全結腸系膜切除概念下腹腔鏡右半結腸癌根治術25例臨床分析

費挺，劉忠，余勤

全結腸系膜切除概念下腹腔鏡右半結腸癌根治術25例臨床分析

費挺，劉忠，余勤

目的探討全結腸系膜切除（CME）概念下的腹腔鏡中間入路右半結腸癌根治術的可行性。方法回顧性分析25例行CME概念下腹腔鏡中間入路右半結腸癌根治術患者的臨床資料。結果手術均取得成功，無中轉開腹。手術時間147～251 min，平均（186±35）min；術中出血量50～120 ml，平均（77±24）ml；淋巴結清掃13～30枚，平均（20±5）枚；術后住院時間10～15 d，平均（12.0±2.2）d。術后3例患者出現并發癥，無手術后死亡。隨訪4～22個月，未發現腫瘤復發或轉移。結論CME概念下的腹腔鏡中間入路右半結腸癌根治術具有創傷小、術中出血少、術后疼痛輕及康復快等優點，安全可行的，值得臨床推廣使用。

結腸腫瘤；結腸系膜；腹腔鏡

2009年，德國的Hohenberger教授首先提出了結腸癌手術治療的系膜完整切除（CME）概念，這項技術的關鍵是將結腸腫瘤連同結腸系膜在壁層筋膜上分離，并將腫瘤供應血管根部進行結扎，按照解剖層面完整切除標本并獲得最多的淋巴結，減少腫瘤局部復發，提高患者生存率。寧波大學醫學院附屬醫院采用CME概念下的腹腔鏡中間入路右半結腸癌根治術，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2012年6月至2013年12月收治的右半結腸癌患者25例，均采取CME概念下的腹腔鏡中間入路右半結腸癌根治術。其中男18例，女7例；年齡26～81歲，平均56歲。其中升結腸癌15例，回盲部癌6例，肝曲癌4例。所有患者術前均行全結腸鏡檢查、組織活檢或術后病理證實為惡性腫瘤，排除良性病變及腫瘤有遠處轉移者。

1.2 手術方法于臍下緣置入10mm套管針及腹腔鏡頭，左下腹反麥氏點置入12 mm套管針為主操作孔，右下腹麥氏點置人5 mm套管針為副操作孔。氣腹維持在12～14 mmHg（1mmHg≈0.133 kPa）。患者置于頭低足高位，身體左傾，小腸撥向左上腹，顯露升結腸系膜，辨認腸系膜上靜脈（SMV）主干及右側分支，牽引回結腸血管蒂，在其下方開始，以超聲刀切開SMV表面系膜及血管鞘，鞘內沿著SMV走行向頭側解剖，越過十二指腸水平段前方，到達胰頸部，沿途定位回結腸血管、胃結腸靜脈干（Henle干）及中結腸血管，根部解剖并離斷回結腸血管、右結腸血管及中結腸血管右支（肝曲腫瘤需要切斷胃網膜右靜脈及中結腸血管主干），清除沿SMV分布的淋巴組織，裸化SMV的前面及右側半。在SMV右緣切開右結腸系膜，進入結腸系膜后葉（Toldt筋膜）與腎前筋膜（Gerota筋膜）間的融合筋膜間隙，由內向外周進行銳性分離，越過腰大肌、輸尿管、性腺血管。到達升結腸在側腹壁的附著處；向頭側越過胰頭及十二指腸前方，到達橫結腸系膜根部，離斷橫結腸系膜根部右側半，進入網膜囊；尾側分離到達回腸系膜根部下緣，分離一段回腸系膜。患者改頭高足低位，使小腸移向左下腹，橫結腸向左下移位，在胃網膜血管弓下方，向右側切斷胃結腸韌帶、切除右半大網膜，繼續向右切斷肝結腸韌帶和右膈結腸韌帶。切開升結腸右側側腹膜，完成右半結腸及其系膜的游離。上腹正中作一4～6 cm（具體根據腫瘤大小決定）切口，塑料袋保護切口，體外切除右半結腸包括腫瘤、結腸系膜和足夠的腸段，行回腸結腸吻合術，徹底止血后升結腸旁溝放置引流管自右下腹麥氏點引出，縫合腹壁戳口。

1.3 觀察指標觀察記錄患者手術時間、出血量、術后肛門排氣時間及不良反應情況。

1.4 隨訪全組25例患者均獲得隨訪，時間4～22個月，采用門診及電話咨詢方式，術后每3個月復查腫瘤指標，每6個月復查腹腔CT。

2 結果

2.1 手術及術后恢復手術時間147～251 min，平均（186±35）min；術中出血量50～120ml，平均（77±24）m1；肛門排氣時間3～6d，平均（3.5±1.4）d；住院時間8～15d，平均（12.0±2.2）d。術后切口感染2例，肺部感染1例，無手術后死亡患者。

2.2 淋巴清掃及標本病理分期淋巴結清掃13～30枚，平均（20±5）枚。腫瘤標本病理分期TMN分期ⅡA期4例、ⅡB期5例、ⅢA期7例、ⅢB期7例、ⅢC期2例。病理分型均為腺癌，其中低分化腺癌7例，中分化腺癌12例，高分化腺癌6例。

2.3 隨訪情況全組患者術后隨訪4～22個月，未發現腫瘤復發或轉移。

3 討論

2009年Hohengerger等[1]首先提出了CME作為結腸癌規范化手術的理念，并認為CME可以明顯改善結腸癌患者的預后。這一理念的提出引起了極大反響，成為繼全直腸系膜切除（TME）提出后，結直腸癌治療的又一個新的里程碑。其對1 329例RO切除的結腸癌患者的

資料進行回顧性研究，發現患者5年局部復發率由未應用CME的6.5%降至3.6%，5年生存率較以往的82.1%提高至89.1%，同時CME術后的并發癥并未明顯增加；同時該項研究中Ⅲ期結腸癌5年生存率高達70%以上[2]。國外報道在1 197例結腸癌傳統手術及814例CME手術中，Ⅲ期結腸癌5年生存率分別為40%和60%[3]。Pramateftakis等[4]發現CME結腸癌根治術并發癥發生率為13.9%，與傳統術式相比并不增加手術并發癥。West等[5]對比CME和傳統術式發現，CME不但明顯增加淋巴結清掃數量，而且患者術后5年生存率得到顯著提高。

腹腔鏡CME手術入路有側方入路和中間入路，歐洲內鏡外科醫師協會將中間入路確定為腹腔鏡下各類結腸切除術的推薦入路。本組采用中間入路，先分離結扎血管再分離腸段，理論上更加符合腫瘤根治的不接觸原則，防止操作擠壓導致腫瘤細胞隨血液播散[6]。應用以回結腸血管為標志的中間入路，打開腸系膜上靜脈血管鞘后由下向上解剖，沿途要清楚認識右半結腸血管的變異，準確定位后再行高位結扎，尤其是Henle干各支和橫跨于腸系膜上靜脈表面的右結腸動脈的辨認。對于肝曲的腫瘤，需要結扎胃網膜右血管及清掃幽門下淋巴結，根部結扎結腸中血管，切除右2/3橫結腸及全部大網膜。完成中間的血管處理后，即可沿著融合筋膜間隙，向外側銳性分離結腸系膜，在正確的層面里應該是一些疏松的蜘蛛網狀結締組織，不會有大出血或者損傷輸尿管的可能。如果發現腫瘤已經侵犯Toldt筋膜造成間隙內粘連，在確定其下方無重要結構的前提下，可以楔形切除腫瘤床下方的Gerota筋膜，以求最大限度的避免腫瘤殘留。以回結腸血管為標記的入路能快速準確的進入Toldt間隙，減少腸系膜上靜脈損傷的機會，縮短了手術時間[7]，有利于臟壁層筋膜間隙的暴露，可以很好地做到筋膜的銳性分離，既保證了手術的安全，也可以獲得最大的淋巴結清掃數量。Poon等[8]在研究中得出中間入路法獲得淋巴結數目多于側方入路的結論。Adamina等[9]報道右半結腸癌行腹腔鏡CME采用4孔操作中間入路，在技術層面上可行，并發癥發生率沒有提高，術后患者恢復快。

綜上所述，腹腔鏡中間入路行CME是完全可行的，在不增加并發癥發生率的前提下，具有術中出血少、術后康復快及出院時間短等優點。由于CME是一個全新的概念，目前腹腔鏡CME手術研究較少，其遠期療效尚需多中心大樣本前瞻性研究進一步證實。

[1]Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et a1. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligationtechnicalnotesandoutcome[J].ColoreetalDis,2009,11(4):354,365.

[2]WestNP,HirotoshiK,KeiichiT,eta1.Understanding optional colonic cancer surgery: comparison of Japanese D3 resection and Europeancompletemesocolicexcisionwith central vascular ligation[J].J Clin Oncol, 2012,30(15):1763-1769.

[3]LawWL,PoonJT,FanJK,eta1.Survialfollowing laparoscopic versus open resection for colorectal cancer[J].Int J Coloreetal Dis,2012,27(8):1077-1085.

[4]Pramateftakis MG. Optimizing colonic cancer surgery:high ligation and complete mesocolic excision during right hemicolectomy[J]. Tech Coloproctol,2010,14(Suppl 1):s49-51.

[5]West NP,HohenbergerW,Weber K,et a1. Complete mesoeolie excision with central vascularligationproducesanoncologically superior specimen comparedwithstandard surgeryforcarcinomaofthecolon[J].JClin Oncol,2010,28(2):272-278.

[6]Lee SD,Lim SB.D3 lymphadenectomy usingamedialtolateralapproachforcurable right-sidedcoloncancer[J].IntJColorectal Dis,2009,24:295-300.

[7]馬冰,杜曉輝,夏紹友,等.回結腸血管為入路標志的腹腔鏡輔助下右半結腸根治術24例報告[J].中國微創外科雜志,2013,13 (6):481-484．

[8]Poon JTC,Law WL.Reply the impact of the standardized medial-to-lateral approach onoutcome of laparoscopic coloreetal resec tion[J].WorldJSurg,2010,34(10):1148-1149.

[9]AdaminaM,ManwaringML,ParkKJ,eta1. Laparoscopiccompletemesocolicexcision for right colon cancer[J]．Surg Endosc,2012, 26(10):2976-2980.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.051

R574.62

A

1671-0800(2014)08-1009-02

315020寧波，寧波大學醫學院附屬醫院

費挺，Email：38224978@ qq.com