公立醫(yī)院績效考核現(xiàn)狀分析與對策

張夢嬌，劉志敏，梁 紅，張 婷

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650118）

我國公立醫(yī)院是國家差額撥款的事業(yè)單位，但每年財政投入僅占公立醫(yī)院總收入的7%～ 8%，其余90%必須靠醫(yī)院自己的業(yè)務(wù)收入。在這種情況下，醫(yī)院必然將經(jīng)濟效益放在十分重要的位置上。為了解決醫(yī)療衛(wèi)生費用增長過快的問題以及群眾反映的看病難、看病貴等重點突出的問題，新醫(yī)改方案已明確提出公立醫(yī)院要實現(xiàn)其公益性職能。因此，實施科學(xué)合理的績效考核、制定滿意的分配制度，成為了每一個醫(yī)院管理者急需解決的關(guān)鍵問題。

1 績效考核的定義及意義

什么是績效？在《牛津現(xiàn)代高級英漢詞典》中績效的解釋是“執(zhí)行、履行、表現(xiàn)、成績”。管理學(xué)大師彼得·德魯克在《有效的管理者》一書中對“績效”的解釋是“直接的成果”[1]。醫(yī)院績效是指醫(yī)院的業(yè)績和效率，是醫(yī)院經(jīng)營和管理狀況的客觀反映。醫(yī)院績效考核是指通過科學(xué)、合理、系統(tǒng)、規(guī)范的程序和方法，對醫(yī)院的服務(wù)效率和經(jīng)營效益做出客觀、準(zhǔn)確的評價[2]。

2 國內(nèi)外公立醫(yī)院績效考核現(xiàn)狀

2.1 國外公立醫(yī)院績效考核現(xiàn)狀

2.1.1 美國

美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會（JCAHO）作為最具影響力的非贏利性績效評價機構(gòu)之一，實施對醫(yī)療機構(gòu)評審工作。美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會在 1997年提出ORYX方案，該方案將績效評價融入到醫(yī)院評審中，使得醫(yī)院評審與病人醫(yī)療相聯(lián)系，為醫(yī)院改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供指導(dǎo)與建議。ORYX方案設(shè)計了核心維度與非核心維度，評價時醫(yī)院可根據(jù)自身情況選擇核心維度與非核心維度的數(shù)量組合，核心維度以5個具體疾病的測量為關(guān)鍵領(lǐng)域，評價指標(biāo)涵蓋了臨床績效、病人感覺滿意度、健康狀況和行政與財務(wù)狀況等[3]。

2.1.2 英國

英國在其國內(nèi)實行的是全民免費的國家衛(wèi)生服務(wù)體系（National Health System，NHS）。雖然國民的衛(wèi)生保健體現(xiàn)出較高的公平性，但是工作效率低下和隨其而來的“排隊”現(xiàn)象，嚴(yán)重地影響了國民的就醫(yī)質(zhì)量。因此英國醫(yī)院的績效評價更側(cè)重于醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率兩個方面[4]。2008年，英國衛(wèi)生部與NHS共同發(fā)布了《發(fā)展國民醫(yī)療服務(wù)體系績效評價制度》，決定在NHS系統(tǒng)醫(yī)院中實行新的績效框架，評價包括了三個維度，分別為服務(wù)績效、財務(wù)績效、董事局能力。服務(wù)績效中主要對臨床操作標(biāo)準(zhǔn)與目標(biāo)、質(zhì)量與安全、病人體驗這三個方面進(jìn)行評價，評價結(jié)果分為不合格、運行不佳、一般、優(yōu)秀這四個種類，每季度在國家衛(wèi)生部的出版物上發(fā)布[5]。

2.1.3 日本

20世紀(jì)80 年代中期，日本的醫(yī)師會和厚生省均成立了醫(yī)院質(zhì)量評審研究會，著手討論醫(yī)療質(zhì)量的評審問題，并且出臺了醫(yī)院自我評審體系。研究會在1993年決定開始著手組建第三方評審機構(gòu)，1995年7月正式成立了日本醫(yī)院質(zhì)量評審組織，開始正式評審工作。為了了解醫(yī)療機構(gòu)其當(dāng)前存在的問題提出改進(jìn)意見并對醫(yī)療機構(gòu)的功能進(jìn)行學(xué)術(shù)的、中立的評估，第三方評審機構(gòu)將采用書面審查和訪問審查相結(jié)合的方式對醫(yī)院進(jìn)行公正的評審，內(nèi)容分為以下幾部分：（1）醫(yī)院的宗旨和組織機構(gòu)；（2）地區(qū)居民保健需要的滿足程度；（3）診療質(zhì)量的保證；（4）護(hù)理服務(wù)的適宜性、有效性；（5）患者滿意度和信任程度；（6）醫(yī)院經(jīng)營管理的合理性[6、7]。

2.2 國內(nèi)公立醫(yī)院績效考核現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)在公立醫(yī)院績效考核的具體方法和指標(biāo)體系方面有著很多研究。趙陽、陳文等的《醫(yī)院績效評價研究---復(fù)旦大學(xué)附屬醫(yī)院案例分析》通過大量的文獻(xiàn)研究與分析整理，運用關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)法結(jié)合特爾斐法與層次分析法對醫(yī)院績效評價進(jìn)行研究，確定了醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系3個層次指標(biāo)，29項基本指標(biāo)，為醫(yī)院內(nèi)部管理和績效檢測提供依據(jù)[8]。

杜書偉在《基于關(guān)鍵成功要素的醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系探索》一文中借鑒平衡計分卡（BSC）的原理方法[2]。從顧客、財務(wù)、內(nèi)部管理和學(xué)習(xí)發(fā)展4個方面將醫(yī)院年度發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)分解為組織級關(guān)鍵成功要素（KSF）。這種方法，轉(zhuǎn)變了醫(yī)院以前以財務(wù)指標(biāo)為主，過分注重經(jīng)濟效益，忽略社會效益的狀況，有利于醫(yī)院績效長期、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展。

郭永瑾等[9]應(yīng)用平衡計分卡的思想，設(shè)計績效評價基礎(chǔ)框架，通過梳理現(xiàn)有績效考核指標(biāo)，形成備選指標(biāo)庫，結(jié)合專家咨詢法、小組訪談法最終確定22個基準(zhǔn)指標(biāo)體系。根據(jù)醫(yī)院類別、級別不同，對指標(biāo)和權(quán)重微調(diào)，構(gòu)建不同類別醫(yī)院的指標(biāo)體系。

由此看出，績效考核的視角已經(jīng)逐步從醫(yī)院轉(zhuǎn)向政府和社會，在關(guān)注醫(yī)院的資源利用、醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟效益的同時，更加注重關(guān)注病人需求和服務(wù)結(jié)果，更加關(guān)注醫(yī)院的社會效益和病人滿意。

3 公立醫(yī)院績效考核存在的問題

3.1 公立醫(yī)院“公益性”體現(xiàn)不足

2009年國務(wù)院頒布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出建立以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核管理制度。由于國家財政對公立醫(yī)院投入力度有限，醫(yī)院為了解決生存發(fā)展問題，不得不重視經(jīng)濟效益，績效考核的指標(biāo)常采用就診人次、床位利用率、手術(shù)臺次等，這些指標(biāo)偏重于功利性，致使“大處方”、“大檢查”等行業(yè)不正之風(fēng)的出現(xiàn)，損害了患者的利益，違背了公立醫(yī)院“公益性”。

3.2 指標(biāo)設(shè)計缺乏科學(xué)性

目前我國績效考核比較籠統(tǒng)劃一，忽視了科室自身的特色，未能根據(jù)科室、崗位的不同設(shè)置不同的績效考核?？冃Э己酥笜?biāo)的選擇反映不出科室、崗位應(yīng)有的特點，導(dǎo)致考核結(jié)果不理想，影響績效考核的效果和員工的積極性。再加之績效考核的指標(biāo)設(shè)置不全面，指標(biāo)選擇不夠科學(xué)，大多以定性指標(biāo)為主，定量指標(biāo)較少，致使績效考核難以量化，主觀性太強，績效考核流于形式。

3.3 對績效考核認(rèn)識不正確

大多數(shù)公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層認(rèn)為績效考核只是針對員工個人的績效問題，缺乏對科室績效的考核、分析和改進(jìn)；醫(yī)院員工認(rèn)為績效考核是在“找毛病”，考核結(jié)果就是單純的用來進(jìn)行獎勵、獎金分配；醫(yī)院對于考核結(jié)果并不解釋，導(dǎo)致員工對績效考核缺乏認(rèn)識，不主動配合，績效考核難以推進(jìn)。

3.4 考核信息缺乏專門的機構(gòu)和系統(tǒng)

醫(yī)院績效考核工作涉及醫(yī)、教、科等方方面面，工作量大，涉及面廣，信息收集相對困難，加之績效考核是個專而雜的系統(tǒng)性工作，需要對數(shù)據(jù)收集、整合，對考核結(jié)果進(jìn)行反饋及運用，工作繁重，需要專門的機構(gòu)來進(jìn)行。但是大多數(shù)醫(yī)院目前并沒有設(shè)置專門的考核機構(gòu)，績效考核僅靠科室自己完成，考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不到位；再加上大部分醫(yī)院沒有相應(yīng)的績效考核信息系統(tǒng)，績效考核信息缺乏“數(shù)據(jù)”的有力支持，難以保證考核結(jié)果的客觀性、公正性[10]，這些都致使考核流于形式。

4 解決公立醫(yī)院績效考核存在問題的對策建議

4.1 政府在政策上提供配套支持

作為公立醫(yī)院的所有者，政府希望為人民群眾提供滿意的醫(yī)療服務(wù)，獲得良好的社會效益；作為醫(yī)院，為了實現(xiàn)自身的可持續(xù)發(fā)展、正常運轉(zhuǎn)，在政府投入嚴(yán)重不足的情況下，將經(jīng)濟效益放在了首位。基于“公益性”的績效考核從患者利益出發(fā)，肯定會影響醫(yī)院的經(jīng)濟收益，為保證醫(yī)院的正常發(fā)展，維護(hù)職工的利益，政府提供合理的補償和政策支持對恢復(fù)公立醫(yī)院“公益性”起著重要作用。

4.2 建立科學(xué)合理的考核指標(biāo)體系

由于醫(yī)院所處地區(qū)不同、環(huán)境不同、經(jīng)濟發(fā)展水平不同，所以績效考核指標(biāo)也不盡相同。考核指標(biāo)要根據(jù)醫(yī)院的具體情況,確定每個崗位的職責(zé)，通過充分的崗位分析，制訂詳盡的崗位說明書, 再根據(jù)不同的崗位設(shè)置不同的考核要素，如手術(shù)科室、非手術(shù)科室、醫(yī)技科室、職能部門及后勤部門等。同時，按照不同的崗位職責(zé)，將定性指標(biāo)和定量指標(biāo)相結(jié)合，科學(xué)設(shè)置指標(biāo)與分值，指標(biāo)要充分調(diào)研，及時反饋修正并且要盡可能量化。

4.3 將績效考核融入醫(yī)院文化

對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行績效考核方面的培訓(xùn)，使其意識到績效考核與醫(yī)院的發(fā)展息息相關(guān)，有利于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。對員工積極宣傳績效考核，解釋績效考核的意義，把績效考核結(jié)果與員工的職稱晉升、薪酬以及進(jìn)修機會配套掛鉤，提高員工的工作熱情。重視績效溝通，將績效考核的結(jié)果定期反饋給科室和個人，將績效考核融入日常工作中，融入到醫(yī)院文化建設(shè)當(dāng)中，使其常態(tài)化。

4.4 建立績效考核信息系統(tǒng)

績效考核是一項長期進(jìn)行的工作，它具有專業(yè)性，為保證績效考核的順利實施，必然要有一個獨立的專門機構(gòu)去做這項工作。建立基于醫(yī)院原有信息系統(tǒng)的績效考核網(wǎng)絡(luò)平臺，可以實現(xiàn)考核信息數(shù)據(jù)的收集、加工、儲存方便快捷及分析準(zhǔn)確、有效、可靠，以提高績效考核的質(zhì)量及效率。通過網(wǎng)絡(luò)平臺既減少了醫(yī)院績效考核的工作量、降低了管理成本、提高了管理效益，又增加了醫(yī)院與員工的溝通交流，提高員工的積極性。

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