腹腔鏡下膀胱全切原位回腸新膀胱術圍手術期護理

陳麗君，楊明

腹腔鏡下膀胱全切原位回腸新膀胱術圍手術期護理

陳麗君，楊明

膀胱腫瘤；癌；腹腔鏡檢查；膀胱全切術；原位回腸新膀胱術；護理

膀胱癌是男性泌尿生殖系統最常見的惡性腫瘤，主要采用手術治療。對于多發或復發腫瘤、浸潤性腫瘤、高分級（Ⅱ～Ⅲ級)腫瘤患者均應考慮膀胱全切治療，以提高遠期生存率[1]。近年來，腹腔鏡下膀胱癌根治性切除因其創傷小及術后恢復快的優勢有逐漸取代開放手術的趨勢。本文擬總結腹腔鏡下膀胱全切原位回腸新膀胱術圍手術期護理經驗，報道如下。

1 臨床資料

收集2008年10月至2013年5月寧波市醫療中心李惠利醫院收治的膀胱癌患者10例，其中男6例，女4例；年齡43～69歲，中位年齡56歲。均有不同程度的血尿，術前經膀胱鏡活檢確診為膀胱癌，有膀胱全切術指征，均在腹腔鏡下行膀胱全切原位回腸新膀胱術，術后病理診斷為移行上皮細胞癌8例，腺癌1例，鱗癌1例。術后發生并發癥2例，1例術后出現尿瘺，經引流后自愈；1例術后7 d出現盆腔膿腫，行引流后好轉。10例均獲隨訪，術后1～2個月會出現短暫的尿失禁，經過1～3個月訓練，都能滿意地控制排尿，1例術后2年死于癌癥廣泛轉移，其余存活。

2 護理

腹腔鏡下膀胱全切原位回腸新膀胱術以創傷小、恢復快及尿液可經正常尿道排出等優點，成為膀胱癌患者手術的新選擇。其手術復雜，做好術后護理非常關鍵，尤其要重視對引流管的護理，后期特別要強調新膀胱功能觀察與訓練，以改善患者控尿機能，提高患者的生活質量。

2.1 心理護理患者確診膀胱癌后心理負擔重，擔心手術是否會成功，術后是否會發生尿漏、尿失禁及腫瘤復發，對新膀胱將給自己的生活帶來的變化持有懷疑態度而產生懼怕、失望心理。術前應向患者耐心做好解釋安慰工作，向患者說明手術的必要性及優點，向患者講明腹腔鏡手術的優點，介紹本專科醫療技術力量及已獲成功病例，以取得患者的信任及戰勝疾病的信心；另一方面向其家屬說明疾病的嚴重程度，手術操作的難度、危險性，以及術后可能出現的并發癥，以取得家屬的理解和配合。

2.2 術前準備充分的腸道準備對手術能否成功非常重要。術前3 d開始腸道準備。口服甲硝唑、氟哌酸等抑制腸道菌群，同時口服維生素K3，以補充腸道在使用抑菌劑時對維生素K的吸收障礙；同時給予無渣流質飲食。手術前1 d晚上以0.1%～0.2%肥皂水清潔灌腸，術晨再次給予清潔灌腸，并在術晨清潔灌腸后0.5%甲硝唑200m l保留灌腸，留置胃管。

2.3 術后護理

2.3.1 引流管的護理術后留置的引流導管有雙側盆腔引流管、三腔氣囊導尿管、雙側輸尿管導管、胃管及回腸新膀胱造瘺管等，用膠布標明每根引流管的名稱，便于觀察。每天更換所有引流袋，以免逆行感染。定時擠捏引流管，保持通暢。觀察每種引流管引流液的量、色及性質，并及時記錄。

2.3.1.1 導尿管的護理留置導尿管的目的是充分引流尿液，減少新膀胱壓力，有利于吻合口愈合。新膀胱內腸黏液術后3 d量較少，術后第7天達高峰，以后逐漸減少[1]。據此規律，新膀胱留置的三腔導尿管術后3～5 d用0.9%氯化鈉注射液100～200ml緩慢低壓沖洗，2次/d，并動態調整手工沖洗次數，防止導尿管堵塞。在導尿管拔除前，需始終保持導尿管通暢。

2.3.1.2 雙側輸尿管內支架管的護理左右輸尿管內支架管經新膀胱自腹壁引出，此管用來收集左右腎臟的尿液，減少新膀胱的壓力，有利于吻合口的愈合。

該管脫落后一般難以重插，術中應與皮膚妥善縫合固定，接消毒引流袋并做好標記。如發現引流不暢時可用雙手擠捏引流管或用少量0.9%氯化鈉注射液低壓沖洗。此管一般于術后2周左右拔除。

2.3.1.3 盆腔引流管的護理盆腔引流可引流盆腔內滲液及血液，可以觀察新膀胱有無漏尿。需注意觀察引流出液體的顏色、性質和量，做好記錄。要保持通暢，必要時可加用負壓吸引。術區出血過多會導致盆腔引流較多的血性液體，此時需注意患者有無面色蒼白、出冷汗、煩躁不安等癥狀，并報告醫生及時處理。若術后引流出液體量較多其顏色接近尿液應考慮新膀胱漏尿，此時要及時檢查導尿管引流是否通暢、氣囊導尿管的氣囊有無破裂、尿管是否滑脫等。盆腔引流管一般在術后3～5 d拔管。

2.3.1.4 胃管保持胃管通暢以免胃腸道積氣及積液，影響腸吻合口的愈合。如引流液為咖啡色甚至紅色則要注意是否為應激性潰瘍出血，待肛門排氣后拔管。

2.3.2 排尿機能的訓練術后早期由于自體回腸形成的新膀胱缺乏原膀胱敏銳的感覺，大腦皮層未建立新的貯尿排尿反射[2]，應指導患者定時排尿，每次排尿前檢查并確定膀胱最高點，將手掌置于腹部膀胱最高點位置，患者收縮腹肌，憋氣用力，靠腹壓排尿，排尿時隨下降的膀胱用掌心壓迫膀胱向下作環行按摩，手法不宜過重，以免損傷新膀胱，每次按摩5min左右，膀胱下降至恥骨聯合時，可用四指向下輕壓膀胱，起到刺激和壓迫膀胱排尿的作用。還應堅持盆底功能鍛煉[3]。患者夜間控尿相對較差，囑患者適當增加夜間排尿次數，嚴重者可于夜間鬧鐘定時排尿[4]。本組術后3個月即可滿意地控制排尿，術后1年，所有患者日間排尿完全可控。有2例熟睡后輕度尿失禁，采用夜間每隔3 h鬧鐘提醒定時排尿后好轉。

2.3.3 術后并發癥的觀察護理（1）尿瘺。應密切觀察尿管引出尿量，保持尿管通暢，可適當牽引導尿管，促進瘺口愈合。本組發生1例尿瘺，經引流支持治療后治愈。（2）腸吻合口瘺。術后突然停止排氣或排便，伴有腹痛，觀察腹部切口有黃色分泌物滲出，此時應把詳細情況匯報給醫生，若滲出量逐漸增加且腹痛加重，行腹腔穿刺沖洗，沖洗液有固體食物殘渣，即可診斷為腸吻合口瘺。護理人員應嚴密觀察引流液的顏色及容量，為治療提供可靠的依據。

2.4 隨訪對患者強調術后終生定期隨診的必要性和重要性。術后可出現遠期并發癥，應及時到醫院進行相應的處理。

[1]周玉虹,張偉.回腸代膀胱術后患者代膀胱腸黏液分泌規律的研究[J].中華護理雜志,2004,39(8):571-572.

[2]劉朝東,胡鋼.三種正位新膀胱術后膀胱功能的臨床觀察[J].中華泌尿外科雜, 2007,28(8):541-543.

[3]黃小萍,梁衛潔.原位回結腸新膀胱術后尿瘺的護理[J].護理學雜志,2007,22(20):21-22.

[4]Parekh DJ,GilbertWB,Smith JA.Functional low erurinary tractvoidingoutcomes after cystectomy and orthtopic neobladder1[J].Urol,2000,163:561.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.075

R473.6

B

1671-0800(2014)05-0637-02

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