超聲引導下經皮擴張氣管切開術在臨床的應用

王雄雄，呂志剛，蔡云，胡東軍

超聲引導下經皮擴張氣管切開術在臨床的應用

王雄雄，呂志剛，蔡云，胡東軍

目的觀察超聲引導下經皮擴張氣管切開術的臨床效果及安全性。方法采用超聲定位氣管環預定穿刺位置和進針穿刺點、深度，避開氣管穿刺切開部位的血管影、適當退出氣管導管。結果18例患者均成功完成超聲引導下經皮擴張氣管切開術，無一例出現大出血、誤穿刺及假道形成等相關并發癥。結論在經皮氣管擴張切開困難實施患者中應用超聲引導是一種安全、無創、可行的方法。

超聲；引導；經皮氣管擴張切開

經皮氣管擴張切開術是一種新型的、微創的氣管切開手術，具有操作簡便、快捷、手術時間短、創傷小及出血少等優點，現已在重癥醫學科廣泛開展應用。但重癥醫學科患者病情危重，較小的外來打擊即可使原有病情加重，影響預后，甚至造成患者死亡。所以，在對危重患者進行有創操作時如何減少創傷打擊，減少附加損害和并發癥發生顯得尤為重要。筆者對18例ICU患者實施超聲引導下經皮氣管擴張切開，效果滿意，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年1月至2012年12月寧波市鄞州第二醫院18例均經口氣管插管機械通氣1周以上，需繼續呼吸支持或氣道保護的患者，其中男12例，女6例；年齡23～71歲，平均（43.80±16.53）歲；原發病包括：重癥顱腦外傷8例，腦血管病變3例，重癥肺炎4例，慢性阻塞性肺病呼吸衰竭2例，一氧化碳中毒1例。

1.2 方法經皮氣管擴張切開采用常州市智業醫療儀器研究所有限公司生產經皮氣管切開組套，規格型號：QQ-8.0-A；超聲儀為邁瑞公司M5彩色多普勒超聲診斷儀，使用線性探頭，頻率為12 MHz。術前常規予心電圖、呼吸、脈搏氧飽和度、血壓監測，部分患者酌情予芬太尼注射液或聯用丙泊酚注射液予以鎮痛鎮靜治療。術前B超探查，檢查甲狀腺、較大血管的具體位置，確定切開的位置，避開較大血管或腫塊。患者仰臥位，墊肩枕以暴露氣管。應用邁瑞公司床邊B超多普勒儀，以12 MHz線性探頭掃描，找到甲狀軟骨確定環狀軟骨以及氣管軟骨位置，B超定位在第一或第二氣管軟骨處，并且調整探頭使氣管軟骨位于處于探頭中心。如為氣管插管患者則將氣管插管退至環狀軟骨上方，以不出聲門為準，氣管導管尖端隨著軟組織活動在氣管腔內在超聲圖像上可動態演示。消毒鋪巾，麻醉成功后，術者手持帶套管的穿刺針沿中線于氣管第2、3或3、4環間垂直穿刺進入氣管腔，先遇阻力后有突破感即為插入氣管內，并在實時超聲監控圖像上可見穿刺針圖像，以順利抽出氣泡或痰液，將穿刺針斜面略指向足端，固定住套管并拔出穿刺針，將J形導絲經套管導入氣管腔內，導絲位置通過計數氣管環狀軟骨下氣管環以確認，并在實時超聲監控圖像上可見導絲位置，確定其位于氣管腔內。將擴張管沿導絲導引旋入氣管腔內，擴張穿刺口，將氣管導管沿導絲置入氣管。

2 結果

18例手術均成功，且過程順利，無1例發生置管困難；術中生命體征基本平穩；出血量均在5 ml以內；有1例特發性血小板減少合并重癥肺炎的患者亦未發生嚴重出血、損傷甲狀腺等。

3 討論

自從1985年經皮氣管切開的首次報道應用以來，該技術在重癥醫學科達到迅猛發展，其微創、安全、床邊實施及方便等特點得到重癥監護病房（ICU）醫生的青睞[1]。ICU醫生在該技術應用中最擔心的是出血、穿刺定位錯誤及穿刺損傷等并發癥；因此，第一、二或第二、三氣管軟骨環間隙穿刺位置的準確選擇、定位，以及避開血管很重要[2]。目前超聲引導經皮氣管切開由于其無創、安全的特點正逐步引起臨床興趣，實施B超引導能夠準確定位氣管位置，并可準確定位預定穿刺點以及進針深度，這樣可避免誤穿刺氣管外組織、損傷氣管后壁等并發癥的發生，穿刺針進針時組織層面聲像變化可輔助實時跟蹤進針位置，當針尖到達氣管前壁時，則緩慢進針、體會到有脫空感和空氣抽出，這樣可提高穿刺成功率、避免反復穿刺導致的氣管損傷、穿刺氣管后壁等并發癥[3-4]。

最早實時的B超引導下經皮氣管擴張切開術的研究認為其在減少氣氣管套管周圍損傷、穿刺出血、周圍氣腫等方面，較傳統方法有較大的優勢，且操作相對簡單，不增加患者額外的風險[5]。B超引導下經皮氣管擴張切開（造口）術的優勢在于可準確定位穿刺深度，顯著減少出血以及誤入假道，并可減少盲穿帶來的損傷，有較強的實用性以及可行性。Chacko等在臨床研究中發展并應用了這種方法，證明了其安全性和有效性[6]。

經皮氣管擴張切開術是一種簡便、快速、安全的微創氣管切開術，特別適合床邊操作，能為各類危重癥患者的臨床搶救工作帶來很大的便利。B超實時引導經皮擴張氣管切開術是一種微創的、快捷的急救技術，是近年國內外才開展的一項新技術，其并發癥少，適合于ICU的危重患者，尤其是需要緊急進行氣管切開的患者，在ICU人工氣道建立中有很大的應用價值[7]。此項技術是一種安全、有效、無創的實施方法，減少操作所致的附加損害，可明顯降低術中并發癥以及相關醫療費用，能減少患者痛苦，可取得較好的效果，在危重病患者急救中具有推廣應用價值。

[1]Ciaglia P,Firsching R,Syniec C.Elective percutaneous dilatational tracheostomy:a new simple bedside procedure;preliminary report[J].Chest,1985,87(6):715-720.

[2]中華醫學會.臨床技術操作規范-重癥醫學分冊[M].北京:人民軍醫出版社,2008: 165-167.

[3]汪明燈,伏鋼,許軍等.超聲聯合光索引導在經皮氣管切開困難實施患者中的應用[C].第三屆急診醫學青年論壇論文匯編, 2011.

[4]何超,林兆奮,楊興易,等.床旁B超聯合纖支鏡直視下經皮擴張氣管切開術在危重病中的應用[J].2011,39(5):872-874.

[5]Rodríguez SJ,Esteves LE.Real-time ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy[J].Crit Care,2011,15 (5):443-444.

[6]Sustic A,Kovac D,Zgaljardic Z,et al. Ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy:a safe method to avoid cranial misplacement of the tracheostomy tube.[J].Intensive care med,2000,26(9): 1379-1381.

[7]ChackoJ,Nikahat J,Gagan B,et al.Realtimeultrasound-guidedpercutaneousdilatational tracheostomy[J].Intensive Care Med,2012,17(1):57-59.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.069

R445.1

A

1671-0800(2014)11-1446-02

315100寧波，寧波市鄞州第二醫院

王雄雄，Email：13957865530@126.com