綜合康復護理干預對老年吞咽障礙患者并發癥的影響及康復評價

顏碧飛 湯鴻鷹 金海燕

1.浙江醫院康復科，浙江杭州310013；2.浙江醫院VIP門診部，浙江杭州310013

綜合康復護理干預對老年吞咽障礙患者并發癥的影響及康復評價

顏碧飛1湯鴻鷹1金海燕2

1.浙江醫院康復科，浙江杭州310013；2.浙江醫院VIP門診部，浙江杭州310013

目的探討綜合康復護理干預對老年吞咽障礙患者并發癥的影響及康復評價。方法選擇2011年5月～2012年3月浙江醫院康復科住院老年吞咽障礙患者64例，隨機分為對照組（32例）和觀察組（32例）。對照組給予常規護理干預，觀察組給予綜合康復護理干預，3個月后比較兩組患者誤吸、吸入性肺炎、營養不良的發生情況；采用標準吞咽功能評價量表（SSA）評價存在吞咽功能障礙，采用吞咽障礙生活質量量表（SWAL-QOL）評價患者生存質量。結果①3個月后觀察組患者誤吸及吸入性肺炎、營養不良的發生率顯著降低，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。②治療前及治療后1周兩組患者SSA評分差異無統計學意義（P＞0.05），治療后2、3、4周觀察組SSA評分顯著高于對照組（P＜0.05），兩組治療后2、3、4周與同組治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。③兩組治療后4周SWAL-QOL評分高于治療前，差異均有高度統計學意義（均P＜0.01）；兩組治療后4周SWAL-QOL評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論綜合康復護理干預能有效降低誤吸、吸入性肺炎、營養不良的發生率，改善患者生活質量。

綜合康復護理干預；吞咽障礙；并發癥

吞咽是一個復雜的生理反射過程，吞咽障礙時，口咽部或胃部的物質經聲帶反流至下呼吸道導致誤吸，當吸入的食物或分泌物定植有致病菌時，則可能導致肺炎的發生，常見于老年人、患有神經系統疾病或腦血管病的患者，是導致老年人死亡的主要危險因素之一[1-2]。同時，吞咽障礙也是導致老年患者營養不良的一個重要因素。本研究旨在探討綜合康復護理干預對老年吞咽功能障礙患者誤吸、吸入性肺炎及營養不良等并發癥的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年5月～2012年3月浙江醫院康復科住院老年吞咽障礙患者64例，男37例，女27例；平均年齡（76.0±5.4）歲；腦卒中后35例，帕金森氏征16例，阿爾茲海默病8例，其他5例。64例老年患者均通過標準吞咽功能評價量表（SSA）評價存在吞咽功能障礙，采用吞咽障礙生活質量量表（SWAL-QOL）評價患者生存質量[3-4]，將以上患者按編碼1-64運用數據庫隨機分為對照組和觀察組。兩組患者的年齡、性別構成比、原發疾病及吞咽障礙程度及伴發疾病等方面，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。排除對象：入院時有急性呼吸系統炎癥、生命體征不平穩、重度認知障礙或失語不能評估者。

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予病房常規護理，包括飲食調整、體位護理、加強口腔護理、定期翻身拍背。

1.2.2 觀察組

在病房常規護理的基礎上，制定綜合康復護理干預流程，責任護士根據流程實施。

1.2.2.1 危險因素評估[5]科室自制吸入性肺炎危險度評估表，內容包括：年齡大于65歲、原發病（腦卒中、腦外傷、帕金森病、多發性硬化癥、肌萎縮性脊髓側索硬化癥、強直性肌營養不良和其他神經變性性疾病）、有無口腔疾病、有無胃食管反流性疾病、是否鼻飼、用藥情況（麻醉藥、鎮靜劑、抗精神病藥）。以上每項評分均為1分，總分6分，分值越高，引起吸入性肺炎的危險性越大。責任護士每周進行危險因素評估，同時在患者進食時評估患者的進食種類及進食速度，進食過程中有無嗆咳情況。

1.2.2.2 健康教育[6]健康教育的對象為患者本人以及照顧者，根據患者的具體情況采用不同的教育方式，主要采取以床邊示范與口頭講解相結合并配以相關健康教育小手冊。教育內容包括引起吞咽障礙的病因病理及治療康復知識、進食時如何選擇合適的體位、食物的形態選擇、喂食工具選擇及喂食技巧。

1.2.2.3 吞咽功能訓練[7]①咽部冷刺激與空吞咽：用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后讓患者做空吞咽動作，每日2次。②加強口腔肌群的運動訓練：指導患者做開閉頜關節5～10次，然后做空咀嚼和空吞咽。休息2 min后指導患者做鼓腮、磕牙訓練以加強吞咽肌群力量。

1.2.2.4 針灸治療每位患者均經針灸科會診，根據辯證選穴及施用手法，1次/d，30 min/次，10 d為1個療程。每月進行1個療程，共3個月。

1.2.2.5 口腔護理配合較好的患者鼓勵自主刷牙，并予三餐后漱口，每次含漱時間盡可能超過30 s。對于配合不佳的患者給予口腔護理，每日3次，同時及時清除口鼻腔分泌物，必要時進行咽拭子培養，根據細菌培養結果合理選擇合適的漱口液及口腔護理液。

1.2.2.6 體位無法配合常規坐位就餐的患者，床頭抬高≥30°，必要時按需留置鼻胃管，進食后30 min或更長時間方可搖低床頭，以減少胃殘留量，從而降低返流、嗆咳等導致誤吸的風險系數。

比較文學所說的“影響”，指一個民族文學的演變中，或者一個作家、一部作品中所顯示出來的外來因素，這種因素是從本民族的傳統和作家本人發展的過去中無法作出解釋的；這些外來的因素經過吸收、消化，已經滲透到民族文學中，參與了藝術創造和民族文學發展的過程，并成為它的一個有機的組成部分。簡言之，影響研究就是用充分可靠的“事實關聯”來證明各國或各民族之間文學間的相互影響，來探討文學的規律，獲取文學交流中可資借鑒的經驗或教訓。影響研究雖然主要研究那些經過吸收、消化，與自己的作品水乳交融的外來影響，但它并不排斥那些有意的模仿和借鑒，也不排斥那些痕跡比較明顯的影響。

1.2.2.7 翻身、拍背、有效咳嗽咳痰根據患者的具體情況協助其翻身、扣背，至少每2小時1次。指導并督促患者有效咳嗽咳痰，每日3次。

1.2.2.8 心理護理[8]責任護士加強與患者的溝通交流，讓患者了解吞咽功能的恢復是一個相對緩慢的過程，使其保持良好的心理狀態、樹立正確的康復信念，積極、主動參與康復。責任護士及時了解患者的心理感受，給予鼓勵和安慰。心理醫師每2周對患者的心理狀態進行評估并干預，必要時給予藥物治療。

1.3 評定方法

1.3.1 吸入性肺炎的診斷標準

①有基礎疾病：如腦血管病；各種原因所致的意識障礙等；②臨床表現：食物在口腔滯留咀嚼時間過長，吞咽前、中、后發生咳嗽、窒息，餐后口腔殘留食物等吞咽功能障礙表現；以及肺部炎癥癥狀或體征陽性；③影像學提示肺部炎癥；④痰培養陽性。

1.3.2 日常觀察

通過日常觀察監測記錄誤吸的發生情況。

1.3.3 營養不良的評價標準

出現體重指數（BMI）男性＜20 kg/m2、女性＜19 kg/m2；血清白蛋白＜32 g/L；血紅蛋白＜100 g/L。以上三項中有任意一項時即為營養不良。

1.4 綜合康復效果評價

1.4.1 采用SSA量表對康復治療進行評價

SSA評價系統由3個方面構成。①臨床檢查。檢查內容包括意識狀態、頭與頸部控制能力、呼吸功能、雙唇的閉合程度、軟腭的運動調節、咽反射及主動咳嗽功能；②囑患者分3次進行吞咽，每次吞咽清水5 mL，此過程中觀察咽喉運動、吞咽時有無喘鳴及喉功能等情況；③上述檢查如未見異常，再次吞咽清水約60 mL，觀察吞咽完成時間，吞咽過程中有無咳嗽等反應。SSA評分為17～46分，分值越高則吞咽功能越差[4]。

1.4.2 治療前后生存質量的評定采用WAL-QOL量表包括吞咽障礙患者的進食時間、癥狀出現的頻率、進食種類、食欲好壞、心理壓力、語言溝通情況、有無恐懼心理、心理健康程度、社交情況、疲勞、睡眠等11個維度共44個項目，全方位囊括了吞咽障礙患者生活的各個方面。每個小項采用5個級制評分，1～5分分別代表由差到好。本量表的一大特點是由患者自己評分，總分越高，生活質量就越好[5-6]。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3個月后兩組患者并發癥發生情況比較

3個月兩組患者的誤吸及吸入性肺炎、營養不良的發生情況比較見表1。

表13 個月后兩組患者并發癥發生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后不同時間點吞咽功能評分比較

治療前及治療后1周兩組患者SSA評分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后2、3、4周觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；兩組治療后2、3、4周與同組治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者在治療前后不同時間點SSA評分比較（分，x±s）

2.3 兩組患者治療前及治療后4周SWAL-QOL比較

兩組治療后4周SWAL-QOL評分高于治療前，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）；兩組治療后4周SWAL-QOL評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者在治療前及治療后4周SWAL-QOL評分比較（分，x±s）

3 討論

我國是世界上人口最多的國家，2009年10月民政部社會福利和慈善事業司的的最新統計顯示，全國老年人口有1.62億，占總人口的12.79%，從2010年起老年人平均增加800～900萬人，預計到2050年進入重度老齡化階段[1]。隨著醫療技術的發展和生活水平的提高，人口老齡化已成為世界性的問題。黃選兆[2]指出老年人的口腔、咽、喉與食管等部位的組織結構發生退行性改變，黏膜萎縮變薄，神經末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍，肌肉變性，咽及食管的蠕動能力減弱。這些衰老性退行性變化，容易導致老年人的吞咽功能障礙。這不僅影響了營養的攝入，而且易造成誤吸，引起吸入性肺炎，并有可能引起突然窒息、死亡，嚴重地危害老年人身體健康，這給患者、家庭及社會帶來巨大經濟負擔，同時也對醫學科研及臨床工作帶來重大挑戰。因此如何改善老年患者的吞咽功能，減少并發癥的發生至關重要。目前吞咽障礙的治療方法多種多樣，有研究顯示針灸能通過改變腦皮層神經細胞的興奮性，促進神經功能恢復[3]。本研究中，64例老年患者均存在不同程度的吞咽功能障礙。通過對觀察組患者采取吞咽功能訓練與針灸治療相結合的方法，改善了患者的吞咽障礙。本研究顯示，通過對觀察組患者進行綜合康復護理干預不僅能有效改善老年吞咽障礙患者的吞咽功能，同時也降低了由于吞咽障礙所導致的吸入性肺炎、誤吸、營養不良等并發癥的發生率。

本研究采用SSA及SWAL-QOL量表對患者的吞咽功能及生活質量進行評估，避免了采用放射影像手段評估帶來的注入輻射、耗時等一系列不便，且從評價效果看，能夠較好地反映患者療效及恢復情況。本研究結果顯示，治療前及治療后1周兩組患者SSA評分無統計學差異，治療后2、3、4周觀察組SSA評分顯著高于對照組，兩組治療后2、3、4周與同組治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。兩組治療前及治療后4周SWAL-QOL評分與治療前比較，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）；兩組治療后4周SWAL-QOL評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

危險因素的識別是康復護理干預的基礎，本研究通過自制的危險因素評估表，由責任護士每周進行評估，對高危患者進行警示標識，提高了護理人員及照顧者的安全意識。有研究顯示[4]，健康教育可使吞咽障礙患者的肺部感染發生率下降35.7%、誤吸發生率下降9.1%。照顧者喂食護理得當，結合正確的體位護理、口腔護理及保持呼吸道通暢的措施，可減少并發癥，否則會加重患者的病情，引起誤吸和營養不良致疾病惡化。本研究通過個性化健康教育及床邊指導等方法，增強了患者和陪護者對疾病的認識，提高了喂食技巧及正確體位的運用能力，一定程度上減少了誤吸、吸入性肺炎及營養不良的發生率。護理發展進程中心理護理所占的地位較為重要，了解患者的心理狀態，必要時通過心理醫師診治使患者積極、主動參與康復，使得綜合康復護理更能人性化體現[9]。雖然本研究在老年吞咽障礙患者并發癥預防方面取得了一定的成果，但在綜合康復護理流程的系統化方面尚存在一定的不足，如何將各項綜合康復護理措施、流程標準化并進行推廣將是今后努力的方向。

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Effect and rehabilitation evaluation of comprehensive rehabilitation care on complications of dysphagiain elderly patients

YAN Bifei1TANG Hongying1JIN Haiyan2
1.Department of Rehabilitation,Zhejiang Hospital,Zhejiang Province,Hangzhou310013 China;2.Department of VIP Out-Patient,Zhejiang Hospital,Zhejiang Province,Hangzhou310013,China

Objective To investigate the effect and rehabilitation of comprehensive rehabilitation care on complications of dysphagia in elderly patients.Methods 64 elderly patients with dysphagia from May 2011 to March 2012 in Department of Rehabilitation of Zhejiang Hospital were selected and randomly divided into control group(32 cases)and observation group(32 cases).Patients in control group were given conventional care and patients in the observation group were given comprehensive rehabilitation care.The incidence of aspiration,aspiration pneumonia and malnutrition of the two groups were compared after 3 months.The SSA scale was used to evaluate the swallowing dysfunction,SWAL-QOL scale was used to evaluate the quality of life.Results①After 3 months,the incidence of aspiration,aspiration pneumonia and malnutrition of the observation group were lower than those of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).②The differences of SSA scores of the two groups before and 1 week after the treatment were not statistically significant(P＞0.05);the SSA scores in observation group 2,3,4 groups after the treatment were higher than those in control group,the differences were statistically significant(P＜0.05);the SSA scores in the two groups 2,3,4 groups after the treatment were higher than those in the same group before the treatment,the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01).③The SWAL-QOL scores in observation group 4 weeks after the treatment were higher than those in control group,the differences were statistically significant(P＜0.01);the difference of SWAL-QOL scores 4 weeks after the treatment between the two groups was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Comprehensive rehabilitation care can reduce the incidence of aspiration,aspiration pneumonia and malnutrition in elderly patients.

Comprehensive rehabilitation care;Dysphagia;Complications

R473.5

C

1673-7210（2014）01（a）-0128-04

2013-10-28本文編輯：衛軻）

浙江省醫藥衛生科技計劃項目（編號2011KYA 023）。