改良后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)27例分析

薛川，翁則茗，張建球，金江江

改良后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)27例分析

薛川，翁則茗，張建球，金江江

目的探討改良后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)的效果。方法自解剖學角度對側(cè)位后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)進行改進，術(shù)中根據(jù)腎上腺腫瘤的位置調(diào)整套管穿刺點，對27例患者臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果27例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間48～142 min，術(shù)中出血量30～260 ml。術(shù)中1例腹膜破裂，予以閉合后繼續(xù)完成手術(shù)。本組術(shù)后住院時間6～10 d，25例獲隨訪3～34個月，未見其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論改良后腹腔鏡腎上腺手術(shù)可有效避開腎臟的阻擋，有利于腎上腺的暴露，提高手術(shù)的安全性。

腎上腺；腹腔鏡檢查

后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)現(xiàn)已成為泌尿外科的常規(guī)手術(shù)，國內(nèi)常用側(cè)位徑路，而在術(shù)中分離腎上腺時視野易被腎臟阻擋而影響到手術(shù)操作。近年來，筆者根據(jù)腎上腺腫瘤的位置重新設計套管穿刺點，行后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)，效果較好。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2008年12月至2011年9月浙江省寧海縣第一醫(yī)院收治的行改良后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)患者27例，其中男15例，女12例；年齡28～67歲，中位年齡42歲。原發(fā)疾病為腎上腺皮質(zhì)腫瘤16例（原發(fā)性醛固酮癥11例，皮質(zhì)醇癥2例，無功能腺瘤3例），腎上腺嗜鉻細胞瘤3例，腎上腺囊腫3例，腎上腺皮質(zhì)增生3例，腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤2例。均經(jīng)B超、CT及MRI等影像學檢查確診并定位，病變位于左側(cè)13例，右側(cè)14例；腫瘤直徑0.5～5.8 cm，平均2.6 cm。

1.2 方法采用氣管插管全身麻醉。健側(cè)臥位，略抬高腰橋。根據(jù)腎上腺腫瘤的位置設計穿刺點。如果擬行腎上腺切除術(shù)或腎上腺腫瘤位于腎上極內(nèi)側(cè)或內(nèi)上方，則穿刺孔前移，即第1個穿刺孔位置為腋前線髂嵴上2～4 cm（A點），橫行切開皮膚1.5～2 cm，將切口推向血管鉗分離至腹膜后腔，伸入食指略分離后置入水囊擴張并退出，再伸入食批，將腹膜向前推開至鎖骨中線處（C點），并在食指引導下穿入5 mm套管，由切口置入第1個10mm套管并縫合封閉，引入腹腔鏡觀察，直視下于腋中線處肋緣下（B點）置入10 mm套管完成腹膜后腔的建立。如果腎上腺腫瘤位于腎上極的上方，則行常規(guī)側(cè)位后腹腔鏡手術(shù)。

由A點套管置入腹腔鏡，其他兩個套管置入操作器械。術(shù)者位于腹側(cè)，一手持操作桿，另一手扶腹腔鏡，助手位于背側(cè)，持另一操作桿。參考解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的方法[1]，先行清理腹膜后脂肪，只清理位于腎前面腹膜和Gerota's筋膜外的脂肪組織。配合超聲刀，沿腎前面于腹膜外向上分離至腎上極內(nèi)側(cè)，將腹膜向內(nèi)推開或后腎臟向?qū)⑼馔崎_，于腎上極內(nèi)側(cè)上方找到腎上腺，沿腎上腺包膜表面分離腎上腺及腫瘤。切除腫瘤，或者轉(zhuǎn)而分離腎上極的內(nèi)下方，找至腎上腺中央靜脈，用Hem-o-lok結(jié)扎鎖夾后切斷，繼續(xù)沿腎上腺包膜分離至完全游離腎上腺。將標本放入自制標本袋內(nèi)取出，手術(shù)區(qū)可采用生物蛋白膠或止血紗布協(xié)助止血。放置1根切口引流管后退出各套管。常規(guī)側(cè)位手術(shù)方法見參考文獻[2]。

2 結(jié)果

本組均順利手術(shù)，其中穿刺孔前移行腎上腺切除術(shù)22例，常規(guī)側(cè)位腎上腺切除術(shù)5例。手術(shù)時間48～142 min，平均54.7 min；術(shù)中出血量30～260 ml，平均81.2 ml。術(shù)中1例腹膜破裂，予鈦夾閉合后繼續(xù)完成手術(shù)；術(shù)后出現(xiàn)輕度皮下氣腫7例，術(shù)后1～2d內(nèi)吸收。本組術(shù)后24 h均下床活動，術(shù)后2～4 d拔出切口引流管。本組術(shù)后住院6～10d，平均7.9 d。25例獲隨訪3～34個月，平均17.5個月，B超和/或CT等復查，未見其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

后腹腔鏡下腎上腺手術(shù)主要有側(cè)位腹膜后、后位腹膜后兩種徑路。目前，后腹腔鏡腎上腺手術(shù)最常采用的是側(cè)位后腹腔途徑[2]，后位腹膜后徑路較少被采用。據(jù)報道，側(cè)位后腹腔途徑大多采用三孔法，其套管的位于脅部肋弓下與髂脊上之間的腋窩前線、中線及后線[1-6]。在解剖角度上，右腎上腺位于腎上極的前內(nèi)側(cè)，左側(cè)腎上腺覆蓋于左腎上內(nèi)側(cè)，較靠近中線，從腎上極延至腎門與腎血管相接[7]。經(jīng)側(cè)位徑路，如上述位置放置套管，術(shù)中腎臟正位于到達靶器官的通路上，難免因腎臟的阻擋而影響操作。尤其是不易處理靠近腎門、前內(nèi)側(cè)位置腫瘤及體積較大的腫瘤，甚至因腎臟的阻擋造成無法暴露或因反復推壓致腎臟損傷而改開放手術(shù)[6]。Zhang等[1]在分離腎上腺之前，先解剖分離位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota's筋膜之間的相對無血管間隙，以求將腎上極向外下推開，減少腎的阻擋。這除了因分離組織增加損傷外，還是需要通過推壓腎臟而潛在著損傷腎臟的風險。并且，通過這一辦法避開腎臟阻擋的效果相當有限。孫方滸等[3]設計半側(cè)臥位后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，可有效避開腎臟的阻擋，筆者認為半側(cè)臥位固定患者較為困難，且體位不穩(wěn)定。

筆者根據(jù)腎上腺的解剖位置布局套管的位置，當擬行腎上腺切除或腫瘤位于腎上極內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)的患者，將穿刺孔前移。術(shù)中分離平面主要位于腎的前面及內(nèi)上方，有效避開了腎臟的正面阻擋，可以更加直接地到達靶器官，并且到達靶器官的距離相對較近。如果腎上腺腫瘤位于腎上極上方，則按照常規(guī)側(cè)位行腎上腺切除。經(jīng)過上述改進并初步臨床應用，體會如下：（1）穿刺孔前移后，分離平面更接近于腎的前內(nèi)側(cè)，對位于腎上極內(nèi)側(cè)的腎上腺腫瘤或腎門處者以及腎上腺全切除術(shù)，可更直接暴露腫瘤及腎上腺中央靜脈，操作上具有明顯的優(yōu)勢。（2）由于套管前移，主要于腎前面及內(nèi)上方分離，此處與腹膜較近，尤其是沿Gerota's筋膜外分離時，易于誤傷腹膜，應特別注意。本組1例腹膜破裂，為在腎前面的Gerota's筋膜外分離時誤傷所致。后改為于Gerota's筋膜內(nèi)沿腎表面分離至腎上極內(nèi)側(cè)，由于腎周脂肪組織的保護作用，未再發(fā)生腹膜誤傷。（3）當腎上腺腫瘤位于腎上極上方，經(jīng)側(cè)位徑路手術(shù)，腎臟對靶組織的阻擋較少，可較易從腎后面及側(cè)方向上分離暴露切除腫瘤。這種情況下，沒有必要將穿刺孔前移。（4）術(shù)中采用切開分離加水囊擴張法，更易于推開腹膜，操作簡單。而孫方滸等[3]采用直接穿刺法，雖術(shù)中套管旁漏氣及皮下氣腫等相對較少，但操作相對復雜，并有一定的盲目性，初學者應用較為困難。（5）常規(guī)側(cè)位后腹腔鏡術(shù)中，術(shù)者持兩個操作桿，助手扶腹腔鏡。筆者認為當穿刺點前移后，術(shù)中腹腔鏡及C點操作桿位于腹側(cè)，助手扶鏡有一定困難，改為術(shù)者位于腹側(cè)，一手持操作桿，另一手扶腹腔鏡，助手位于背側(cè)，持另一操作桿。通過短期的練習后，也可默契配合，不會影響手術(shù)進程。

綜上所述，改良后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)更利于腎上腺的顯露，易于操作，并可減少并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性。

[1]Zhang X,Fu B,Lang B,et al.Technique of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy with report of 800 cases[J].J Urol,2007,177(4):1254-1257.

[2]張旭.解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的手術(shù)方法和技巧[J].臨床泌尿外科雜志, 2007,22(8):561-564.

[3]孫方滸,傅斌,柯莽,等.半側(cè)臥位后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)[J].中華泌尿外科雜志,2011,32(8):509-511.

[4]Agha A,Von Breitenbuch P,Gahli N,et al.Retroperitoneoscopic adrenalectomy: lateral versus dorsal approach[J].J Surg Oncol,2008,97(1):90-93.

[5]Wang DS,Terashi T.Laparoscopic adrenalectomy[J].Urol Clin North Am,2008, 35(3):351-363.

[6]姚友生,黃健,許可慰,等.經(jīng)腹膜后與經(jīng)腹腔入路腹腔鏡下側(cè)位腎上腺手術(shù)的比較[J].中華泌尿外科雜志,2006,27 (9):587-589.

[7]梅驊,蘇澤軒,鄭克立.泌尿外科臨床解剖學[M].濟南:山東科學技術(shù)出版社, 2001:134-135.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.047

R737.11

A

1671-0800(2014)11-1409-03

315600浙江省寧海，寧海縣第一醫(yī)院

薛川，Email：tooky_zhh@163.com