構建網絡形成性評價體系提高臨床實習質量

周向陽，王榮林，劉耀波，周畢軍，劉宛麗，張 錚，李艷芳

（南陽醫學高等專科學校，河南 南陽 473061）

醫學人才是衛生事業發展的第一資源。遵循醫學教育規律和醫學人才成長規律，以提高人才培養水平為核心，改革人才培養模式，加強醫教結合，強化臨床實踐教學環節，重視臨床實習，實現早臨床、多臨床、反復臨床，為我國醫學衛生事業發展和人民健康水平提高提供堅實的人才支撐。臨床醫學專業學生思維能力的培養不是單純理論的探討，而是必須扎根于臨床實踐[1]。臨床實習是醫學生基礎理論與臨床實踐結合的必由之路，是從課堂走向社會的過渡階段，是將醫學生培養成為合格臨床醫生的重要環節。然而目前這一環節存在一些問題，嚴重影響了醫學生的質量。為此，構建網絡形成性評價體系，體現以學生為主體的新型教學理念，培養學生的主動參與意識，提高其自學能力、分析問題和解決問題能力，加強醫學生與學校、醫院帶教教師的溝通，有利于提高臨床實習質量。

目前，在國內臨床實習教學中，尚未見到應用網絡形成性評價體系的報道，因此，有必要對影響臨床實習質量的原因和對策，網絡形成性評價的特點、內容及在臨床實習教學中的應用進行深入探討。

1 影響臨床實習質量的原因

1.1 學生方面

在學生方面存在以下問題：（1）就業壓力對實習質量的影響。隨著近年高校（尤其是高職高專）大規模擴招，大學畢業生劇增，就業壓力越來越大，部分學生認為畢業就意味著失業，在臨床實習時面臨極大的就業困惑。他們為了找到一家較好的單位，不得不參加各種人才招聘會、計算機等級考試等，從而占用了大量實習時間。（2）升本、考研復習與臨床實習的矛盾。升本、考研已成為醫學類畢業生緩解就業壓力、增加就業砝碼的有效途徑。備考復習與臨床實習的矛盾導致許多學生不得不忽視甚至放棄實習。（3）學生的學習自覺性及學習能力下降。高校擴招，使高職高專招生分數線明顯下降，學生的學習能力及自覺性不高，加上迷戀網絡、貪玩以及早戀，都嚴重影響學生臨床實習質量。

1.2 教師方面

某些臨床帶教教師忙于醫療工作，帶教時間不足，對學生管理松懈。師生關系的淡化不僅影響學生的臨床實習、專業技能培訓，而且缺失良好醫德醫風培養及醫患關系處理能力的訓練。

1.3 管理方面

隨著醫學類高校招生數量的劇增，學校附屬醫院遠遠不能滿足實習需要，學校到各地聯系實習基地，以承擔實習或見習等后期教學任務，造成實習醫院多、距離遠、學生分散等不利于管理的因素。整個實習過程主要由醫院管理，待實習結束后，學生持一張實習鑒定表就算完成實習任務，致使其認為實習好壞都能畢業，因此不重視實習。實習醫院和學校沒有直接的連帶關系，學校對實習醫院教學設施缺乏相應的投入，醫院也存在疏于管理的問題。在這種學校管不上、醫院疏于管理的機制下學生實習質量不高是必然結果。

2 構建網絡形成性評價體系，提高臨床實習質量

形成性評價是相對于傳統的終結性評價而言的，是基于對學生學習全過程的持續觀察、記錄、反思、修正或改進過程中趨于完善，屬于“前瞻式”評價[2]。它使學生由被動接受評價轉變成為評價的主體和積極參與者。醫學理論知識與實際操作能力的評價尤為重要，不僅需要筆試等終結性評價，更需要漸進的反饋性更強的形成性評價來進行評價。

眾所周知，隨著現代信息技術的迅猛發展，3G網絡、博客、微博、微信、虛擬社區等新媒體的廣泛運用，帶來了信息傳播的巨大變革，這給高校教育工作帶來了新的機遇。新媒體具有良好的交互性、有效的即時性、高度的集成性、廣泛的網絡性等特點，深受人們特別是年輕人的喜歡，也在他們的學習、工作和生活方式上深深地烙上了印記。利用計算機多媒體技術和網絡平臺實行網絡形成性評價方法在國內外的某些醫學教學中已有所報道。該方法利用聯網的計算機和相應的CAI課件對學生的練習給予即時評價，及時輔導和糾正錯誤，并能夠及時向教師進行教學工作的反饋。它便于對學生進行大范圍的輔導，也便于反饋—矯正教學評價過程的具體執行。國外相關研究表明，在一些醫學學科教育中，相對于傳統教學評價方法，網絡形成性評價有較大優勢，促進了形成性評價在教學中真正有效的開展。

構建網絡形成性評價體系，我們充分以校園網、校訊通、QQ、郵件、飛信、博客、微博、微信等新媒體為平臺，服務于學生，形成“人人有QQ、班班有群、溝通無限”的局面，進行全方位、多渠道的聯系，減少了教學管理層次，擴大了實踐教學的信息資源，確保掌握學生實習動態。學校、醫院建立臨床實習教學質量監控系統，在網絡的支持下，建立實習生與學校、醫院的聯系和互動平臺，將原來“學校、醫院管不上學生”變為“網絡管理”。學校、醫院建立網絡互動平臺并制定相關制度，以網絡互動的方式加強學校、醫院對學生的監控管理；同時通過網絡給學生分配一定的實習任務，學生完成任務的情況通過網絡傳輸到學校。學校將學生實習任務完成情況作為實習成績的一部分，納入畢業考核中，并對臨床實習教學具體環節是否達到規定的要求做出反饋。

2.1 網絡形成性評價在臨床實習教學中的應用

2.1.1 對帶教教師進行形成性評價理論培訓 為了將形成性評價應用于臨床實習教學，首先帶教教師需接受形成性評價理論的培訓。按照以下標準進行培訓：帶教教師必須接受相關培訓，熟練掌握各種教學方法；帶教教師熟知本專科常見病、多發病的病因、癥狀、體征、診斷、鑒別診斷、治療和預后等；能根據病人病史、癥狀、體格檢查和輔助檢查做出正確診斷；能根據病人病情制定正確的治療方案。

2.1.2 臨床實習教學評價方式 臨床實習教學中有效的網絡形成性評價方式包括：（1）PBL法：每個教研室或各個科室針對學生應該掌握的知識點設計問題。在學生實習和轉科前，通過網絡平臺及時讓學生知道應該掌握的知識點及可能遇到的問題。帶教教師在帶領學生查房、體檢或者虛擬情景下，通過學生回答問題了解其對知識的掌握程度，指導學生應加強哪些知識的學習，同時根據學生的學習情況，加強該部分內容的教學。這一方式主要用于學生進入本專業實習的早期，也可用于其他時期。（2）虛擬情景法：建立計算機模擬臨床病案庫，結合標準化模型人和標準化病人，通過模擬臨床錯綜復雜的真實病例，訓練學生的診斷、鑒別診斷及制定治療方案的能力，積累臨床經驗，培養診療思維。學生身臨其境感受臨床的氛圍和數字模擬操作的全過程，避免了因基本功練習枯燥而產生的疲勞甚至厭倦。這一方式可以用于實踐教學之前或實習結束時。（3）實踐法：這一方式是指在帶教教師指導下，學生進行病史收集，體格檢查，確定應做哪些檢查和輔助檢查、診斷以及制定治療方案。這一方法應在帶教教師通過問題法了解學生知識掌握程度的基礎上實施。這也是實習教學的主要方式。（4）客觀結構化臨床考試（OSCE）：參照《國家醫師資格考試——實踐技能應試指南》（人民衛生出版社2012年版），結合我校實踐課程特色編寫《臨床醫學實訓教程》，以規范帶教操作步驟及細節，每章節內容按“操作講授、演示、培訓及過關測試”進行，只有通過上一節過關測試才能進入下一節實踐訓練課，比如學生只有掌握了心臟的視、觸檢查，才能進入心臟叩、聽檢查的學習。嚴抓考核過程，采用多站考核，過關測試采用標準化評分程序。OSCE常用于實踐教學之后，臨床實習教學之前或實習結束時。

2.1.3 在反思、修正或改進過程中提高臨床實習質量 在臨床實習教學過程中，除了按照實習教學大綱要求之外，我們還制定了各科疾病的“分段制小課表”，以利于分科、分類學習和掌握重點，也便于教師對學生各階段表現的位次加以記錄，從而形成對某個問題或某一疾病得分的數據庫，使學生明確自己對某一疾病的掌握程度。同時，根據每個學生的特點，調整教學內容及方法，并指導學生認識、彌補自己的不足。當學生的基礎知識掌握不牢固時，教師督促學生進一步學習基礎知識，并延長采用PBL法和虛擬情景法的時間；當學生已經掌握基礎知識，但進行醫療決策（如診斷和治療方案的制定）有欠缺時，教師則應在采用實踐教學法的同時，多進行虛擬情景教學。并且教師必須使學生認識到以下幾點：（1）知曉自己的表現；（2）知曉下一步應該怎么做；（3）如果表現不佳時，不應失望，應努力嘗試提高。

醫院教師的臨床實習教學工作由臨床醫學系教學辦和醫院科教科共同管理，醫院一線臨床醫生擔任臨床實習教學工作，真正形成了“醫生教醫生”的教學模式，實現了醫學教育與醫療工作的“無縫對接”，深受學生歡迎。醫生承擔臨床實習教學工作后能夠重新對專業知識進行梳理，使其系統化、規范化，對臨床工作也具有指導意義，實現了教學相長。

3 體會

我們建立的以師生互動為基礎的網絡形成性評價體系，構建了學生與教師、帶教教師，學校與實習醫院，用人單位與學生之間相互評價和信息反饋系統，對實習教學起到監督、檢查、評價、導向、激勵等積極作用，是加強臨床實習教學工作的新方法，是不斷提高教學質量的關鍵，是落實教育部、衛生部《關于實施卓越醫生教育培養計劃的意見》的客觀要求。通過臨床實習質量的監控和評估活動，為教育管理部門提供大量的反饋信息，為進行科學的調節、控制和決策，提高臨床實習質量提供依據。

[1]羅潤齊，葉曉光.淺談醫學生傳染病學實習中臨床思維能力的培養[J]．醫學教育探索，2009，8（5）：510-511.

[2]馬躍，蔡兵，雷斌．交叉學科研究的形成性評價方法[J]．科技管理研究，2007，27（7）：28-38.