腰椎間盤突出癥后路椎間植骨融合療效觀察與并發癥分析

張立才，平 偉，武智超，王 偉

腰椎間盤突出癥后路椎間植骨融合療效觀察與并發癥分析

張立才，平 偉，武智超，王 偉

目的 觀察經后路椎間植骨融合治療腰椎間盤突出癥的臨床療效和并發癥。方法 將76例腰椎間盤突出癥患者納入研究對象，均采用經后路椎間植骨融合治療，觀察手術相關指標、機體功能、手術并發癥等情況。結果 76例患者手術時間(121.4±17.2)min，術中出血量(132.8±20.4)ml，術后引流量(71.1±12.2)ml，術后臥床時間(5.9±1.3)d，疼痛數字評分指數(numerical rating scale，NRS)(3.2±0.6)；術后3、6、9、12個月 Oswestry功能障礙指數ODI分別是28.8±4.1、25.5±2.9、19.4±3.2、13.8±2.0，均明顯低于手術前；手術過程中出現硬脊膜撕裂6例(7.89%)，神經損傷2例(2.63%)，術中cage位置不佳6例(7.89%)；術后發生cage移位或深陷7例(9.21%)，切口感染2例(2.63%)。結論 經后路椎間植骨融合治療腰椎間盤突出癥的臨床療效肯定，但存在手術并發癥發生的可能性，應引起足夠的重視。

腰椎間盤突出癥；植骨融合；機體功能；并發癥

后路椎間植骨融合術(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)是治療腰椎間盤突出癥的常規術式，隨著腰椎融合器(cage)植入的廣泛應用，其在維持椎間隙高度及提高融合成功率方面得到了廣大臨床醫師的認同，同時手術并發癥也引起了人們的關注[1]。如何減少術中、術后的并發癥是保證療效的關鍵。筆者回顧性分析2010-01至2012-12我院收治的經后路椎間植骨融合術治療的腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，探討手術效果及并發癥產生的原因。

1 對象與方法

1.1 對象 將2010-01至2012-12期間我院骨科收治的腰椎間盤突出癥患者納入研究對象，入選標準：(1)明確的腰椎間盤突出癥診斷；(2)符合手術治療指征；(3)取得患者及家屬知情同意，簽訂知情同意書。其中男52例，女24例，年齡52～68歲，平均(59.3±7.2)歲。所有患者均有不同程度的腰骶部疼痛及下肢放射性疼痛，單純腰骶部疼痛15例，單純下肢放射性疼痛17例，腰骶部疼痛伴下肢放射性疼痛44例。

1.2 椎間融合器的選擇 融合器有鈦合金、碳素纖維、聚醚醚酮3種材料，椎弓根釘有鈦合金與不銹鋼，椎間融合器形狀有長方體、圓柱體。其中鈦合金圓柱形58例，鈦合金中空長方形4例，鈦合金實心長方形4例，碳素纖維材料中空長方形6例，聚醚醚酮中空腎形4例。

1.3 方法 均氣管插管全身麻醉，取俯臥位，常規后暴露，避開棘上韌帶，向兩側拉開，充分暴露關節突關節。30例單cage椎間融合保留關節突關節，維持cage置入時撐開力度；46例椎弓固定患者置入椎弓根螺釘后，常規椎管內減壓，并處理椎間盤組織。Cage置入后行X線透視，給予椎弓螺釘加壓抱緊cage。需植骨患者則在完成椎間融合后將椎旁肌拉開，去除橫突表面皮質后植骨。常規留置引流管，縫合兩側棘上韌帶及椎旁肌，術后48 h拔除引流管。雙節段融合11例，其中L3-4、L4-5節段4例，L4-5、L5-S1節段7例；單一節段65例，其中L4-530例，L5-S135例。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術相關指標及手術前后機體功能情況 手術相關指標包括手術時間、術中出血量、術后引流量、術后臥床時間，以及NRS疼痛評分(numerical rating scale，NRS)[2]。采用Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)[3]評價患者治療前和治療后3、6、9、12個月時的機體功能，得分越高表明功能障礙越嚴重。

1.4.2 手術并發癥 統計發生椎間隙感染、鄰近節段不穩、螺釘位置不佳刺激神經根、硬膜撕裂、椎間不融合、融合器脫出的例數。

2 結 果

2.1 手術相關指標及手術前后機體功能 76例患者平均手術時間(121.4±17.2)min，術中出血量(132.8±20.4)ml，術后引流量(71.1±12.2)ml，術后臥床時間(5.9±1.3)d，NRS評分(3.2±0.6)。ODI評分：術前，術后3、6、9、12個月分別為32.3±7.1、28.8±4.1、25.5±2.9、19.4±3.2、13.8±2.0，術后不同時間與術前比較，差別均有統計學意義(P<0.05)，且隨著時間延長，評分越來越低。

2.2 手術并發癥 手術過程中出現硬脊膜撕裂6例(7.89%)，5例進行修補，1例發生腦脊液漏，經留置硬膜囊內減壓管、切口加壓、服用醋氮酰氨愈合；發生神經損傷2例(2.63%)，術后3個月自行恢復；術中cage位置不佳6例(7.89%)，均通過調整位置處理。

術后發生cage移位或深陷7例(9.21%)，6例(7.89%)為單純cage融合患者；發生雙下肢散在、不完全感覺異常區4例(5.26%)，其中1例表現為硬膜囊內、外粘連，1例表現為足趾屈曲無力；發生切口感染2例(2.63%)，為椎弓根螺釘固定結合cage融合患者，經取出cage與椎弓根釘、支具固定后癥狀消失。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是常見的退行性病變，常因髓核突出壓迫脊髓而出現腰腿疼痛癥狀。經后路髓核摘除和椎間融合治療是臨床上應用最為廣泛的手術方式，能夠有效地解除脊髓壓迫情況[4]。由于脊椎內空間狹小，需要切除椎板、棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，以保證良好的手術視野，可能會對患者造成極大的創傷，破壞脊柱-韌帶復合體結構，不利于術后椎體功能的維持，而且增加并發癥發生的風險[5]。Hashimoto等[6]曾報道并發癥主要表現為硬脊膜破裂、融合器位置不佳、神經根操傷，其中硬脊膜撕裂發生率為3.8%，神經根損傷為2.7%。Brantigan等[7]通過對221例患者的回顧性分析，報道各類并發癥發生率20.8%(46/221)，其中硬脊膜撕裂18.6%(41/221)，神經根損傷1.6%(3/221)，死亡0.9%(2/221)。

本研究結果表明，76例手術過程中發生硬脊膜撕裂6例(7.89%)，神經損傷2例(2.63%)。術中cage位置不佳6例(7.89%)。硬脊膜撕裂多發生于椎管減壓過程，特別是關節突增生患者，同時也與cage形狀、材質有關；神經根損傷多發生于L4-5節段，主要源于術野暴露不清，同時神經根走行距離較短，且較細，要求手術操作者具有熟練的技術及手術中的默契配合；術中cage位置不佳與cage型號、手術操作有關，型號過大、置入空間同時置入2枚cage會造成相互推擠。

進一步分析發現，術后并發癥主要表現為cage移位和深陷。Kuslich等[8]報告術后并發癥發生率為13.8%，再次手術率為8.7%，其中因cage而再次手術的達到3.1%。本研究表明，76例手術患者中，術后共發生7例cage移位或深陷，且深陷表現為向下位椎體深陷，提示為骨性終板遭到破壞，因此應及時進行再手術處理；另外術后感染也是常見并發癥，對于切口淺表感染應采取積極的非手術治療處理，一旦因處理不及時而誘發成椎間隙感染，則需要再次手術取出cage與椎弓根螺釘，以促進切口早日愈合[9]。

從術后手術效果分析，患者圍術期相關指標(手術時間、術中出血量、術后引流量、術后臥床時間、NRS評分)，以及手術前后的機體功能評價表明，經后路椎間植骨融合治療腰椎間盤突出癥效果明顯，通過患者手術前后的機體功能可知，術后ODI評分均低于手術前，提示此種手術方式能改善機體功能，但術中、術后并發癥也應引起足夠的重視。

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[9] 侯秀偉，吳廣良，楊賀軍，等. 腰椎管狹窄癥減壓內固定椎間融合術的近期并發癥(附195例分析)[J]. 中國矯形外科雜志，2012，20(11)：1053-1054.

(2013-09-02收稿 2013-11-03修回)

(責任編輯 武建虎)

Posterior approach intervertebral fusion in treatment lumbar disc herniation: analysis of efficacy and complications

ZHANG Licai，PING Wei，WU Zhichao，and WANG Wei.

Second Department of Orthopedics, the People’s Hospital of Dingzhou, Dingzhou 073000, China

Objective To analyze efficacy and complications after posterior approach intervertebral fusion in treatment of lumbar disc herniation. Methods Lumbar disc herniation patients underwent conventional posterior approach lumbar intervertebral fusion. Operation related index, body function, and complication were observed. Results In 76 patients, operation time was (121.4±17.2) h, intraoperative blood loss (132.8±20.4) ml, postoperative drainage (71.1±12.2)ml, postoperative bed time (5.9±1.3) d, NRS score (3.2±0.6).After 3 months, 6 months, 9 months and 12 months postoperatively,Oswestry disability index ODI 28.8±4.1、25.5±2.9、19.4±3.2、13.8±2.0 were lower than that before the operation.Dural tear occurred in 6 cases (7.89%), nerve damage in 2 cases (2.63%), intraoperative cage poor position 6 cases (7.89%), postoperative cage shift 7 cases (9.21%), and infection of incision 2 cases (2.63%). Conclusions Posterior approach lumbar intervertebral fusion for treatment of lumbar disc herniation has sure clinical curative effect, but there is the possibility of surgical complications;clinical enough attention should be paid.

lumbar disc herniation; intervertebral fusion; body function; complications

張立才，本科學歷，主治醫師，E-mail: 13930286936@163.com

073000，河北省定州市人民醫院骨二科

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