹對患者的循環影響較大，如果高氣腹壓持續時間較長，會對患者造成不良影響，特別是高血壓、心臟病和老年患者。

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Influence of the trendelenburg position and CO2pneumoperitoneum on the circulation in gynecological laparoscopic surgery

ZHU ZiqiongZHANG Qinglin▲
Department of Anesthesiology,Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing100026,China

Objective To investigate the influence of trendelenburg position and CO2pneumoperitoneum on the circulation.Methods 10 ASAⅠhealthy women with gynecological laparoscopy in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital were selected as study objects.Anesthesia was induced and maintained with Remifentanil combined with Etomidate by intravenous induction endotracheal intubation.Heart rate,systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),mean arterial pressure,cardiac output,cardiac index,stroke volume,stroke volume index,stroke volume variation and BIS were monitored in supine position(T1),10 degrees trendelenburg position(T2)and 20 degrees trendelenburg position(T3)before establishment of pneumoperitoneum;supine position,10 degrees trendelenburg position and 20 degrees trendelenburg position with presence of 12 mm Hg pressure of CO2pneumoperitoneum(T4-1,T4-2and T4-3)and 15 mm Hg pressure of CO2pneumoperitoneum(T5-1,T5-2and T5-3)after establishment of pneumoperitoneum at the beginning of surgery.Results There was no statistical change in hemodynamic parameters at the supine position, 10 degrees trendelenburg position or 20 degrees trendelenburg position before establishment of pneumoperitoneum;the SBP and DBP before establishment of pneumoperitoneum[(105.8±4.0)mm Hg,(64.1±2.2)mm Hg]were lower than those after establishment of pneumoperitoneum[(121.4±4.1)mm Hg,(81.3±3.6)mm Hg],the differences were highly statistically significant(P＜0.01),but the body position had no significant effect on hemodynamic parameters.There was no statistical hemodynamic difference CO2pressure of pneumoperitoneum between 12 mm Hg and 15 mm Hg. Conclusion Patients without complications can easily tolerate the effects of routine supine position on the body,CO2pneumoperitoneum has huge impact on circulation under laparoscopy,and if high pressure of pneumoperitoneum maintains for a long time,it will exert negative effects on patients,especially those with hypertension,heart diseases and old people.

Laparoscopy;Trendelenburg position;CO2pneumoperitoneum;Hemodynamics

R331

A

1673-7210（2014）01（a）-0018-04

2013-11-01本文編輯：任念）

首都醫科大學附屬北京婦產醫院基金項目（編號200912）。

▲通訊作者