改良經腰椎椎間孔椎體間融合術治療老年退變性腰椎滑脫癥效果觀察

孫建軍，許楠健，舒帆，楊凱，李躍紅，楊榮，張浩，陳衛

改良經腰椎椎間孔椎體間融合術治療老年退變性腰椎滑脫癥效果觀察

孫建軍，許楠健，舒帆，楊凱，李躍紅，楊榮，張浩，陳衛

目的探討改良經腰椎椎間孔椎體間融合術（TLIF）治療老年退變性腰椎滑脫癥的可行性及其臨床療效。方法采用改良TLIF治療18例老年退變性腰椎滑脫癥患者，評估手術前后視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、日本骨科學會（JOA）評分、融合節段椎間隙高度、腰椎前凸度（Cobb角）和椎體滑脫程度等。結果平均手術時間（166.61±10.47）min、術中平均失血量（336.11±65.99）ml；術后3個月及1年融合節段椎間隙高度較術前有明顯提高，但手術前后Cobb角無明顯變化；術后3個月腰椎滑脫完全復位10例，余8例患者術后腰椎滑脫得到不同程度復位；根據JOA評估標準，優10例、良6例、可2例。結論改良TILF治療老年退變性腰椎滑脫癥安全有效。

腰椎滑脫癥；退變性疾病；脊柱融合術；

退變性腰椎滑脫癥易導致腰椎管狹窄，從而引起嚴重的間歇性跛行和/或下肢放射痛等癥狀，常需手術治療。目前，臨床上常用的手術方式包括腰椎后路椎間植骨融合（PLIF）[1]和經椎間孔腰椎椎間植骨融合術（TLIF）[2]。但PLIF術中脊柱后方結構破壞較多，且易導致硬膜囊撕裂及下位神經根損傷；而傳統TLIF也存在術中易干擾上位神經根，無法對中央管進行有效減壓等缺點。2010年3月至2014年3月寧波市第九醫院采用改良TLIF治療18例老年退變性腰椎滑脫癥患者，觀察其療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者18例，男6例，女12例；年齡55～78歲，平均（61.5±5.49）歲；病程1～10年，平均（6.22±2.44）年。均為單節段病變，其中L3滑脫2例、L4滑脫9例、L5滑脫7例。Meyerding分級[3]：I度14例、II度4例。均有慢性持續性腰部疼痛史，9例伴有一側下肢放射痛，12例存在間歇性跛行。1.2手術方法患者予全身麻醉，患者腹部懸空，取俯臥位。以融合節段為中心，取后正中切口入路，沿棘突兩側切開深筋膜，將兩側骶棘肌剝離至關節突關節外緣，不暴露橫突，保留棘突及椎板上緣等大部分腰椎后部的重要骨性結構及棘突上、棘突間韌帶等結構，避免損傷脊神經后支。根據人字嵴的定位方法完成置釘，C臂機透視螺釘位置滿意后，切除患側椎板下2/3及下關節突，暴露上關節突關節面。咬除椎管背側黃韌帶及增生內聚的關節面，暴露硬膜囊外側緣，充分減壓患側神經根管及中央管，從而達到松解神經根的目的。視臨床癥狀及影像學狹窄情況決定對側是否進行開窗減壓。應用雙極電凝對硬膜外間隙徹底止血，逐漸分離、顯露硬膜囊及責任神經根。沿硬膜囊向內分離，小心操作避免靜脈叢過度損傷引起出血，神經根拉鉤盡量置于椎間盤水平，向內側輕拉硬膜囊及下位神經根，清晰顯露并切除滑脫節段的椎間盤組織，用不同規格的刮匙和鉸刀盡量切除軟骨終板并保留骨性終板。通過椎間撐開器對滑脫節段行撐開復位，將相應椎間隙逐漸撐開至適當高度，并將咬除的椎板及下關節突修整為適合大小的自體骨顆粒植入前方椎間隙。直視下于椎間隙內植入1枚自體骨顆粒填充的OIC椎間融合器（美國Stryker公司生產），C型臂X線機透視確認椎間融合器植入深度及位置。截取適合長度的連接棒，預彎后連接上下椎弓根螺釘，適當加壓、鎖緊以恢復腰椎正常的生理前凸，再次透視明確椎弓根螺釘位置及椎體間復位情況。沖洗縫合，切口內置負壓引流管。

1.3 術后處理術后常規應用頭孢呋辛鈉1.5 g，2次/d，及靜脈鎮痛藥物，術后當日予甲基潑尼松龍80mg靜脈滴注以防止神經水腫的發生，48 h后拔除負壓引流，指導患者進行腰背肌功能鍛煉，3個月內腰圍保護下行走，半年內禁止彎腰及提重物。

1.4 療效評估指標采用視覺模擬量表（VAS）評分[4]結合日本骨科協會（JOA）評分[5]對患者術前、術后3個月及術后1年的臨床效果進行評價，并計算JOA評分改善率：JOA評分改善率=[（術后評分－術前評分）/（29－術前評分）]×100%，改善率≥75%為優、50%～74%為良、25%～49%為可、≤24%為差。

1.5影像學指標分別于術前、術后3個月及術后1年采用Hurxthal測量法[6]測量手術節段椎間隙高度，記錄腰椎前凸度（Cobb角）；觀察術后3個月、1年腰椎滑脫復位情況，評估術后1年滑脫程度（上位椎體在下位椎體上的相對滑脫距離/下位椎體的水平長度×100%）改善率[7]；采用Brantigan-Steffee影像學融合評估標準[8]評估術后3個月、1年手術節段的融合情況，對于X線片檢查存在疑問者，則需進一步行腰椎CT平掃及三維重建來判斷椎間融合情況。

2 結果

所有患者切口甲級愈合，術后12～14d拆線，無椎間隙感染，無神經根損傷。平均手術時間（166.61±10.47）min、術中平均失血量（336.11±65.99）ml。術后3個月及1年，患者VAS評分、JOA評分均較術前好轉；根據JOA評估標準，優10例、良6例、可2例，平均改善率為72.9%。所有患者術后腰椎Cobb角較術前無明顯改善；術后3個月及1年，融合節段椎間隙高度較術前有明顯提高，術后3個月，腰椎滑脫完全復位10例（55.6%），余8例患者術后腰椎滑脫得到不同程度復位；術后1年，椎體滑脫程度改善率為83.5%。見表1。

靜態和動態的影像學資料顯示，術后1年，所有患者均達到影像學融合標準。本組患者均未出現神經根損傷、硬膜囊撕裂、椎弓根螺釘松動斷裂、椎間融合器移位下沉等。術后3 d，1例患者出現患側下肢酸脹、麻木，對癥處理后，癥狀于術后1個月左右逐漸緩解消失。

3 討論

3.1 TLIF技術應用進展1997年Harms等[2]首次報道TLIF治療Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥，隨后，TLIF逐漸成為退變性腰椎滑脫癥的主要手術方法之一[9-11]。近年來新型微創TLIF技術發展迅速，許多學者[12-13]認為小切口TLIF較開放TLIF在失血量、住院時間、并發癥發生率及滑脫復位方面均有明顯的優勢，而兩者在融合率方面，效果相當。然而，微創TLIF技術可有效改善傳統TLIF手術入路椎

旁肌剝離范圍過大、術中出血量較多等問題，但仍無法解決手術操作區域太靠外側、無法完成中央椎管減壓等問題。

3.2 改良TLIF的優缺點優點：（1）以一側入路進行手術，保留對側椎板、小關節等組織，對脊柱后柱的力學結構破壞較少，對上下相鄰椎體的穩定性影響較小；（2）保留了后方結構且肌肉剝離范圍較小，有利于腰椎滑脫癥的復位，并能獲得良好的即刻穩定性；（3）降低術中硬脊膜、馬尾神經及上位、下位神經根損傷的風險；（4）可同時完成患側中央椎管、側隱窩及神經根管的徹底減壓。缺點：切除一側小關節使視野暴露、術中操作相對困難，由于一側入路無法顯露對側椎間孔、神經根管，可能會影響椎管后方減壓效果。

3.3 術中復位關于老年患者腰椎滑脫是否需要完全解剖復位，一直存在著爭議。1976年，Nachemson等[14]報道指出，原位融合術治療腰椎滑脫的療效是肯定的。另外，有學者[15-16]認為，對于腰椎滑脫程度＜50%且無進展趨勢的患者，在解除神經壓迫后無需復位，予以原位融合便可獲得良好的療效。然而，近年，許多研究[17-18]認為應予腰椎滑脫患者盡可能復位，因為良好復位不僅能夠增加椎間接觸面積，增加椎間穩定性，提高融合率；而且有助于恢復腰骶椎生理弧度及力線，維持脊柱正常的生物力學傳導，進而降低相鄰椎體退變的概率。筆者認為復位時應做到盡量復位但不強求。術中復位前，滑脫椎體應在充分減壓、避免過度牽拉神經根和硬膜囊基礎上爭取最大限度復位，重建腰椎穩定性。本研究采用改良TILF聯合術中撐開復位技術使8例患者獲得不同程度的復位，其中10例達到完全復位，椎體滑脫程度改善率達83.5%?；颊呷诤瞎澏蔚淖甸g高度及節段性椎間前凸均獲得不同程度的恢復。

表1 改良TLIF手術前后臨床指標

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.050

R681.5

A

1671-0800(2014)11-1414-03

315000寧波，寧波市第九醫院

孫建軍，Email：aaron3945 4190@qq.com