2015年ADA糖尿病醫學診療標準

美國糖尿病協會

專家共識

2015年ADA糖尿病醫學診療標準

美國糖尿病協會

改進治療的策略

● 應該運用結合病人意愿、評估文化和計算力、消除文化障礙的以病人為中心的溝通策略。B

● 治療決策應及時并且應該以循證指南為基礎，并結合患者意愿、預后和合并癥。B

● 治療應與慢病管理模式的內容一致，以確保慢病管理小組和受教育的患者之間有效溝通。A

● 如果可能，治療系統應該支持團隊管理、社區參與、患者登記和決策支持工具，以滿足患者需求。B

糖尿病風險增高（糖尿病前期）的分類

● 無癥狀的成人，如超重或肥胖（BMI≥25kg/ m2或亞裔美國人≥23kg/m2）并有一個或以上其他糖尿病危險因素，應該考慮從任何年齡開始檢測評估未來糖尿病的風險。對所有病人，尤其是那些超重或肥胖者，應從45歲開始篩查。B

● 如果檢查結果正常，至少每3年復查一次是合理的。C

● 可使用A1C、空腹血糖或75g OGTT 2h血糖篩查糖尿病前期。B

● 對于糖尿病前期的人群，應該評估并治療其他心血管疾病（CVD）危險因素。B

● 在超重或肥胖并有2項或2項以上其他糖尿病危險因素的兒童和青少年，應該考慮篩查糖尿病前期。E

1型糖尿病

● 告知1型糖尿病的相關親屬篩查1型糖尿病的風險，但僅限于在臨床研究機構進行。E

2型糖尿病

● 無癥狀的成人，如超重或肥胖（BMI≥25kg/ m2或亞裔美國人≥23kg/m2）并有一個或以上其他糖尿病危險因素，應該考慮從任何年齡開始篩查2型糖尿病。對所有病人，尤其是那些超重或肥胖者，應從45歲開始篩查。B

● 如果檢查結果正常，至少每3年復查一次是合理的。C

● 可使用A1C、空腹血糖或75g OGTT 2h血糖篩查糖尿病。B

● 對于糖尿病患者，應該評估并治療其他心血管疾病（CVD）危險因素。B

● 在超重或肥胖并有2項或2項以上其他糖尿病危險因素的兒童和青少年，應該考慮篩查2型糖尿病。E

妊娠期糖尿病

● 在有危險因素的個體，首次產前就診時用標準的診斷方法篩查未診斷的2型糖尿病。B

● 在無糖尿病史的孕婦，妊娠24～28周篩查妊娠期糖尿病（GDM）。A

● 妊娠期糖尿病的婦女在產后6～12周用OGTT及非妊娠糖尿病診斷標準篩查永久性糖尿病。E

● 有妊娠期糖尿病病史的婦女應至少每3年篩查是否發展為糖尿病或糖尿病前期。B

● 有妊娠期糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應接受生活方式干預或二甲雙胍治療以預防糖尿病。A

囊性纖維化相關糖尿病

● 在所有囊性纖維化的患者從10歲開始應每年用OGTT篩查CFRD。（B）不推薦用A1C篩查CFRD。B

● CFRD的患者應該用胰島素治療，以達到個體化的血糖控制目標。A

● 在未確診糖尿病的IGT纖維化患者，應考慮餐前胰島素治療以維持體重。B

● 建議從CFRD診斷5年后開始每年監測糖尿病并發癥。E

常見合并癥

● 考慮評估并治療和糖尿病相關的常見合并癥（如抑郁、阻塞性睡眠呼吸暫停）。B

糖尿病自我管理教育和支持

● 糖尿病患者在糖尿病確診后應根據需要按國家糖尿病自我管理教育和支持標準接受糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）。B

● 有效的自我管理和生活質量是DSME和DSMS的主要目標，應該作為治療的一部分進行評估和監測。C

● DSME和DSMS應該包括心理咨詢，因為良好的情緒與良好的糖尿病預后相關。C

● 糖尿病前期人群適合參加DSME和DSMS計劃，獲得教育和支持以改善和保持可以預防或延緩糖尿病發病的行為。C

● 因DSME和DSMS可以節省花費并能改善預后B，所以DSME和DSMS的費用應該由第三方支付者足額報銷。E

體力活動

● 應鼓勵糖尿病或糖尿病前期的兒童每天至少60分鐘的體力活動。B

● 成年糖尿病患者應該每周至少進行150分鐘中等強度有氧運動（最大心率的50%～70%），每周至少3天，不能連續超過2天不運動。A

● 目前的證據支持應該鼓勵所有人（包括糖尿病患者）減少靜坐時間，尤其是避免長時間的靜坐（＞90分鐘）。B

● 鼓勵無禁忌證的2型糖尿病患者每周進行至少2次抗阻訓練。A

戒煙

● 建議所有患者不要吸煙或使用煙草產品。A

● 戒煙咨詢和其他形式的治療是糖尿病治療的一個常規組成部分。B

心理評估與治療

● 心理和社會狀態的評估是糖尿病持續治療的一部分。B

● 心理篩查和隨訪包括但不限于：對疾病的態度、對治療和預后的期望值、情感/情緒狀態、一般及與糖尿病相關的生活質量、資源（經濟、社會和情感方面）以及精神病史。E

● 常規篩查心理問題，如抑郁和糖尿病相關的壓抑、焦慮、飲食障礙以及認知障礙。B

● 老年糖尿病患者（≥65歲）應優先考慮進行抑郁癥的篩查和治療。B

● 糖尿病伴抑郁癥的患者應接受階梯式協作治療方法治療抑郁癥。A

營養治療建議

主題 建議 證據等級營養治療的有效性能量平衡飲食方式和宏量營養素分配建議所有1型糖尿病和2型糖尿病患者把營養治療作為有效的整體治療計劃的一部分。糖尿病患者應接受個體化的醫學營養治療（MNT）以達到治療目標，優先考慮由熟悉糖尿病MNT的注冊營養師指導。對1型糖尿病患者，尤其是強化治療者，用碳水化合物計算進餐計劃方法進行靈活的胰島素治療教育計劃可以改善血糖控制。對于應用固定每天胰島素劑量的患者，保持穩定的碳水化合物的攝入時間和量可以改善血糖控制，減少低血糖風險。簡單的飲食計劃方法，如份數控制或健康食物選擇，或許能更好的適用于文化程度較高的健康2型糖尿病患者。這種策略對老年人或許也是有效的。因為糖尿病營養治療可以節省花費（B）并可改善預后（如降低A1C）（A），MNT應該由保險公司及其他支付者所充分覆蓋。E建議超重或肥胖的成年2型糖尿病患者或有糖尿病風險的個體減少能量攝入，保持健康的飲食習慣以減輕體重。A在某些糖尿病患者，尤其是在糖尿病病程早期的患者，中等程度的體重減輕或許即可臨床獲益。為達到中等程度的體重減輕，建議持續的強化生活方式干預支持。有證據提示，所有糖尿病患者并沒有一個理想的碳水化合物、蛋白質和脂肪的熱量來源比例（B）；所以宏量營養素的分配應根據目前飲食方式、喜好和代謝控制目標的個體化評估。E碳水化合物的量和胰島素或許是進餐后影響血糖應答最重要的因素，所以制定飲食計劃時應考慮這些因素。無論通過碳水化合物的計算還是通過經驗估算以監測碳水化合物的攝入量，是血糖控制達標的關鍵。為保持身體健康，應建議患者優先從蔬菜、水果、全谷食物、大豆和奶制品中攝入碳水化合物，而非其他碳水化合物來源，尤其是那些含有添加脂肪、糖類或鈉的食品。用低糖負荷食物替代高糖負荷食物或許可以中度改善血糖控制。有2型糖尿病風險的患者應鼓勵攝入達到美國農業部建議的膳食纖維（14g纖維/千卡），攝入全谷食物（谷物攝入的一半）。用等熱量的其他碳水化合物替代等熱量的含蔗糖食物對血糖的影響相似，但仍應盡量減少營養富集的食物。糖尿病和糖尿病風險的個體應限制或避免含糖飲料的攝入（從任何含熱量甜味劑，包括高果糖玉米糖漿和蔗糖），以減少體重增加和心臟代謝風險譜的惡化。A A A B C B,A,E A A B,E A B B C B A B

主題 建議 證據等級蛋白質膳食脂肪微量營養素和中草藥酒精鈉2型糖尿病患者攝入蛋白質似乎能增加胰島素應答，但不升高血糖濃度。所以含蛋白質較高的碳水化合物不應用于治療或預防低血糖。目前的證據不足以建議糖尿病患者理想的脂肪總攝入量；所以目標應該個體化（C）。脂肪的質量比脂肪的數量更重要。B地中海飲食方式、富含單不飽和脂肪酸（MUFA）的飲食方式或許對血糖控制和心血管危險因素有益，所以應該推薦作為低脂高碳水化合物飲食方式的一個有效替代方案。建議增加富含長鏈n-3脂肪酸（EPA和DHA）如魚類和n-3亞麻酸的食物攝入。建議每周至少食用兩次（兩份）魚（富含脂肪的魚）。糖尿病患者飲食中飽和脂肪、膽固醇和反式脂肪的建議攝入量與普通人群相同。目前的證據不支持糖尿病患者補充n-3預防或治療心血管事件。沒有明確的證據顯示糖尿病人群維生素或礦物質的補充是有益的（如果沒有缺乏）。不建議常規補充抗氧化劑如維生素E、維生素C和胡蘿卜素，因為缺乏有效性和長期安全性的證據。沒有足夠的證據支持糖尿病患者常規應用微量元素如鉻、鎂和維生素D以改善血糖控制。沒有足夠的證據支持應用肉桂或其他中草藥/補充劑治療糖尿病。個體化的飲食方案應包括優化食物選擇，使所有微量元素符合推薦每日許可量/膳食參考攝入量。成年糖尿病患者如果想飲酒，每日飲酒量應適度（成年女性每天≤1份，成年男性≤2份）。飲酒或許使糖尿病患者遲發低血糖的風險增加，尤其是應用胰島素或促胰島素分泌劑的患者。教育并保證讓患者知曉如何識別和治療遲發低血糖。在普通人群減少鈉攝入＜2300mg/天的建議對糖尿病患者也是合適的。對糖尿病合并高血壓的患者，進一步減少鈉攝入應該個體化。B C,B B B B C A C C C E E C B B B

免疫接種

● 兒童和成人糖尿病患者應和普通人群一樣常規接種疫苗。C

● 年齡≥6個月的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗。C

● 所有≥2歲的糖尿病患者須接種肺炎球菌多糖疫苗23(PPSV23)。C

● 年齡≥65歲的患者以前沒有接種，應該接種肺炎球菌結合疫苗13(PCV13)，初次接種后6～12個月再接種PPSV23。C

● 年齡≥6 5歲的患者如果以前接種過PPSV23，應該在≥12個月后接種PCV13。C

● 年齡在19歲至59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，應該接種。C

● 年齡≥60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。C

預防或延緩2型糖尿病

● 對于糖耐量減低（IGT）（A）、空腹血糖受損（IFG）（E）或A1C在5.7%～6.4%（E）之間的患者，應轉診到強化飲食和體力活動行為咨詢計劃單位，目標是減輕體重的7%，中等強度的體力活動（如快步走）增加到每周至少150分鐘。

● 定期隨訪咨詢非常重要。B

● 基于糖尿病預防的成本效益，這些支持計劃的費用應由第三方支付。B

● 對于I G T（A）、I F G（E）或A 1 C在5.7%～6.4%（E）之間，特別是那些BMI＞35kg/m2，年齡＜60歲和有GDM史的婦女，可以考慮使用二甲雙胍治療預防2型糖尿病。A

● 建議糖尿病前期患者應該每年進行監測以觀察是否進展為糖尿病。E

● 建議篩查并治療可改變的CVD危險因素。B

● 糖尿病自我管理（DSME）和教育支持（DSMS）計劃對糖尿病前期患者接受教育和支持，以養成和保持能夠預防或延緩糖尿病發生的行為習慣是合適的。

血糖控制的評估

● 對于胰島素注射次數少、非胰島素治療的患者，SMBG作為教育內容的一部分或許有助于指導治療（B）和/或患者自我管理。E

● 處方SMBG后，應確保患者獲得持續指導，定期評估其SMBG技術和SMBG結果以及他們用SMBG數據調整治療的能力。E

● 采用每日多次胰島素注射（MDI）或胰島素泵治療的患者，應該進行自我血糖監測（SMBG），至少在每餐前均檢測，偶爾在餐后、睡前、運動前、懷疑低血糖、低血糖治療后直到血糖正常、在關鍵任務前（如駕駛操作）檢測。B

● 部分成年（年齡≥25歲）1型糖尿病患者，如果能夠正確使用，動態血糖監測（CGM）并聯合胰島素強化治療，是降低A1C的有效方法。A

● 雖然CGM在兒童、青少年和青年患者中降低A1C的證據不強，但CGM或許對該人群有幫助。是否成功與持續使用的依從性相關。B

● 在無癥狀性低血糖和／或頻發低血糖的患者，CGM可作為SMBG的一種輔助工具。C

● 由于CGM的依從性變化較大，所以在處方前應評估患者持續應用CGM的能力。E

● 處方CGM時，需要加強糖尿病教育、培訓和支持，以獲得最佳的CGM實施和持續使用。E

A1C檢測

● 對于治療達標（和血糖控制穩定）的患者，每年應該至少檢測兩次A1C。E

● 對更改治療方案或血糖控制未達標患者，每年檢測四次A1C。E

● 應用即時A1C檢測有助于及時更改治療方案。E

A1C目標

● 降低A1C到7%左右或以下可減少糖尿病微血管并發癥，如果在診斷糖尿病后立即良好控制血糖，可以減少遠期大血管疾病。所以，對多數非妊娠成人合理的A1C控制目標是＜7%。B

● 對于部分無明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴格的A1C目標（如＜6.5%）或許也是合理的。這些患者或許包括那些糖尿病病程較短、僅用生活方式或二甲雙胍治療的2型糖尿病患者、預期壽命較長或無明顯心血管疾病（CVD）的患者。C

● 對于有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、有晚期微血管或大血管病并發癥、有較多的伴發病，以及盡管實施了糖尿病自我管理教育（DSME）、適當的血糖檢測、應用了包括胰島素在內的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達標者的病程較長的糖尿病患者，較寬松的A1C目標（如＜8%）或許是合理的。B

低血糖

● 有低血糖風險的患者在每次隨訪時應該詢問癥狀性和無癥狀性低血糖。C

圖1 2型糖尿病高血糖治療路徑：一般建議

● 清醒的低血糖患者，雖可選用任何形式的含有葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治療首選。如果15分鐘后SMBG依然為低血糖，應該重復上述治療。SMBG血糖正常后，患者應進餐或小吃，以預防低血糖復發。E

● 所有具有嚴重低血糖風險的患者應處方胰高血糖素，指導照護者或家人如何使用胰高血糖素。胰高血糖素給藥不限于醫護專業人員。E

● 對于無癥狀性低血糖或出現過一次或以上嚴重低血糖的糖尿病患者，應該重新評估其治療方案。E

● 使用胰島素治療的患者如有無癥狀性低血糖或嚴重低血糖發作，建議放寬血糖控制目標，嚴格避免近幾周內再次發生低血糖，以部分逆轉無癥狀性低血糖并減少以后發生低血糖的風險。A

● 如發現認知功能較低和/或認知功能下降，建議持續評估其認知功能，臨床醫生、患者和看護者應高度警惕低血糖。B

1型糖尿病的藥物治療

● 大多數1型糖尿病患者應該用MDI注射（每天注射3到4次基礎和餐時胰島素）或連續皮下胰島素輸注（CSII）方案治療。A

● 應該教育大多數1型糖尿病患者如何根據碳水化合物攝入量、餐前血糖和預期運動量調整餐前胰島素劑量。E

圖2 2型糖尿病胰島素治療路徑

● 大多數1型糖尿病患者應該使用胰島素類似物以減少低血糖風險。A

2型糖尿病的藥物治療

● 如果沒有禁忌證且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。A

● 在新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯的高血糖癥狀和/或血糖或A1C水平明顯升高，一開始即考慮胰島素治療，加或不加其他藥物。E

● 如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個月不能達到或維持A1C目標，加第二種口服藥物、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑或基礎胰島素。A

● 以患者為中心的方案應該用以指導藥物的選擇。考慮的因素包括有效性、花費、潛在的副作用、對體重的影響、伴發病、低血糖風險和患者的意愿。E

● 由于2型糖尿病是一種進行性疾病，多數2型糖尿病患者最終需要胰島素治療。B

減重手術

● BMI＞35kg/m2的成人2型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相關伴發病通過生活方式和藥物治療難以控制者，可以考慮進行減肥手術治療。B

● 已經接受減重手術的2型糖尿病患者需要長期生活方式支持與醫學監測。B

● 盡管小型研究表明BMI在30～35kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術也可更好控制血糖，但目前缺乏充足的證據推薦對BMI＜35kg/m2的患者進行手術。E

高血壓／血壓控制

篩查和診斷

● 糖尿病患者每次隨訪時均應測量血壓。血壓升高的患者，應該改日重復測量證實。B

目標

● 糖尿病合并高血壓的患者收縮壓控制目標應該＜140mmHg。A

● 較低的收縮壓目標，如＜130mmHg，如果不增加治療負擔，可能適合部分患者，如年輕患者。C

● 糖尿病患者舒張壓應該控制在＜90mmHg。A

● 較低的舒張壓目標，如＜80mmHg，如果不增加治療負擔，可能適合部分患者，如年輕患者。B

治療

● 建議血壓＞120/80mmHg的患者改變生活方式以降低血壓。B

● 血壓明確≥140/90mmHg，除接受生活方式治療外，還應立即接受藥物治療，并及時調整藥物劑量使血壓達標。A

● 血壓升高的生活方式治療包括超重者減輕體重；阻斷高血壓膳食療法（DASH）的膳食方案（包括減少鈉攝入和增加鉀攝入）；適度飲酒；以及增加體力活動。B

● 糖尿病并高血壓患者的藥物治療方案應包括一種血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。（B）如果一類藥物不能耐受，應該用另一類藥物代替。C

● 為使血壓控制達標，常需聯用多種藥物（包括最大劑量的噻嗪類利尿劑和ACEI/ ARB）。B

● 如果已經應用ACEI、ARB類或利尿劑，應監測血肌酐/估計腎小球濾過率（eGFR）和血鉀水平。E

● 糖尿病并慢性高血壓的孕婦，為了母親長期健康和減少胎兒發育損害，建議血壓目標值為110～129/65～79mmHg。妊娠期間，ACEI和ARB類均屬禁忌。E

血脂異常／血脂管理

篩查

● 成人在首次診斷、初次醫學評估和/或年齡達40歲時篩查血脂是合理的，以后應定期復查（如每1～2年）。E

治療推薦與目標

● 糖尿病患者為改善血脂，建議生活方式干預，主要包括：減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入；增加n-3脂肪酸、粘性纖維、植物甾烷醇/甾醇的攝入；減輕體重（如有指征）；增加體力活動。A

● 對甘油三酯水平升高（TG≥1.7mmol/ L）和/或HDL膽固醇降低（男性＜1.0mmol/ L，女性＜1.3mmol/L）的患者，強化生活方式治療和優化血糖控制。（C）對空腹甘油三酯≥5.7mmol/L的患者，評估繼發性原因并考慮藥物治療以減少胰腺炎的風險。C

● 所有年齡段的糖尿病伴冠心病患者應該在生活方式干預的基礎上使用高強度他汀類治療。A

● 對年齡＜40歲且有其他心血管危險因素的患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用中等或高強度的他汀治療。C

● 年齡在40～75歲無其他心血管危險因素的糖尿病患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用中等強度的他汀治療。A

● 年齡在40～75歲并伴有其他心血管危險因素的糖尿病患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用高強度的他汀治療。B

● 對年齡＞75歲無其他心血管危險因素的患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用中等強度的他汀治療。B

● 對年齡＞75歲并伴有其他心血管危險因素的患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用中等或高強度的他汀治療。B

● 在臨床實踐中，醫務人員或許需要基于病人對藥物的個體化應答（如副作用、耐受性、LDL膽固醇水平）調整他汀治療的強度。E

● 膽固醇實驗室檢測或許有助于監測治療的依從性，但對治療穩定的患者或許并不需要。E

● 聯合治療（他汀/貝特和他汀/煙酸）未能夠提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的心血管益處，因此通常不予推薦。A

● 妊娠期間禁用他汀治療。B

抗血小板藥物

● 心血管風險增加的1型及2型糖尿病患者（10年風險＞10%），考慮阿司匹林一級預防治療（劑量75～162mg/d）。這包括大部分＞50歲的男性或＞60歲的女性，并至少合并一項其他主要危險因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）者。C

● CVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD風險＜5%，如＜50歲男性或＜60歲女性且無其他主要CVD危險因素者）不應推薦使用阿司匹林預防CVD，因為出血的潛在副作用可能抵消了其潛在益處。C

● 中等風險患者（10年風險在5%～10%，如有一個或多個風險因素的低齡患者，無風險因素的高齡患者），需要臨床判斷。E

● 有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林（劑量75～162mg/d）作為二級預防治療。A

● 有CVD病史和阿司匹林過敏的糖尿病患者，應該使用氯吡格雷（劑量75mg/d）。B

● 發生急性冠脈綜合征后，雙聯抗血小板治療一年是合理的。B

冠心病

篩查

● 對于無癥狀的患者，不推薦常規篩查冠心病，因為只要對心血管危險因素給予治療，常規篩查冠心病并不會改善結局。A

治療

● 確診伴有CVD的患者，用阿司匹林和他汀治療（如果沒有禁忌證）（A）并考慮使用ACEI（C）、以減少心血管事件的風險。

● 對于既往有心肌梗死的患者，應該在心梗后持續使用β-受體阻滯劑至少2年。B

● 有心力衰竭癥狀者，避免使用噻唑烷二酮類藥物。A

● 對于病情穩定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果腎功能正常，可以應用二甲雙胍。CHF病情不穩定或因CHF住院的患者，應避免使用二甲雙胍。B

腎病

一般推薦

● 優化血糖控制，以減少腎病風險或延緩糖尿病腎臟疾病的進展。A

● 優化血壓控制，以減少腎病風險或延緩糖尿病腎臟疾病的進展。A

篩查

● 病程≥5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者從診斷開始，應該至少每年定量評估尿白蛋白（如尿白蛋白肌酐比值，UACR）和估算腎小球濾過率（eGFR）。B

治療

● 糖尿病患者如果血壓和U A C R正常（＜30mg/g），不建議應用ACEI或ARB作為糖尿病腎臟疾病的一級預防。B

● 除了妊娠期間外，推薦使用ACEI或ARB類治療中度升高（30～299mg/d）C或尿白蛋白排泄率≥300mg/d的患者。A

● 應用ACEI、ARBs、利尿劑者，監測血清肌酐及血鉀水平觀察是否發生肌酐升高和血鉀變化。E

● 有白蛋白尿的患者持續監測UACR是合理的，以便評估糖尿病腎臟疾病進展。E

● 當估計GFR（eGFR）＜60ml/min/1.73m2時，評估和治療CKD的潛在并發癥。E

● 如果腎病發病原因不明確、治療困難或者晚期腎臟疾病時，應該把患者轉診給有經驗的腎病專科醫生。B

營養

● 對于糖尿病腎臟疾病的患者，不建議減少蛋白質攝入低于每日建議攝入量（0.8g/kg/d）以下（基于理想體重），因為這并不能改變血糖控制、心血管危險因素控制或GFR下降的過程。A

視網膜病變

一般推薦

● 優化血糖控制以降低糖尿病視網膜病變風險或延緩其進展。A

● 優化血壓控制以降低糖尿病視網膜病變風險或延緩其進展。A

篩查

● 成人1型糖尿病患者在糖尿病發病后的5年內，應該接受眼科醫師或驗光師散瞳后綜合性眼科檢查。B

● 2型糖尿病患者確診后應該盡早接受眼科醫師或驗光師散瞳后綜合性眼科檢查。B

● 一次或多次眼科檢查正常者，可考慮每2年檢查1次。有糖尿病視網膜病變的1型和2型糖尿病患者，應由眼科醫師或驗光師每年檢查1次。若視網膜病變進展或威脅視力，需要增加檢查的頻率。B

● 高質量的眼底照相可以檢出大多數有臨床意義的糖尿病視網膜病變。應由訓練有素的眼科醫師閱片。雖然視網膜照相可以作為視網膜病變的一個篩查工具，但不能替代綜合性眼科檢查。進行一次全面的眼科檢查后，由眼科專家推薦隨訪頻次。E

● 計劃懷孕或已經懷孕的女性糖尿病患者應該進行綜合性眼科檢查，綜合評價糖尿病視網膜病變發生和/或發展風險。妊娠前三個月應進行眼科檢查，隨后整個妊娠期間和產后1年密切隨訪。B

治療

● 有任何程度黃斑水腫、嚴重非增殖性糖尿病視網膜病變（NPDR）或任何增殖性糖尿病視網膜病（PDR）的患者，應該立即轉診給有治療糖尿病視網膜病變豐富經驗的眼科醫師。A

● 高危PDR、臨床明顯的黃斑水腫和部分嚴重NPDR患者，進行激光光凝治療可以降低失明的危險。A

● 糖尿病黃斑水腫是抗血管內皮生長因子（VEGF）治療的指征。A

● 由于阿司匹林不增加視網膜出血的風險，視網膜病變的存在不是阿司匹林治療的禁忌證。A

神經病變

● 所有2型糖尿病確診時和1型糖尿病確診5年后應該篩查糖尿病周圍神經病變（DPN），使用簡單的臨床檢查手段（如10g尼龍絲）進行篩查，以后至少每年篩查一次。B

● 晚期疾病患者應該考慮篩查心血管自主神經病變（CAN）的癥狀和體征（體位性血壓變化測定、心率變異性）。E

● 嚴格控制血糖是唯一的有確切療效的預防或延緩1型糖尿病患者DPN和CAN的策略（A），并可延緩某些2型糖尿病神經病變的進展。B

● 評估和治療患者以減輕DPN相關的疼痛（B）和自主神經病變的癥狀，從而改善生活質量。E

足部管理

● 對所有糖尿病患者每年進行全面的足部檢查，以確定潰瘍和截肢的危險因素。足部檢查應該包括視診和評估足動脈搏動。B

● 對足部感覺缺失、足部畸形和潰瘍的患者，應在每次就診時進行足部檢查。E

● 對所有糖尿病患者都應給予糖尿病足自我保護的教育。B

● 對于足潰瘍及高危足患者（如透析患者、Charcot足、有足潰瘍或截肢病史者），推薦多學科管理。B

● 對吸煙、有保護性感覺缺失（LOPS）、畸形或既往有下肢并發癥者，應該轉診給足病專家進行持續性預防治療和終生監護。C

● 首次篩查外周動脈病變（PAD）時，應該包括跛行的病史并評估足動脈搏動。C

● 明顯跛行或踝肱指數異常者，應該進行進一步的血管評估，考慮運動、藥物和手術方式。C

老年人

● 對于身體良好、無認知障礙、預期壽命較長的患者，應該制定與年輕的成人糖尿病患者相同的治療目標。E

● 對一些老年糖尿病患者放寬血糖控制目標是合理的，制定個體化的標準，但所有患者都應避免導致癥狀或急性高血糖并發癥的高血糖。E

● 考慮患者獲益時間表及具體病人，老年患者的其他心血管危險因素應該予以治療。對于所有老年患者都應該治療高血壓。調節血脂和阿司匹林治療在預期壽命不少于一級和二級預防試驗時間段的患者或許有益。E

● 老年患者進行糖尿病并發癥篩查應該個體化，但應該特別注意導致功能障礙的并發癥。E

● 老年糖尿病患者（年齡≥65歲）應該考慮優先進行抑郁癥的篩查和治療。B

兒童和青少年

1型糖尿病

血糖控制

● 所有兒童糖尿病患者，建議A1C目標＜7.5%。E

自身免疫性疾病

● 在診斷或有癥狀時評估其他自身免疫性疾病。E

乳糜瀉

● 1型糖尿病的兒童總血清IgA水平正常者，在診斷糖尿病之后考慮檢查組織型谷氨酰胺轉移酶或脫酰氨基醇抗體以篩查乳糜瀉。E

● 如有乳糜瀉家族史、出現生長發育停滯、體重不增/下降、腹瀉、胃腸脹氣、腹痛或吸收不良體征或兒童頻發不能解釋的低血糖或血糖控制不良時，應該考慮檢查。E

● 活檢確診乳糜瀉的兒童應無麩質飲食，并咨詢擅長管理糖尿病和乳糜瀉的營養師。B

甲狀腺疾病

● 1型糖尿病患兒在診斷后考慮篩查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。E

● 1型糖尿病一經診斷，檢測TSH濃度是合理的。如果TSH水平正常，考慮每1～2年復查一次，特別是如果患者有甲狀腺功能異常的癥狀、甲狀腺腫、生長發育異常或血糖變異不正常者。E

心血管危險因素的管理

高血壓

● 每次隨訪均應測量血壓。如發現兒童有正常高值血壓（是指收縮壓或舒張壓持續高于同年齡、性別、身高組的第90百分位數）或高血壓（是指收縮壓或舒張壓持續高于同年齡、性別、身高組的第95百分位數）應該復測三天血壓證實。B

● 正常高值血壓（是指收縮壓或舒張壓持續高于同年齡、性別、身高組的第90百分位數）的起始治療應包括飲食干預、運動，如果需要，應控制體重和增加體力活動。如果生活方式干預3～6個月血壓仍不達標，應考慮藥物治療。E

● 高血壓（是指收縮壓或舒張壓持續高于同年齡、性別、身高組的第95百分位數）一旦確診，即應考慮藥物治療。E

● ACEI或ARB類藥物應該是治療高血壓的首選藥物，由于其潛在的致畸副作用，應進行適當的生殖咨詢。E

● 控制目標值是血壓持續低于同年齡、性別、身高組的第90百分位數。E

血脂異常

篩查

● 所有≥2歲的兒童在診斷糖尿病后，考慮檢查空腹血脂譜（在血糖得到控制后）。E

● 如果血脂不正常，每年檢查血脂是合理的。如LDL膽固醇值在可接受的危險水平（＜2.6mmol/L）以內，每5年復查血脂譜是合理的。E

治療

● 起始治療可包括優化血糖控制和應用旨在降低飲食中飽和脂肪酸含量的美國心臟協會規范飲食2實施醫學營養治療。B

● 10歲以上患者，如在醫學營養治療和生活方式改變后，LDL-C＞4.1mmol/L，或LDL-C＞3.4mmol/L且伴一個或多個CVD危險因素，加用他汀類藥物是合理的。E

● 治療目標是LDL-C＜2.6mmol/L。E

吸煙

● 在糖尿病起始和隨訪治療時獲取吸煙史，勸阻不吸煙者不要吸煙，鼓勵吸煙者戒煙。B

微血管并發癥

腎病

● 糖尿病病程超過5年的兒童患者，應該考慮每年篩查白蛋白尿水平，取隨機尿樣檢測白蛋白與肌酐的比值（UACR）。B

● 在初次評估時檢測肌酐清除率/估算腎小球濾過率，以后根據年齡、糖尿病病程和治療情況決定。E

● 如果3次尿標本至少2次UACR升高（＞30mg/g），應該考慮應用ACEI治療，逐漸加量使白蛋白排泄率恢復正常。通過改善血糖控制和年齡特異性的血壓，應該在6個月內達標。B

視網膜病變

● 從青春期或≥10歲開始，以較早者為準，一旦糖尿病病程達3～5年，開始對兒童患者進行首次散瞳和綜合性眼科檢查。B

● 首次檢查后，通常推薦每年進行常規隨訪。按照眼科專家的建議，可以減少檢查頻率,每兩年檢查一次或許是可以接受的。E

神經病變

● 從青春期或≥10歲開始，以較早者為準，一旦1型糖尿病病程達5年，考慮每年全面的足部檢查。E

糖尿病自我管理教育和支持

● 在糖尿病診斷時，年輕的1型糖尿病患者和父母/監護人（患者年齡＜18歲）應該根據國家標準接受個體化的DSME和DSMS，以后常規進行。B

從兒科到成人治療的過渡

● 青少年過渡到成人期間，醫療衛生人員和家人必須認識到他們的許多弱點（B），并在青少年早期到中期，至少在過渡前1年做好準備。E

● 兒科醫師和成人健康保健人員應為青少年和剛成年的患者協助提供支持和聯系資源。B

心理問題

● 在診斷和常規隨訪治療時，評估可影響糖尿病治療依從性的心理問題和家庭壓力，并適時轉診到心理健康專業人員（尤其是對兒童糖尿病有經驗的）。E

● 鼓勵發展適宜的家庭參與的兒童和青少年糖尿病管理模式，但應認識到過早應用會導致兒童依從性下降和血糖控制惡化。B

孕期糖尿病管理

● 進行孕前咨詢達到血糖嚴格控制，以減少先天異常的風險，強調A1C達到＜7%（如果不發生低血糖可以達到）。B

● 育齡期性活躍的婦女如果沒有使用可靠的避孕措施，應該避免潛在致畸的藥物（ACEI、他汀等）。B

● 妊娠期糖尿病應首先進行飲食和運動治療，如果需要，應該加用藥物治療。A

● 孕前糖尿病的婦女應該在孕早期進行基線眼科檢查，以后根據視網膜病變的程度進行監測。B

● 由于懷孕時紅細胞的轉換變化可降低A1C的正常水平，懷孕時A1C的目標是＜6%（如果不發生顯著的低血糖可以達到）。B

● 懷孕時常用的藥物包括胰島素、二甲雙胍和格列本脲；大多數口服藥物通過胎盤或缺乏長期安全性的數據。B

住院糖尿病患者的治療

● 在入院時即應進行糖尿病患者的出院后計劃，出院時做好糖尿病治療指導。E

● 強烈不鼓勵住院患者單純使用SSI（sliding scale insulin)。A

● 所有住院的糖尿病患者都應在其病歷檔案中明確標識。E

危重患者

● 血糖持續高于10mmol/L的高血糖患者，應該起始胰島素治療。一旦開始胰島素治療，推薦大多數危重患者將血糖控制在7.8～10.0mmol/L之間。A

● 更嚴格的目標，如6.1～7.8mmol/L對某些患者可能是合適的，只要在無明顯低血糖的前提下能達到這一目標。C

● 重癥患者需要靜脈應用胰島素，這已經證明是安全有效的，可將血糖控制在目標范圍且不增加嚴重低血糖的風險。E

非危重患者

● 如果用胰島素治療，餐前血糖目標一般＜7.8mmol/L，隨機血糖＜10.0mmol/L，這樣的血糖控制目標是合理的，但應安全達標。以前嚴格控制血糖穩定的患者可制定更嚴格的血糖控制目標。有嚴重伴發病的患者，適當放寬血糖目標。C

● 經口進食較差或不能經口進食的患者首選基礎加校正胰島素方案。營養攝入較好的患者優先選擇基礎胰島素、餐前胰島素、校正胰島素方案。A

● 按時皮下注射胰島素，是非危重患者達到和維持血糖控制的首選方法。C

● 每個醫院或醫療機構應制定實施低血糖治療流程。應對每位患者制定低血糖預防和治療計劃。醫院內低血糖發作應在醫療文書中記錄并進行跟蹤。E

● 所有入院糖尿病患者如果入院前3月未檢測A1C，考慮行A1C檢查。E

● 未診斷糖尿病但有糖尿病危險因素的患者，住院期間發現高血糖考慮檢測A1C。E

● 無糖尿病史的患者如住院期間發現血糖升高，出院時應制定合適的隨訪檢查和治療計劃。E

（王新軍 王轉鎖 編譯海南醫學院附屬醫院內分泌科）

10.3969/j.issn.1672-7851.2013.12.002